潮 敏 張 殷 蔣加斌 李道龍 唐 鵬 方 向 張 曄 張開(kāi)平 龍騰云

尿道下裂是常見(jiàn)的外生殖器畸形之一，發(fā)病率為1／300 ～1／200，并且有不斷升高趨勢(shì)［1］。手術(shù)是治療尿道下裂的唯一方式，雖然尿道下裂的手術(shù)方法繁多，但到目前為止尚無(wú)一種手術(shù)方式可以堪稱(chēng)完美或標(biāo)準(zhǔn)［2］。Snodgrass 在1994年首先報(bào)道了尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised plate，TIP），此后該手術(shù)方式得到了廣泛的應(yīng)用和不斷的改良［3］。盡管各種技術(shù)改進(jìn)在治療中遠(yuǎn)端型尿道下裂方面取得了較高的成功率（據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)85%），但尿道瘺和尿道裂開(kāi)仍是修復(fù)中遠(yuǎn)端型尿道下裂時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是尿道瘺中的冠狀溝瘺更難修復(fù)。因?yàn)槠浣馄什课粸殛幥o頭和陰莖體筋膜兩種組織融合交匯處，且缺乏合適的組織覆蓋［4，5］。本研究旨在介紹一種在TIP 手術(shù)時(shí)應(yīng)用Buck 筋膜整體覆蓋技術(shù)覆蓋成形尿道并重建陰莖體及陰莖頭的解剖結(jié)構(gòu)的改良方法，并通過(guò)回顧性分析評(píng)價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

1.研究對(duì)象：回顧性分析2018年1月至2020年8月在安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科采用TIP 手術(shù)治療的128例男性尿道下裂患者。入組標(biāo)準(zhǔn)： ①初次手術(shù)者； ②無(wú)陰莖下彎或僅伴有輕度至中度的陰莖下彎，術(shù)中通過(guò)陰莖脫套、陰莖海綿體背側(cè)白膜折疊的方法可以矯正的陰莖下彎； ③采用TIP 手術(shù)成形尿道。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（編號(hào)：eyll2017018）。

2.分組方法：根據(jù)患者所采用的兩種不同解剖方法和覆蓋方式分為A、B 兩組。兩組病例均為T(mén)IP手術(shù)的連續(xù)性病例。A 組應(yīng)用Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體解剖并完整覆蓋成形尿道的改良TIP 手術(shù)；B 組應(yīng)用陰莖皮膚下肉筋膜組織交叉覆蓋的傳統(tǒng)TIP 手術(shù)。

本研究共納入128例尿道下裂患者，平均年齡（35.23 ±31.41）個(gè)月，冠狀溝及陰莖體遠(yuǎn)端型98例，陰莖體近端至陰莖陰囊型30例，平均手術(shù)時(shí)間（101.61 ±28.64）min，平均陰莖體長(zhǎng)度（3.50 ±0.88）cm，平均陰莖頭高度（1.17 ±0.25）cm，平均陰莖頭寬度（1.39 ± 0.25）cm，平均尿道板寬度（1.16 ±0.25）cm，平均陰莖下彎度數(shù)（19.18 ±9.17）°，平均成形尿道長(zhǎng)度（1.91 ±0.63）cm，背側(cè)海綿體白膜折疊矯正下彎52例。A、B 兩組在年齡、尿道開(kāi)口位置、陰莖體長(zhǎng)度、陰莖頭寬度、尿道板寬度、陰莖下彎度數(shù)、背側(cè)海綿體白膜緊縮例數(shù)、尿道缺損長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組具有可比性（表1）。

二、研究方法

1.Buck 筋膜整體覆蓋TIP 手術(shù)（A 組）：手術(shù)關(guān)鍵步驟如圖1 所示，脫套后先檢查陰莖下彎情況（圖1A、圖1B），將陰莖頭兩翼連同Buck 筋膜在陰莖海綿體表面向兩側(cè)做整體解剖至2點(diǎn)、10點(diǎn)位置，檢查兩側(cè)Buck 筋膜可無(wú)張力對(duì)合覆蓋尿道板（圖1C），做人工勃起試驗(yàn)再次檢查陰莖下彎情況（圖1D）。對(duì)于脫套后仍有輕度下彎者，可在陰莖背側(cè)用5－0 polypropylene 線(xiàn)做白膜折疊矯正陰莖下彎。陰莖下彎＞15°，在陰莖海綿體背側(cè)白膜表面2點(diǎn)、10點(diǎn)位置做海綿體白膜折疊，并再次行人工勃起試驗(yàn)檢查下彎矯正情況（圖1E ～圖1G）。按TIP 手術(shù)方法縱切尿道板（圖1H），并用7－0 可吸收線(xiàn)縫合成形尿道（圖1I）。將游離好的Buck 筋膜連同陰莖頭組織在腹側(cè)中線(xiàn)處間斷縫合重建陰莖頭并覆蓋尿道（圖1J、圖1K）?？p合皮膚恢復(fù)陰莖外觀(guān)（圖1L、圖1M）。術(shù)后采用敷料包埋式包扎陰莖（圖1N）。

2.傳統(tǒng)肉筋膜交叉覆蓋TIP 手術(shù)（B 組）：應(yīng)用陰莖皮下肉筋膜交叉覆蓋的傳統(tǒng)TIP 手術(shù)方式，步驟參照文獻(xiàn)［6］。

圖1 TIP 手術(shù)關(guān)鍵步驟示意圖 注 A：手術(shù)切口預(yù)劃線(xiàn)； B：陰莖脫套并初步檢查陰莖下彎情況； C：將Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織在陰莖海綿體表面向兩側(cè)做整體解剖至2點(diǎn)、10點(diǎn)位置； D：人工勃起試驗(yàn)再次檢查陰莖下彎情況； E、F：在陰莖海綿體背側(cè)白膜表面2點(diǎn)、10點(diǎn)位置采用5－0 polypropylene 線(xiàn)做白膜折疊矯正陰莖下彎； G：再次人工勃起試驗(yàn)檢查陰莖下彎矯正情況； H：按TIP 手術(shù)方法正中切開(kāi)尿道板； I：留置導(dǎo)尿管，7－0 吸收線(xiàn)做尿道成形術(shù)； J：陰莖頭成形術(shù)； K：將游離好的Buck 筋膜在腹側(cè)中線(xiàn)處間斷縫合覆蓋尿道； L：術(shù)后陰莖側(cè)面觀(guān)； M：術(shù)后陰莖正面觀(guān)； N：包埋法包扎Fig.1 Detailed steps of modified TIP procedure

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data

3.圍手術(shù)期處理：所有患者術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染至術(shù)后3 ～5 d。術(shù)后4 ～5 d 去除陰莖敷料，10 ～14 d 拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)情況延長(zhǎng)拔管時(shí)間，最長(zhǎng)至28 d。

三、資料收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄患者年齡、尿道口位置、陰莖體長(zhǎng)度、陰莖頭高度、陰莖頭寬度、尿道板寬度、陰莖下彎度數(shù)、是否背側(cè)白膜折疊矯正下彎、尿道缺損長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間等臨床資料，收集術(shù)后尿道瘺、尿道裂開(kāi)、尿道狹窄、陰莖殘留下彎等并發(fā)癥情況。所有資料采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；對(duì)于并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療效果及隨訪(fǎng)結(jié)果

1.入組病例通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、Email 及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪(fǎng)3 ～32個(gè)月，其中術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月以上者97例（75.8%），隨訪(fǎng)9 ～12個(gè)月者28例（21.9%），3例術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間最短，為3個(gè)月（2.3%）。平均隨訪(fǎng)16.35個(gè)月，A、B 兩組所有病例均獲得隨訪(fǎng)。兩組患者共出現(xiàn)尿道瘺14例（10.9%），其中冠狀溝瘺10例（7.8%）；尿道狹窄3例（2.3%）；尿道裂開(kāi)5例（3.9%）。兩組共22例（17.2%）發(fā)生并發(fā)癥。隨訪(fǎng)過(guò)程中兩組均未發(fā)現(xiàn)尿道憩室、陰莖殘留下彎以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥病例。術(shù)后短期無(wú)需特別處理的并發(fā)癥如陰莖水腫、出血等未予記錄，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的病例106例（82.8%）。

A、B 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況見(jiàn)表2。A 組（5／77，6.5%）尿瘺發(fā)生率低于B 組（9／51，17.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.92，P ＝0.04）；A 組冠狀溝瘺發(fā)生率（3／77，3.9%）低于B 組（7／51，13.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.11，P ＝0.04）；兩組尿道狹窄（χ2＝0.05，P ＝0.82）、尿道裂開(kāi)（χ2＝0.88，P ＝0.35）的發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups ［n（%）］

討論

TIP 手術(shù)自1994年由Snodgrass 報(bào)道后，逐漸成為最常見(jiàn)的中、遠(yuǎn)端尿道下裂保留尿道板的修復(fù)手術(shù)［7］。但尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生始終是臨床醫(yī)生需要面臨的難題。回顧尿道下裂并發(fā)癥發(fā)生率的文獻(xiàn)，英國(guó)Wilkinson 等［8］報(bào)告在病人數(shù)量較多的中心和病人數(shù)量較少的中心尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.5%和25%。澳大利亞Schneuer 等［9］報(bào)告尿道下裂術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為13%。美國(guó)Snodgrass 等［10］對(duì)792例一期尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)89例（12%）患者發(fā)生并發(fā)癥。而比利時(shí)Spinoit 等［11］對(duì)一家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行一期尿道下裂手術(shù)后的患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率約為24.1%。

正是由于尿道下裂相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)生率，其手術(shù)方式的改良才不斷發(fā)展，迄今為止，大約有300 ～400 種尿道下裂的手術(shù)方式。Zhang 等［12］報(bào)道的137例尿道下裂采用改良和非改良TIP 手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.8%和18.8%。許多學(xué)者認(rèn)為T(mén)IP 手術(shù)后出現(xiàn)尿瘺的主要原因是缺乏合適的組織覆蓋，因此各種改良的組織覆蓋技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，如陰囊肉膜、Buck 筋膜、分叉的尿道海綿體以及睪丸鞘膜等［13－15］。目前經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為經(jīng)過(guò)改良的TIP手術(shù)方法可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［12，16－18］。本研究在對(duì)尿道下裂的陰莖解剖與正常陰莖解剖比較時(shí)發(fā)現(xiàn)正常尿道海綿體外側(cè)的Buck 筋膜缺失了，因此產(chǎn)生了是否可能采用Buck 筋膜恢復(fù)陰莖解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)理念。

Buck 筋膜是陰莖皮膚深筋膜組織，起源于陰莖背側(cè)，向遠(yuǎn)端連接于陰莖頭基底部，向兩側(cè)分裂并從腹側(cè)包繞覆蓋于陰莖海綿體、尿道海綿體外的一層致密的纖維結(jié)締組織。而尿道下裂患者陰莖腹側(cè)尿道板表面Buck 筋膜缺失，傳統(tǒng)的TIP 手術(shù)在解剖時(shí)通常沒(méi)有注意保留腹側(cè)的Buck 筋膜，在成形尿道以后，會(huì)造成腹側(cè)陰莖的深筋膜缺失。本研究的手術(shù)改進(jìn)在于將Buck 筋膜保留，并與陰莖頭及部分分叉的尿道海綿體整體解剖，保持其完整性，并覆蓋成形尿道，恢復(fù)陰莖解剖結(jié)構(gòu)。本研究中手術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，Buck 筋膜整體覆蓋TIP 手術(shù)（A 組）的總體并發(fā)癥、尿道瘺和冠狀溝瘺的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)肉筋膜交叉覆蓋TIP 手術(shù)（B 組）。這說(shuō)明本方法改良的TIP 手術(shù)可以顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究病例應(yīng)用Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體解剖覆蓋技術(shù)，該技術(shù)的形成是通過(guò)對(duì)比尿道下裂患者與正常兒童陰莖海綿體解剖結(jié)構(gòu)的異同，發(fā)現(xiàn)尿道下裂患者陰莖海綿體腹側(cè)Buck 筋膜在尿道板上方中斷缺失（圖2A、圖2B），而傳統(tǒng)TIP 手術(shù)及大部分改良手術(shù)是將尿道兩側(cè)的Buck 筋膜切斷向中央包繞成形尿道（圖2C、圖2D），因此術(shù)后陰莖腹側(cè)局部的Buck 筋膜是中斷的，而依靠陰莖皮膚淺筋膜覆蓋尿道。本研究中的改良方法是將尿道板兩側(cè)的Buck 筋膜切開(kāi)后連同陰莖頭兩翼組織向兩側(cè)先游離，再整體覆蓋在成形尿道表面，從而恢復(fù)尿道外可以有Buck 筋膜覆蓋的陰莖正常解剖結(jié)構(gòu)（圖2E、圖2F）。

陳方等提出尿道下裂術(shù)后評(píng)價(jià)體系的問(wèn)題，認(rèn)為目前判斷尿道下裂尿道修復(fù)重建手術(shù)的效果主要基于手術(shù)后并發(fā)癥的類(lèi)型以及并發(fā)癥發(fā)生率高低，而不是手術(shù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否，所以術(shù)后陰莖外觀(guān)的評(píng)價(jià)還是非常困難的［19，20］。而本研究使用的改良方法有如下優(yōu)點(diǎn)： ①恢復(fù)陰莖體、尿道正常的解剖覆蓋結(jié)構(gòu)； ②Buck 筋膜質(zhì)地堅(jiān)韌，覆蓋確切，中線(xiàn)處縫合后可以顯著地減少成形尿道張力的作用；③與陰莖頭兩翼整體解剖游離，可以保持冠狀溝處組織的連續(xù)性，減少冠狀溝瘺和陰莖頭裂開(kāi)的發(fā)生； ④Buck 筋膜組織覆蓋后，背側(cè)包皮的肉筋膜仍然可以對(duì)中線(xiàn)處進(jìn)行二次覆蓋。經(jīng)過(guò)此種改良方法的TIP 手術(shù)后陰莖外觀(guān)飽滿(mǎn)，腹側(cè)組織厚實(shí)，術(shù)后可以使陰莖體外觀(guān)美觀(guān)，更接近正常陰莖體外觀(guān)。

圖2 Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)改良TIP 手術(shù)示意圖 注 A：正常陰莖體橫斷面解剖，藍(lán)色為陰莖深筋膜即Buck 筋膜； B：尿道下裂患者陰莖橫斷面示意圖，顯示陰莖下方尿道板周?chē)鶥uck 筋膜缺失； C：傳統(tǒng)TIP 手術(shù)將兩側(cè)Buck切斷向中央包繞尿道； D：傳統(tǒng)TIP 手術(shù)用陰莖淺筋膜覆蓋尿道，造成Buck 筋膜中斷； E：本改良方法將尿道板兩側(cè)Buck 筋膜向兩側(cè)游離至陰莖海綿體2點(diǎn)、10點(diǎn)處； F：將兩側(cè)Buck 筋膜向中央靠攏，覆蓋成形尿道，恢復(fù)陰莖解剖關(guān)系Fig.2 Modified TIP procedure of integral covering technique of Buck's fascia plus glans wings

本研究采用的Buck 筋膜覆蓋方法初用時(shí)有一定的難度，對(duì)手術(shù)者的手術(shù)技能有一定要求。初學(xué)者可能會(huì)出現(xiàn)解剖Buck 筋膜時(shí)的層次掌握不好，切開(kāi)過(guò)深損傷Buck 筋膜下方的白膜造成海綿體外露出血，過(guò)淺會(huì)造成Buck 筋膜過(guò)薄或破損，最終無(wú)法有效地覆蓋。同時(shí)，切開(kāi)部位需要緊貼尿道板兩側(cè)，否則可能造成兩側(cè)的Buck 筋膜距離過(guò)大，使縫合有張力。如果出現(xiàn)Buck 筋膜瓣質(zhì)量不佳，兩側(cè)張力大，不足以覆蓋新尿道時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為尿道成形和覆蓋的縫與緣都在腹側(cè)中線(xiàn)，有增加尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，此改良方法并不影響應(yīng)用經(jīng)典的TIP 手術(shù)包皮肉筋膜交叉覆蓋的方法對(duì)成形尿道進(jìn)行覆蓋和加強(qiáng)。

關(guān)于陰莖下彎的矯正問(wèn)題，目前主要的矯正方法有背側(cè)的白膜折疊術(shù)，或者白膜折疊術(shù)加上腹側(cè)的尿道板切除術(shù)，以及在嚴(yán)重陰莖下彎病例中使用陰莖腹側(cè)白膜切開(kāi)加補(bǔ)片的方法［21］。Snodgrass［22］在對(duì)73例近端型尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為殘留陰莖下彎，發(fā)生率達(dá)83%，與腹側(cè)延長(zhǎng)術(shù)后相比，復(fù)發(fā)性陰莖下彎在單純白膜折疊術(shù)后更加明顯。此后，Snodgrass 也報(bào)道了對(duì)于陰莖下彎＞30°的病例采用由陰莖腹側(cè)三道橫貫切口切開(kāi)白膜的方式進(jìn)行陰莖腹側(cè)延長(zhǎng)矯正陰莖下彎的方法。本研究將腹側(cè)的Buck 筋膜和陰莖頭完全打開(kāi)，從白膜上剝離后，矯正陰莖下彎的效果和Snodgrass 手術(shù)相似，術(shù)后隨訪(fǎng)并未發(fā)現(xiàn)陰莖下彎復(fù)發(fā)病例。本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)將Buck筋膜完全剝離后，在海綿體白膜的2點(diǎn)和10點(diǎn)位置矯正下彎的效果優(yōu)于單純的背側(cè)中線(xiàn)處白膜折疊術(shù)，故有理由懷疑，腹側(cè)的Buck 筋膜發(fā)育異常也是尿道下裂陰莖下彎的原因之一，但這將有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

關(guān)于尿道下裂術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間的問(wèn)題，Lucas 等［23］研究顯示，接受尿道下裂修復(fù)的患者中，術(shù)后第一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥只占47%。該研究認(rèn)為大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生或被發(fā)現(xiàn)需在術(shù)后1年以上。因此，建議對(duì)行尿道下裂修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，以充分發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。本研究中術(shù)后隨訪(fǎng)不足1年的患者有31例（24.2%），故對(duì)這一部分的病例可能還有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)以了解術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上，應(yīng)用Buck 筋膜聯(lián)合陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)改良的TIP 手術(shù)修復(fù)兒童尿道下裂是安全有效的。該手術(shù)方式可以盡可能地恢復(fù)陰莖解剖結(jié)構(gòu)并降低TIP 手術(shù)后尿道瘺，特別是冠狀溝瘺的發(fā)生率，術(shù)后陰莖外觀(guān)美觀(guān)，值得推廣。