唐鑫成，羅旭超，鄒永根

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手外科，四川 瀘州）

0 引言

隨著人工智能技術(shù)和設(shè)備頻繁出現(xiàn)，部分手工勞動(dòng)項(xiàng)目逐漸被取代，手指離斷傷患者呈逐年減少趨勢(shì)。然而由于不規(guī)范使用機(jī)器以及嚴(yán)重交通事故，手指離斷傷仍時(shí)有發(fā)生，對(duì)患者身心造成了極大的傷害[1]。斷指再植術(shù)是治療手指完全或不完全離斷的主要手段，可對(duì)斷離手指的肌腱、血管、神經(jīng)及其他組織進(jìn)行修復(fù)，其治療的目的在于重建患指的功能，具有良好的治療效果[2,3]。隨著顯微外科技術(shù)及器械設(shè)備的發(fā)展，斷指再植的成功率不斷提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)斷指再植的成活率總體已達(dá)90%以上[4,5]。多指多平面離斷、手指末節(jié)及指尖離斷、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷等病例均有再植成功的報(bào)道[6-8]。顯微外科的發(fā)展使再植的存活率提高了，但出院后仍可由于感染、血循障礙、壞死、疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)等各種原因使患者不得不再次入院接受治療。再入院不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)，國(guó)際上將再入院率作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量體系的重要指標(biāo)[9,10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2004 年美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)因再入院產(chǎn)生的額外醫(yī)療保險(xiǎn)支出高達(dá)174 億美元[11]，降低非計(jì)劃再入院率及再手術(shù)率無疑是各國(guó)政府減少醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。

1 影響斷指再植病人出院30 天內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素

1.1 受傷機(jī)制

從損傷機(jī)制分析主要以切割傷、壓砸及撕脫傷多見[12]。刃器切割傷造成的手指離斷，斷面干凈整齊，非常適合于再植；壓砸及撕脫傷所致的離斷，血管、神經(jīng)及肌膜多從組織中抽出，損傷廣泛且嚴(yán)重，常需通過長(zhǎng)段血管移植修復(fù)[13-15]；壓砸及撕脫傷多由鍘草機(jī)、脫粒機(jī)等農(nóng)業(yè)機(jī)器造成，在創(chuàng)傷局部常有大量的異物存在，雖然進(jìn)行了清創(chuàng)，但傷口內(nèi)仍有遺留異物的可能，傷口一旦感染，與感染傷口相通的異物在被排出或取出之前，傷口都難以愈合。

1.2 是否徹底清創(chuàng)

斷指這種高能損傷會(huì)導(dǎo)致傷口污染、組織失活，加上周圍組織的缺血會(huì)干擾身體的自身免疫防御機(jī)制抵抗感染[16]。因此徹底清創(chuàng)就顯得格外重要，否則，大量細(xì)菌侵入，導(dǎo)致?lián)p傷部位感染影響創(chuàng)面愈合，可致手功能障礙，嚴(yán)重者甚至發(fā)生敗血癥危及生命[17,18]。同時(shí)，感染創(chuàng)面愈合后形成的瘢痕也會(huì)對(duì)手部的美觀造成影響。早期徹底清創(chuàng)是控制感染的首要環(huán)節(jié)[19]。指體感染及釘?shù)栏腥臼菙嘀冈僦不颊咴偃朐鹤畛Ｒ姷脑?，若不能早期及時(shí)處理，容易引起慢性骨髓炎。

1.3 指動(dòng)靜脈吻合比例

將動(dòng)靜脈吻合之比控制在合適的范圍，才能維持正常的血流平衡[20]。吻合動(dòng)脈的數(shù)量并不是越多越好，若沒有足夠的靜脈回流，也極易發(fā)生靜脈回流障礙而導(dǎo)致指體缺血壞死。靜脈修復(fù)的數(shù)量要與動(dòng)脈成比例，因?yàn)殪o脈修復(fù)數(shù)目多，有利于斷指血液回流，減少術(shù)后腫脹、防止感染發(fā)生，即使個(gè)別靜脈因吻合質(zhì)量差而形成栓塞，尚有多條靜脈以供回流，從而也增加了斷指再植成活的安全系數(shù)。因此，術(shù)者可結(jié)合手指受傷情況，盡量讓指動(dòng)靜脈吻合之比為1:2 或2:4，提高斷指再植存活率以及減輕術(shù)后手指腫脹[21]。

1.4 斷指缺血時(shí)限

Brunelli 等認(rèn)為熱缺血時(shí)間是決定斷指再植是否成功的另外一個(gè)重要因素[22]。指體離斷后，斷指處于完全缺血狀態(tài)，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，離斷指體組織的壞變也越嚴(yán)重。當(dāng)離斷血管接通后，隨著指體缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，再灌注后釋放的氧自由基增加[23]，血流的恢復(fù)不僅不能改善肢體骨骼肌細(xì)胞的功能，反而會(huì)產(chǎn)生更為嚴(yán)重的損傷，即所謂的“骨骼肌缺血與再灌注損傷[24]”。組織耐受缺血的時(shí)限，迄今為止尚無定論，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，再植成活率會(huì)降低。雖然離斷手指經(jīng)冷藏處理后可延長(zhǎng)再植時(shí)限，但仍應(yīng)盡快再植[25]。

2 小結(jié)

再入院給患者帶來了沉重的身心負(fù)擔(dān)，也讓國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生大量不必要的輸出。因此充分識(shí)別再入院危險(xiǎn)因素，對(duì)早期評(píng)估患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，降低再入院率具有重要意義。有證據(jù)表明，采取特定的干預(yù)措施，每年大約40%的再入院病例是可以預(yù)防和避免的[26]，這讓我們堅(jiān)信可以針對(duì)某些危險(xiǎn)因素采取積極措施減少和預(yù)防非計(jì)劃再入院情況的發(fā)生。本文通過綜述斷指再植患者出院30天內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素，力求為臨床工作提供指導(dǎo)意見，從而有效地降低非計(jì)劃再入院的發(fā)生率。手外科醫(yī)生在做急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)清創(chuàng)，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)同下，選擇合適的血管吻合方式，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，才能減少再入院的發(fā)生。