王慶盛，許朝霞，高 慧，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203）

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是一種系統(tǒng)性的、不明原因的以非干酪樣壞死性肉芽腫性病變?yōu)椴±硖卣鞯募膊　Ｆ浔憩F(xiàn)為在肺內(nèi)部出現(xiàn)直徑小于等于3 cm，可單發(fā)或多發(fā)，呈類圓形或不規(guī)則形、邊界清晰或模糊的病灶。約2/3 的患者可以自行緩解，死亡率約1%-4%[1]。在影像學(xué)中，孤立性肺結(jié)節(jié)可分類成實(shí)性結(jié)節(jié)與亞實(shí)性結(jié)節(jié)，后者可進(jìn)一步分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)兩種。實(shí)性結(jié)節(jié)在影像學(xué)手段觀察下呈高密度影，密度均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)出比周圍組織密度更高的模糊結(jié)節(jié)影，但不會(huì)完全遮蓋住其內(nèi)的支氣管及血管結(jié)構(gòu)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)其內(nèi)同時(shí)可見實(shí)性結(jié)節(jié)密度和磨玻璃結(jié)節(jié)密度的結(jié)節(jié)影，密度不均勻[2]。其中惡性概率最高的為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其次為磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理原則是為期1 或2年的定期隨訪CT 復(fù)查，以周期內(nèi)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)或衰亡速度作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)[4]，用藥以激素及免疫抑制劑為主，早期干預(yù)手段有限。中醫(yī)對(duì)既往的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，中醫(yī)方法手段在腫瘤病的治療中，不僅可以治未病的思想進(jìn)行早期的腫瘤預(yù)防及干預(yù)[5]，在提高患者生存質(zhì)量、對(duì)放療化療的減毒增效、預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等方面也顯示出了明顯優(yōu)勢(shì)[6]。現(xiàn)將中醫(yī)診斷方法于肺結(jié)節(jié)病的應(yīng)用探討如下。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病名探討

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有“結(jié)節(jié)病”的病名，故而現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨病診斷眾說紛紜。眾多醫(yī)家根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者就診時(shí)的各種外在證候，司外揣內(nèi)，以患者主述為核心，將本病辨為“咳嗽”“痰核”“喘證”“虛勞”等，淡化辨病階段，以證為綱，辨證施治[7-15]。亦有醫(yī)家則將中醫(yī)診斷與現(xiàn)代影像學(xué)相結(jié)合，認(rèn)為借助影像學(xué)診斷手段下可見的結(jié)節(jié)病灶為有形之腫塊，與傳統(tǒng)中醫(yī)理論中“痰”“瘀”“濕”等的積聚有著密切聯(lián)系。外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失當(dāng)、勞逸過度及先天稟賦不足等傷及臟腑，致使臟腑氣機(jī)阻滯，氣滯日久，津液不布聚而為痰，血行受阻滯則成瘀。日久痰瘀互相凝結(jié)，侵及肺胸，痹阻肺絡(luò)，而成結(jié)節(jié)。故而提出可將肺結(jié)節(jié)病辨為“積證”“積聚”“肺積”等[16-20]。

還有許多學(xué)者見仁見智，劉公望教授[21]依據(jù)肺結(jié)節(jié)病早期常見的咳嗽，無痰或少痰，咳吐少量血絲痰、病變部位廣泛的情況下出現(xiàn)的胸悶、氣急及發(fā)紺、部分患者肺部聽診可聞及少量濕啰音或捻發(fā)音等癥狀與體征，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病應(yīng)屬中醫(yī)“哮喘病”的范疇，將病因歸納為感受外邪，飲食失當(dāng)及體虛病后，并提出治療以化痰為原則，久病可輔以祛瘀。劉國安教授[22]則將肺結(jié)節(jié)病辨病為中醫(yī)學(xué)的“癭病”，認(rèn)為本病起因患者素體虛弱且反復(fù)受外邪侵?jǐn)_，致使身體長(zhǎng)期處于病態(tài)或亞健康狀態(tài)中，極大損耗機(jī)體正氣，臟腑失和、氣機(jī)失調(diào)，使得痰聚、血瘀、氣結(jié)痹阻于肺絡(luò)，久而自成結(jié)節(jié)，提出本病應(yīng)于補(bǔ)益臟腑的同時(shí)，兼以祛邪，以“益氣，活血，解毒”為治則?；▽毥鸾淌诘萚23]則結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)成果與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典文獻(xiàn)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)因?qū)儆凇疤叼鲴侥摇狈懂牐撮]拒于肺臟窠囊之中的內(nèi)痰。提出患者因六淫、七情、五味、房勞等原因，致使五臟及三焦氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)正常水液代謝輸布失常，停聚而成內(nèi)痰，而內(nèi)痰的長(zhǎng)期積聚，與血相搏最終成為窠囊。

2 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨證

因肺結(jié)節(jié)患者的癥狀體征個(gè)體之間差異較大，各醫(yī)家對(duì)肺結(jié)節(jié)病的辨證結(jié)果亦是有所不同。綜合來看，可歸納為累及肺脾肝腎等多臟腑的虛實(shí)夾雜，痰瘀互結(jié)之證，現(xiàn)將其分開論述。

2.1 辨病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肺結(jié)節(jié)的具體病因尚不明確。張曉梅等[26]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病因不止與吸煙史、體質(zhì)虛弱有關(guān)，與霧霾等“環(huán)境毒”，即現(xiàn)代呼吸空氣環(huán)境亦有密切關(guān)聯(lián)。許多醫(yī)家[7,10-12,18,21-23,27]從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，提出肺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因主要有六淫侵?jǐn)_、七情內(nèi)傷、勞逸失衡、飲食失宜和先天稟賦不足。肺開竅于鼻，與外界直接相通，外邪六淫入侵機(jī)體，肺臟首當(dāng)其沖。七情內(nèi)傷，五志不暢，情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，久而血瘀痰凝。過勞與過逸易耗傷正氣、阻滯氣機(jī)，均會(huì)致使臟腑氣血陰陽失調(diào)，百病由此而生。飲食不當(dāng)損傷脾胃，使臟腑功能與氣血津液紊亂，加速結(jié)節(jié)生成，同時(shí)先天稟賦不足亦可誘發(fā)結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。

從中醫(yī)角度來討論肺結(jié)節(jié)病因，有一對(duì)繞不開的關(guān)鍵詞：“痰”與“瘀”。近年來，痰為腫瘤的重要病理因素這一觀點(diǎn)已逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家所認(rèn)同，痰對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響越來越受到臨床重視[28]?！蹲C治匯補(bǔ)》有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的說法，我國關(guān)于肺癌文獻(xiàn)的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肺癌中與痰有關(guān)的證約占35.44%[29]。在中醫(yī)理論里，痰因機(jī)體津液代謝、輸布失常，水濕內(nèi)停而生。痰分為有形之痰與無形之痰。無形之痰可遍布全身四肢、肌肉、臟腑及經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，化生百病，故丹溪有“怪疾多屬痰”之說。有形之痰一般指咳咯而出的痰液，亦包括痰核。痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，這點(diǎn)在肺結(jié)節(jié)病中亦有體現(xiàn)。機(jī)體因外邪侵?jǐn)_、氣機(jī)不調(diào)、元?dú)馓撊趸蚴菬岫狙瑹?，?dǎo)致肺部津液代謝、輸布失調(diào)而成痰之后，產(chǎn)生的痰亦將阻滯氣血運(yùn)行，加劇機(jī)體津液輸布障礙，加速結(jié)節(jié)病灶的形成。

另一個(gè)無法忽視的病理因素—“瘀”，則是因脾不統(tǒng)血，肝不藏血，或是氣機(jī)失調(diào)阻滯血液運(yùn)行，或是臟氣虛衰無以充養(yǎng)血脈，或是寒入血脈使血液凝澀，或是熱入營血煉血成瘀而產(chǎn)生。與“痰”相同，“瘀”亦是具有致病性的病理產(chǎn)物。瘀血一旦形成，必然加重氣機(jī)郁滯，影響血脈運(yùn)行，阻礙新血的生成。瘀血與痰濁相互搏結(jié)，互相凝滯，痹阻于肺絡(luò)，致使肺中氣血無法交接，久病累及其余臟腑，日久終成結(jié)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果指出，在結(jié)節(jié)病早期肺泡炎階段，血液循環(huán)里的T淋巴細(xì)胞會(huì)在肺泡之中聚集，使局部增殖；隨著病情的進(jìn)展，肺泡的類上皮細(xì)胞將會(huì)逐漸增多，非干酪樣壞死性肉芽腫隨之逐漸形成，導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大，最終使肺部出現(xiàn)小結(jié)節(jié)。周平安教授更是將此病理學(xué)研究進(jìn)展與傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合，提出肺結(jié)節(jié)辨證在“痰”“瘀”兩者間，要首重于“瘀”，以瘀為先[10]。

2.2 辨病位

肺結(jié)節(jié)病現(xiàn)可在低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（Low Dose Computed Tomography，LDCT）、纖維支氣管鏡等檢查手段下明確存在于肺部的結(jié)節(jié)病灶[24]。但無論是立足于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，還是在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)下，肺結(jié)節(jié)病的病位都并非只存在于肺臟。汪小鵬等[25]統(tǒng)計(jì)的1303 例肺結(jié)節(jié)病中，出現(xiàn)全身癥狀的病例占37.22%，累及肺外器官的情況占比高達(dá)54.19%。許多中醫(yī)學(xué)者提出[7-15,18,21-23]，在中醫(yī)觀點(diǎn)下，本病應(yīng)從整體觀念出發(fā)，病位可責(zé)于肺、脾、肝、腎等多個(gè)臟腑。肺為嬌臟，為華蓋，為貯痰之器。肺衛(wèi)虛弱，難以抵御外邪入侵或是無力祛邪外出而為病。脾為后天之本，為氣血化生之源。脾虛則濕聚而為痰，阻滯氣機(jī)，累及血運(yùn)而成瘀，痰瘀互結(jié)，日久即成結(jié)節(jié)。肝為木臟，主升主動(dòng)，主疏泄。肝郁則氣結(jié)，氣結(jié)則易生痰濁血瘀，更易郁而乘脾，致使脾失健運(yùn)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成。腎為先天之本，主水。肺結(jié)節(jié)病癥狀遷延不愈，病程較長(zhǎng)，多數(shù)患者正氣虧損較為嚴(yán)重，久病及腎，而腎氣腎精的虛衰亦會(huì)加劇肺結(jié)節(jié)病的病情。由此可見，中醫(yī)角度辨別肺結(jié)節(jié)的病位應(yīng)從整體出發(fā)，不但要看到肺部結(jié)節(jié)病灶的痰瘀互結(jié)之證，也需要考慮肝、脾、腎等臟腑的氣血陰陽虛衰問題。

2.3 辨病性

肺結(jié)節(jié)病多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證。標(biāo)實(shí)指肺臟結(jié)節(jié)病灶，即中醫(yī)觀點(diǎn)下的痰瘀互結(jié)之有形實(shí)邪；本虛為肺脾肝腎等臟腑虛弱[7-15,17-18,20-23,27]。關(guān)于肺結(jié)節(jié)病的本虛標(biāo)實(shí)辨證判斷，現(xiàn)代各醫(yī)家的看法基本一致。有學(xué)者[12,23]認(rèn)為該病應(yīng)從調(diào)理臟腑氣機(jī)的根本入手，將補(bǔ)虛固本、益氣養(yǎng)陰放在首位，以扶正為重點(diǎn)，兼顧化痰消瘀以散結(jié)；而另一些學(xué)者[7,10,20]卻提出肺結(jié)節(jié)著眼點(diǎn)應(yīng)在痰瘀結(jié)肺，痹阻肺絡(luò)的結(jié)節(jié)病灶本身，即以軟堅(jiān)散結(jié)，祛痰化瘀治法為主，輔以理氣補(bǔ)虛固本。肺結(jié)節(jié)患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，12.27%的患者甚至沒有明顯癥狀表現(xiàn)于外[25]。因此，筆者認(rèn)為辨清虛實(shí)之間的主次關(guān)系為治療本病關(guān)鍵，應(yīng)具體結(jié)合臨床實(shí)際情況靈活辨證，在標(biāo)本兼顧的基礎(chǔ)下，對(duì)于癥狀明顯、痛苦難耐的患者，以祛邪治標(biāo)為主；面對(duì)癥狀較輕微，甚至癥狀不顯的患者，可考慮固本為重。

3 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)體質(zhì)辨證

中醫(yī)體質(zhì)診斷是現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合大量現(xiàn)代臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)確立的新型中醫(yī)學(xué)辨證手段與標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長(zhǎng)、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征[30]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段的更新與發(fā)展，尤其是LDCT 技術(shù)在肺部體檢篩查中的運(yùn)用，有較多無明顯外在癥狀的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)[31]。部分醫(yī)家[16,32]期望通過中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法的結(jié)合，研究觀察中醫(yī)體質(zhì)分布情況，聯(lián)合相關(guān)診療管理策略，在肺結(jié)節(jié)病的早期，特別是此類無明顯外在癥狀的早期肺結(jié)節(jié)病例，在規(guī)劃早期干預(yù)手段，判斷結(jié)節(jié)的良惡性，展望疾病的預(yù)后方面提供較為可靠的參考，也為解決早期患者“無證可辨”之尷尬提供了新的思路。陸王娟等[16]對(duì)180 例肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行體質(zhì)辨證、隨訪及分析后，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)好發(fā)于陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及氣虛質(zhì)體質(zhì)的人群。同時(shí)提出在肺結(jié)節(jié)病患者中，陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及氣虛質(zhì)體質(zhì)的人群惡性率較高。葉鋼福[32]在對(duì)72 例肺結(jié)節(jié)病例的辨證分析中得出結(jié)論，惡性結(jié)節(jié)、良性結(jié)節(jié)各類型的體質(zhì)分布差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并指出惡性結(jié)節(jié)的病例樣本中氣虛、陽虛及陰虛體質(zhì)占比為28.57%，低于良性病例樣本的56.86%，這與陸王娟等人的實(shí)驗(yàn)結(jié)論存在矛盾。但兩篇文章都有指出，在肺結(jié)節(jié)早期階段引入中醫(yī)體質(zhì)理論，在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期干預(yù)治療，可改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，在一定程度上阻遏肺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，減少結(jié)節(jié)惡變概率。

4 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范疇中病因尚不明確，亦缺乏有效的早期干預(yù)手段，在中醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)尚不存在被廣大醫(yī)家所公認(rèn)的正式病名與辨證分型。目前中醫(yī)學(xué)病機(jī)上可將其認(rèn)識(shí)為一種可累及肺、脾、肝、腎多種臟腑的，整體辨證為痰瘀互結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)的疾病。在此辨病基礎(chǔ)上，可以臨床上患者實(shí)際的癥狀與體征為立足點(diǎn)，進(jìn)一步細(xì)致辨證以施治療。對(duì)于早期無癥狀及輕度癥狀導(dǎo)致辨證困難的患者，可考慮在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說理論下進(jìn)行早期干預(yù)。但目前肺結(jié)節(jié)病的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)與治療手段尚不豐富，中醫(yī)方面對(duì)肺結(jié)節(jié)的研究數(shù)據(jù)依然較為缺乏。特別是體質(zhì)學(xué)說的部分研究成果間存在明顯矛盾，還需大量病例數(shù)據(jù)進(jìn)行研究與論證。