余寧

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎是作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理，本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝?，臨床分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期，其中臨床治療期又分為輕型、普通型、重型、危重型和恢復(fù)期，其中重型分為疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證兩種證型[1]。其中鄒璐等統(tǒng)計(jì)24 個(gè)省、市、自治區(qū)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中相關(guān)中醫(yī)藥內(nèi)容進(jìn)行了分析，各地區(qū)診療方案中對(duì)重癥的推薦方劑中宣白承氣湯出現(xiàn)的頻次是6 次，位列第二[2],王傳池等統(tǒng)計(jì)2020 年2 月19 日前全國(guó)發(fā)布的33 個(gè)COVID-19 中醫(yī)藥診治方案，共推薦55 張不同方劑，合計(jì)推薦142 次，其中進(jìn)展期宣白承氣湯出現(xiàn)頻次為6 次，位列第三；危重期出現(xiàn)頻次為8 次，位列第二[3]。

宣白承氣湯是“臟腑合治”的代表方，其主要方證特征為潮熱便秘、痰涎壅滯、喘促不寧，苔黃燥或黃滑，脈右寸實(shí)大，與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試運(yùn)行第七版）》中疫毒閉肺證相應(yīng)，可用于治療新型冠狀病毒肺炎重型疫毒閉肺證。

1 COVID-19 重型疫毒閉肺證的病機(jī)演變

新型冠狀病毒屬中醫(yī)“疫病”范疇，吳又可《瘟疫論》[4]中寫有：“夫瘟疫之為病,非風(fēng)非寒非暑非濕,乃天地間別有一種異氣所感。”新型冠狀病毒肺炎屬于“濕毒疫”范疇，病位以肺為核心，旁涉中焦，其病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉、虛”。早期濕邪黏滯，上犯肺脾，日久則肺氣郁閉?；颊唧w質(zhì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸。若濕邪寒化，則濕邪困脾或邪伏膜原，若濕邪熱化,則熱入氣分，陽明熱盛或陽明腑實(shí)；若濕邪燥化，則傷陰耗氣，熱盛動(dòng)血，瘀血凝滯，瘀閉心包；若濕毒瘀閉神明,則出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之危癥。后期余邪留戀,正氣虧虛,致肺脾氣虛,脾胃失運(yùn)。其中重型疫毒閉肺證的病機(jī)為外邪內(nèi)侵，損傷正氣，正氣虧虛，而致疫癘之氣進(jìn)一步傳變，出現(xiàn)胸悶痞滿、口干苦粘、惡心不食、大便不暢、小便短赤，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等癥，多為疫癘之氣順傳入中焦，濕毒困脾，脾失健運(yùn)，中焦升降失常所致，此為病情由淺入深，由輕到重的病理進(jìn)程，多為疫毒閉阻肺與大腸所致。

2 宣白承氣湯治療COVID 疫毒閉肺證方證關(guān)系

宣白承氣湯出自《溫病條辨》，是“臟腑合治”的代表方，原文云“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。宣白承氣湯由生石膏、生大黃、杏仁、瓜蔞皮組成，以石膏清肺熱，大黃清熱瀉火；二者配伍則清肺熱，通臟腑之積滯；杏仁宣肺止咳、平喘，配伍石膏清肺熱、降肺氣而平喘；配伍大黃則解毒瀉熱，瓜蔞皮可理氣寬中、清肺化痰；配伍杏仁可清肺熱、祛痰濁；四味合用則共奏清肺熱、降肺氣、暢腑氣、祛痰濁之功效。其主要方證特征為潮熱便秘、痰涎壅滯、喘促不寧，苔黃燥或黃滑，脈右寸實(shí)大。葉天士云“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法……此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”，新型冠狀病毒肺炎疫毒閉肺證，疫毒犯肺，日久而致肺氣郁閉，入里與宿食互結(jié)而致胃腸積滯，應(yīng)當(dāng)祛其壅塞、展布?xì)鈾C(jī)，因此可用宣白承氣湯宣肺解毒、通腑瀉熱，內(nèi)閉郁熱可以由里外達(dá)，自內(nèi)而解。宣白承氣湯被廣泛用于各種因痰熱壅肺、肺氣不降、腑氣不通所致的“肺與大腸同病之肺熱腑實(shí)證”患者。

3 宣白承氣湯治療COVID 疫毒閉肺證的相關(guān)藥理學(xué)研究

現(xiàn)代多個(gè)臨床研究實(shí)驗(yàn)表明宣白承氣湯能夠改善痰熱壅肺證型的肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床癥狀，降低血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)。例如陳圓圓等將100 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰熱壅肺證患者隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療；治療組聯(lián)合宣白承氣湯治療。結(jié)果治療組療效總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療后咳嗽、咯痰、喘息、口干口渴、大便干結(jié)評(píng)分及主癥積分、次癥積分、總分均顯著低于對(duì)照組。治療后兩組CRP、PCT、中性粒細(xì)胞百分比均顯著降低，且治療組低于對(duì)照組。宣白承氣湯可明顯改善癥狀,降低CRP、PCT 及中性粒細(xì)胞水平,有效抑制機(jī)體急性炎性反應(yīng),進(jìn)而有助于患者康復(fù)[5]。張敏等把60 例痰熱壅肺型老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，其中對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯治療。結(jié)果治療組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組,中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，咳嗽咳痰、發(fā)熱及濕啰音消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，兩組的血清高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平均降低，且治療組低于對(duì)照組。可見宣白承氣湯治療痰熱壅肺型老年重癥肺炎可明顯緩解患者的臨床癥狀,改善炎癥反應(yīng),從而有效提升臨床療效[6]。

同時(shí)也有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證明了宣白承氣湯對(duì)于急性肺損傷的作用。葛瑜等為探討宣白承氣湯對(duì)脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的急性肺損傷大鼠的影響以及可能機(jī)制，發(fā)現(xiàn)使用宣白承氣湯治療后大鼠炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及出血情況有所改善；并且肺泡灌洗液蛋白、肺體指數(shù)、大鼠肺組織FOXO1 蛋白水平、血清TNF-α、一氧化氮（NO）水平均顯著降低，大鼠肺組織sirt1蛋白水平升高，其中高劑量（8g 生藥/kg）宣白承氣湯組肺泡灌洗液蛋白、肺體指數(shù)、血清TNF-α、NO 水平、大鼠肺組織FOXO1、sirt1 蛋白水平與地塞米松組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見宣白承氣湯能夠減輕LPS 誘導(dǎo)的大鼠急性肺損傷，其作用機(jī)制可能通過激活sirt1 表達(dá)抑制FOXO1 轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)，使用足量時(shí)其作用與地塞米松相當(dāng)[7]。張海英等將32 只雄性大鼠隨機(jī)分為:正常對(duì)照組、模型對(duì)照組、地塞米松組、宣白承氣湯組，尾靜脈注射LPS 6 mg/kg 制備大鼠急性肺損傷與模型組相比,地塞米松組和宣白承氣湯組髓樣分化蛋白-2（MD-2）mRNA、髓樣分化因子88（MyD88）蛋白及其mRNA 表達(dá)明顯降低；地塞米松組和宣白承氣湯組相比無顯著差異。宣白承氣湯組和地塞米松組大鼠肺組織病理改變明顯輕于模型對(duì)照組,肺細(xì)支氣管偶見炎癥改變,水腫較輕,炎性細(xì)胞滲出較少?？梢娦壮袣鉁軌驕p輕內(nèi)毒素致急性肺損傷,對(duì)肺損傷有保護(hù)作用,其機(jī)制可能與其能降低內(nèi)毒素致ALI 大鼠MD-2mRNA、MyD88 蛋白及其mRNA 的表達(dá)有關(guān)[8]。

借助于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、分子對(duì)接技術(shù)，篩選出宣白承氣湯的主要有效活性成分α-菠菜甾醇、大黃酸、α 生育酚、大黃素甲醚等對(duì)于新型冠狀病毒肺炎中的芳香酶、過氧化物酶體增殖物激活受體-γ、一氧化氮合酶、表皮生長(zhǎng)因子受體、前列腺素-過氧化物過氧化物合酶等靶點(diǎn)起著重要作用，可通過調(diào)控不同信號(hào)通路調(diào)節(jié)相關(guān)炎癥因子，并且在細(xì)胞和動(dòng)物體內(nèi)有明確的抗膿毒血癥效應(yīng)[9]。

新型冠狀病毒肺炎疫毒閉肺證意味著疫毒傳變?nèi)肜?，病情加重，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，對(duì)應(yīng)是膿毒癥休克、呼吸窘迫綜合征、甚至器官功能衰竭的階段，而在此階段炎癥反應(yīng)引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴是其共同病理基礎(chǔ)。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎，宣白承氣湯中多個(gè)成分能夠通過不同的作用靶點(diǎn)減少炎癥因子分泌，緩解炎癥反應(yīng)并且減輕肺損傷，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度闡釋了宣白承氣湯對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的適用性。