羅雪，王茜，冼肖英，陳燕群，蔣瑜采，黃金英

(廣西柳州市婦幼保健院，廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

女性陰道內(nèi)有自身正常菌群生長(zhǎng)，由于年齡、激素水平、灌洗等原因，導(dǎo)致乳酸桿菌減少，菌群平衡受到破壞，可引發(fā)陰道炎癥[1]。女性45歲以后，逐漸從性成熟期過(guò)渡到無(wú)生殖能力的老年期，卵巢功能衰退可導(dǎo)致雌激素水平迅速下降，加大患陰道炎的風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，中老年期女性陰道炎的研究也日益受到重視，本研究通過(guò)對(duì)938例女性陰道炎患者進(jìn)行陰道微生態(tài)狀況調(diào)查，以期為中老年婦女不同階段陰道炎防治提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年3月—2019年6月在我院婦科門(mén)診就診的女性陰道炎患者938例，年齡45～86歲，平均年齡(50.74±6.10) 歲，所有診斷依照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]第7版中陰道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。按年齡將所有研究對(duì)象分為45～50歲組(584例)、51～55歲組(215例)、56～60歲組(67例)和>60歲組(72例)。

1.2 樣本采集及檢測(cè) 由臨床醫(yī)生采集研究對(duì)象陰道側(cè)壁1/3處分泌物并于1 h內(nèi)送檢，送檢樣本均先用試劑盒配套稀釋液預(yù)處理，然后鹽水濕片檢查有無(wú)滴蟲(chóng)、真菌芽孢及菌絲等，并綜合判斷清潔度；微生態(tài)菌群情況由革蘭染色后油鏡下觀察；pH值、H2O2、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶4項(xiàng)微生物功能指標(biāo)由干化學(xué)試劑板上機(jī)檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)所用配套試劑、耗材、儀器均為山東仕達(dá)思公司生產(chǎn)。

1.3 陰道微生態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)[3]陰道微生態(tài)正常：陰道菌群密集度/多樣性Ⅱ～Ⅲ級(jí)，優(yōu)勢(shì)菌為革蘭陽(yáng)性大桿菌(即乳桿菌)，產(chǎn)H2O2，清潔度Ⅰ～Ⅱ度，pH≤4.5，白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶陰性。陰道微生態(tài)陰道微生態(tài)失調(diào)：以上任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常。菌群正常：菌群密集度/多樣性Ⅱ～Ⅲ級(jí)，優(yōu)勢(shì)菌(生物量或種群密集度最大的細(xì)菌)為乳桿菌。優(yōu)勢(shì)菌異常：優(yōu)勢(shì)菌為革蘭陽(yáng)性小桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌等，而非乳桿菌。菌群抑制：優(yōu)勢(shì)菌無(wú)，密集度/多樣性≤Ⅰ級(jí)。菌群增殖過(guò)度：優(yōu)勢(shì)菌仍為乳桿菌，密集度/多樣性為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。陰道炎判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginalcandidiasis，VVC)：鏡檢可見(jiàn)芽孢或/和菌絲；②滴蟲(chóng)性陰道炎(trichomonal vaginitis，TV)：濕片檢查中可見(jiàn)陰道毛滴蟲(chóng)；③細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)：Nugent[5]評(píng)分≥7分；④需氧菌性陰道病(aerobevaginosis，AV)：Donder’s[6]評(píng)分≥3分；⑤混合感染：同時(shí)存在以上任何兩種或兩種以上陰道炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道微生態(tài)總體情況

2.1.1 感染情況 本次調(diào)查的938例患者，微生態(tài)正常36例，占3.84%，微生態(tài)失調(diào)902例，占96.16%。在微生態(tài)失調(diào)患者中，單純性感染占37.92%(342/902)，以AV 161例(17.85%，161/902)檢出率最高，AV的檢出率高于BV和VVC的檢出率(χ2=166.999，P<0.01)；混合感染占19.07%(172/902)，其中AV+BV 75例(8.31%，75/902)檢出率最高(χ2=35.978，P<0.01)；其余未明確病原菌感染的微生態(tài)失調(diào)占43.02%(388/902)。見(jiàn)表1。

表1 陰道感染病例數(shù)及構(gòu)成比

2.1.2 微生態(tài)菌群分布情況 菌群正常217例，占23.13%(217/938)。菌群異常721例，占76.87%(721/938)，包括優(yōu)勢(shì)菌異常600例(63.97%，600/938)，菌群抑制120例(12.79%，120/938)，菌群增殖過(guò)度1例(0.11%，1/938)。優(yōu)勢(shì)菌異常病例中，革蘭陰性小桿菌檢出率最高，占24.31%(228/938)。

2.2 不同年齡組陰道微生態(tài)比較 VVC、混合感染、過(guò)氧化氫(H2O2)陽(yáng)性、唾液酸苷酶陽(yáng)性檢出率隨年齡增加下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AV、優(yōu)勢(shì)菌抑制、pH>4.5、白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性檢出率隨年齡增加上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 中老年女性陰道微生態(tài)特點(diǎn)及影響因素 健康女性陰道內(nèi)存在多達(dá)50余種的微生物群落，它們與陰道解剖結(jié)構(gòu)、局部免疫反應(yīng)及機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)共同構(gòu)成陰道內(nèi)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)平衡體系，而動(dòng)態(tài)平衡體系的維持很大程度依賴(lài)于陰道乳桿菌的數(shù)量和功能正常。研究表明，乳桿菌在健康女性陰道內(nèi)占優(yōu)勢(shì)地位，它發(fā)揮維持陰道微生態(tài)平衡的作用包括：分解上皮細(xì)胞糖原產(chǎn)生乳酸，降低環(huán)境pH值阻止致病微生物黏附和定植；分泌H2O2，起直接或間接殺菌作用；產(chǎn)細(xì)菌素等多種抗菌成分，降低致病菌黏附數(shù)量；刺激機(jī)體局部免疫以控制炎癥反應(yīng)[7]?？梢?jiàn)乳桿菌的作用至關(guān)重要，一旦構(gòu)成比例下降或功能異常就易導(dǎo)致各種生殖道感染發(fā)生，而乳桿菌受人體雌激素水平調(diào)控，當(dāng)女性進(jìn)入中老年期，體內(nèi)雌激素水平持續(xù)下降，萎縮的陰道上皮細(xì)胞無(wú)法提供充足糖原，導(dǎo)致乳桿菌數(shù)量減少及周?chē)鷓H值升高，最終可造成陰道微生態(tài)平衡體系崩潰。已有研究顯示，絕經(jīng)期女性患各種陰道炎概率較育齡期高[8]。

表2 不同年齡組陰道微生態(tài)比較

3.2 不同年齡組陰道微生態(tài)結(jié)構(gòu)及陰道炎發(fā)病率各異 通過(guò) 938例陰道炎患者陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AV(17.85%，161/902)是45歲以上女性陰道炎的主要原因，AV檢出率在45～50歲組(24.66%)最低，在>60歲組(52.78%)最高，與段文冰等[9]報(bào)道的老年絕經(jīng)組AV高于圍絕經(jīng)組結(jié)果一致。VVC和混合感染主要集中在45～50歲組(24.14%、21.06%)，構(gòu)成比均顯著高于>60歲組(5.56%、8.33%)構(gòu)成比，與曹敬榮等[10]研究結(jié)果相似。處于圍絕經(jīng)期的女性，由于被破壞的陰道內(nèi)酸性微環(huán)境為胍、胺、吲哚等有毒物質(zhì)蓄積提供了條件，使各種有害病原微生物滋生，易導(dǎo)致各種感染發(fā)生，但不同人群感染病原微生物類(lèi)型和構(gòu)成比均存在差異[1]，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)各年齡段微生態(tài)檢測(cè)情況采取不同治療措施。 根據(jù)本研究結(jié)果，發(fā)生優(yōu)勢(shì)菌抑制的120例(12.79%，120/938)患者中，優(yōu)勢(shì)菌抑制發(fā)生率隨年齡增加而增加，45～50歲組(5.82%)低于51～55歲組(19.53%)、56～60歲組(28.36%)以及>60歲組(34.72%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.782，P<0.01)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相同[9]。此外，干化學(xué)檢測(cè)陰道微生物功能指標(biāo)的結(jié)果表明，年齡越大，pH>4.5構(gòu)成比越高，H2O2陽(yáng)性率越低，白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率越高，反映陰道菌群總體功能越差、炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，說(shuō)明隨著年齡增長(zhǎng)和體內(nèi)雌激素水平改變，不僅乳桿菌數(shù)量和功能下降，陰道內(nèi)其他菌群的數(shù)量和種類(lèi)也在減少，而陰道炎癥難以控制。根據(jù)董娟等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)婦女絕經(jīng)后陰道環(huán)境改變的狀況，應(yīng)用乳桿菌陰道膠囊可有效改善患者外陰瘙癢等不適癥狀，并治療老年性陰道炎。

3.3 中老年女性檢測(cè)陰道微生態(tài)的必要性 本研究發(fā)現(xiàn)尚有43.02%(388/902)未明確病原菌感染的微生態(tài)失調(diào)病例，提示此類(lèi)患者易被傳統(tǒng)白帶常規(guī)等檢查方法漏過(guò)而不予治療，臨床應(yīng)結(jié)合陰道微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷患者陰道感染情況，避免漏診誤診。

總之，中老年女性陰道炎患者陰道微生態(tài)失調(diào)率高，積極恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡狀態(tài)，對(duì)提高中老年女性的生活質(zhì)量十分重要。