張志國(guó)，黃興，李慶海

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

0 引言

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔內(nèi)閉塞或狹窄，從而導(dǎo)致心肌急性或短暫性缺血、缺氧、壞死而引起的臨床綜合征，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛。中醫(yī)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹心痛病”之范疇，《金匱要略》中首次提出胸痹的基本病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)不足、陰邪搏結(jié)所致，其發(fā)生在于心氣或心陽(yáng)不足，導(dǎo)致寒凝、水飲、痰濁、血瘀阻結(jié)于胸則發(fā)病[1]。筆者結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，認(rèn)為陽(yáng)氣不足、寒凝，痰濁血瘀凝結(jié)于內(nèi)，不能溫化、消散陰邪是目前冠心病形成的最常見的病因病機(jī)之一。故將該理論應(yīng)用于臨床上的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)探討，以期為推動(dòng)該法治療冠心病提供理論指導(dǎo)。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”理論的內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“故積陽(yáng)為天，積陰為地，……陽(yáng)化氣，陰成形?！弊钤缣岢觥瓣?yáng)化氣，陰成形”的理論，概述了人體陰陽(yáng)的根本屬性及功能[2]。明朝學(xué)者張介賓指出人體內(nèi)陽(yáng)性溫而主動(dòng)，所以可以化氣，推動(dòng)人體臟腑的生理功能；陰性寒而凝斂，所以可以凝聚，生成人體的有形物質(zhì)[3]。清代張志聰認(rèn)為陽(yáng)氣主溫煦，可促進(jìn)萬(wàn)物的氣化，推動(dòng)人體的生理功能；陰氣主柔靜，可生成人體的形質(zhì)，促進(jìn)萬(wàn)物的成形[4]。人體與自然界一樣，不停地進(jìn)行著“陽(yáng)化氣”和“陰成形”的活動(dòng)及轉(zhuǎn)化，氣化是人體最基本的生命活動(dòng)。陽(yáng)具備動(dòng)和變的特性，凡是表現(xiàn)在氣化運(yùn)動(dòng)的功能方面而看不見其形質(zhì)者，或者物質(zhì)的彌散狀態(tài)，屬于陽(yáng)化氣的特性；陰具有主靜、凝聚有形的特性，凡相對(duì)靜止，不見其運(yùn)動(dòng)變化，只見其形質(zhì)者，為陰之屬性。凡是可見其形質(zhì)，即物質(zhì)的凝聚狀態(tài)，而在氣化運(yùn)動(dòng)方面不顯者，則屬于陰成形的特性[5]，故自然界萬(wàn)物的生化，人體生理活動(dòng)的新陳代謝，都可概括為“陽(yáng)化氣，陰成形”。

2 “陽(yáng)化氣，陰成形”與冠心病的形成

張仲景對(duì)冠心病病機(jī)的高度概括“陽(yáng)微陰弦”，應(yīng)理解為是胸痹的主要病機(jī)基礎(chǔ)，“陽(yáng)微”是指上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振；“陰弦”說(shuō)明下焦之陰邪內(nèi)盛，水飲內(nèi)停集聚，而心陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行，則血行瘀滯不行，從而導(dǎo)致瘀阻心脈，同時(shí)致陰寒邪氣不能溫化，聚集而成痰濁、水濕等，上乘陽(yáng)位，痹阻心脈而致冠心病的發(fā)生[6]。因此只有“陽(yáng)化氣”與“陰成形”之間保持相對(duì)平衡，人體才能維持正常生理健康，胸痹之癥才能不發(fā)。

冠心病形成主要病理產(chǎn)物：如水濕、瘀血、痰濁等，均為“陰成形”之實(shí)質(zhì)，同時(shí)如果“陽(yáng)化氣”不足，則溫煦、推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致“陰成形”之邪實(shí)不能溫化消散，從而有形物質(zhì)形成，多以異常物質(zhì)形成水腫、痰濁、瘀血等為主臨床表現(xiàn)[7]。李慶海教授結(jié)合多年臨床認(rèn)為，陽(yáng)氣虧虛、痰濁血瘀痹阻心脈為冠心病的致病之因，本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰相關(guān)，在心氣陽(yáng)不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有水飲、痰濁、血瘀等病機(jī)產(chǎn)物阻于心脈，使胸陽(yáng)痹阻、氣機(jī)不暢、心脈攣急或阻塞而發(fā)病?！靶乇浴钡闹饕⌒詾楸咎摌?biāo)實(shí)，治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，即通陽(yáng)散結(jié)。通陽(yáng)即溫通補(bǔ)益陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣振奮，溫煦、推動(dòng)的功能正常；散結(jié)即指通過(guò)祛瘀化濁、活血化瘀等方法，清除體內(nèi)痰濁、瘀血等方法[8]。

3 益氣溫陽(yáng)泄?jié)岱ㄊ侵委煿谛牟〉幕敬蠓?/h2>

綜合對(duì)于冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，目前益氣溫陽(yáng)泄?jié)岱勺鳛榛局委煷蠓ㄖ唬赏ㄟ^(guò)溫陽(yáng)來(lái)補(bǔ)充陽(yáng)氣，恢復(fù)“陽(yáng)化氣”的功能，心陽(yáng)氣旺，可下溫脾、腎及膀胱之陽(yáng)，促進(jìn)體內(nèi)氣血津液的正常輸布與代謝，祛除陰寒之邪，從而使胸痹之濁瘀邪實(shí)逐漸彌散為無(wú)形之物，消而祛之。李教授認(rèn)為，胸痹之標(biāo)實(shí)者以邪氣實(shí)為主，主要病機(jī)為氣滯、血瘀、痰濁和寒凝陰邪為主，在臨證時(shí)常以溫陽(yáng)益氣為主，佐以活血，“血得寒則凝，得溫則行”，總之，治療以辛溫通陽(yáng)，開痹散寒為治則，標(biāo)本兼治。

4 方藥配伍證治

針對(duì)冠心病的目前主要病因病機(jī)，采用益氣溫陽(yáng)泄?jié)岱ㄖ阶鳛榛痉?，在此基礎(chǔ)上辨證論治、隨癥加減治療冠心病。益氣溫陽(yáng)泄?jié)犰铕龇绞敲现嗅t(yī)李慶海教授多年臨證之經(jīng)驗(yàn)方：藥物組成：黃芪、桂枝、干姜、瓜蔞、薤白、清半夏、水蛭、地龍、桃仁、草決明、澤瀉、葛根、丹參、川芎、白芍、虎杖、砂仁、三七粉。方中重用黃芪益氣補(bǔ)血；桂枝、干姜溫陽(yáng)化濁，瓜蔞、薤白辛溫通陽(yáng)，開痹散寒，水蛭、地龍、桃仁、丹參、川芎、三七活血化瘀，虎杖清熱解毒，白芍酸甘斂陰，砂仁醒脾和胃。本方藥力效宏，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，陽(yáng)氣恢復(fù)，則寒邪可祛，濁痰可化，瘀血可行，氣滯可順，病癥可除。

5 典型病例

李某，男，67歲，鄭州人，患者以“發(fā)作性胸悶、胸痛2年，再發(fā)3天”為主訴。2018年6月5日初診。癥見：胸悶、胸痛，夜晚痛甚，畏寒，乏力，納眠可，大便溏，舌淡暗，苔白厚，脈沉弦滑。診斷：陽(yáng)虛寒凝血瘀，心脈痹阻。治法：溫陽(yáng)散寒，祛瘀通絡(luò)。處方：益氣溫陽(yáng)泄?jié)岱郊訙p。黃芪30g，桂枝9g，干姜6g，瓜蔞 30g，薤白 30g，清半夏 12g，水蛭 10g，地龍 30g，桃仁10g，草決明 20g，澤瀉 30g，葛根 30g，丹參 30g，川芎 15g，白芍15g，虎杖30g，砂仁10g，三七粉5g。水煎服，每日一劑。

6月20日二診。訴畏寒、乏力減輕，偶背疼痛，大便溏，舌脈同前。守上方增至為黃芪60g，干姜10g繼服。

7月1日三診。訴偶胸悶，持續(xù)數(shù)秒自行緩解，背疼、乏力、大便溏好轉(zhuǎn)，余無(wú)特殊癥狀，守上方改桂枝15g，干姜12g，桑寄生30g繼服。2019年5月28日再次來(lái)診，訴臨床癥狀基本消失，日常生活常人，患者堅(jiān)持口服中藥。2019年6月19日來(lái)診，訴胸悶、胸痛未再發(fā)作，患者據(jù)上方制成水丸，湯劑與水丸交替服用。就診前后查冠脈CT比較：2019年11月復(fù)查心臟CTA與2018年4月對(duì)比：LAD近端開口處80%以上狹窄；近中段50%狹窄，已逆轉(zhuǎn)為近端輕度狹窄；LCX開口處90%以上狹窄，已逆轉(zhuǎn)為輕度狹窄；療效顯著。方藥中加大溫陽(yáng)藥力量，充足的陽(yáng)氣才能驅(qū)散陰寒痰瘀之邪，從而使斑塊漸漸形狀變小，部分斑塊消失。

按：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人類生活方式、體質(zhì)特征等都發(fā)生變化，冠心病的病機(jī)較古代更為錯(cuò)綜復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療認(rèn)應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，辨證而治。其“陽(yáng)微陰弦”仍為古今醫(yī)家共同認(rèn)同的基本病機(jī)，李教授認(rèn)為：陰陽(yáng)和調(diào)為人體的健康生理狀態(tài)，治療疾病本身就是運(yùn)用藥物的偏性以調(diào)和人體失衡的陰陽(yáng)。本例患者冠心病，以心腎陽(yáng)虛為本，以寒凝、痰瘀、瘀血膠結(jié)為標(biāo)，處方以益氣溫陽(yáng)泄?jié)岱郊訙p，以溫陽(yáng)補(bǔ)氣為本，散寒泄?jié)犰铕鰹闃?biāo)論治，黃芪的使用逐步加量，以增強(qiáng)益氣溫陽(yáng)，通絡(luò)止痛之功，桂枝、干姜通陽(yáng)散結(jié)，豁痰除滿，瓜蔞、薤白溫通胸陽(yáng)的同時(shí)，加半夏增強(qiáng)攻逐痰飲陰邪之力，同時(shí)聯(lián)合活血化瘀、祛濕泄?jié)嶂帲T藥合用溫通補(bǔ)益心腎脾之陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣溫煦、化濁、推動(dòng)的功能正常，從而達(dá)到祛瘀化濁、活血化瘀，清除體內(nèi)痰濁、瘀血等散結(jié)之功效，后期再加入補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，以增強(qiáng)先天之本，標(biāo)本兼治，諸法合用，療效顯著，極大提高患者生活質(zhì)量，為冠心病的臨床診療方法提供新的思路，值得借鑒。