王宗剛，王召興，劉冬冬，趙俊濤

(1. 河南省鶴壁市人民醫(yī)院骨一科，河南 鶴壁 458030；2. 河南省鶴壁市人民醫(yī)院腦卒中二病區(qū)，河南 鶴壁 458030)

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation，LDH )是中老年人群的常見病，近年來發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。多數(shù)患者可以經(jīng)牽引、理療、按摩等非手術(shù)治療緩解或治愈，但對(duì)非手術(shù)治療無效的患者，一般主張手術(shù)治療[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展和椎間孔鏡技術(shù)的引進(jìn)，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)憑借其精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為L(zhǎng)DH的治療提供了新的思路和方法。因此，本文旨在探討分析PELD治療中老年LDH的手術(shù)效果及其對(duì)腰椎功能的影響，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2019年9月本院收治的中老年LDH患者95例，患者知曉并同意加入此次研究，簽署知情同意書，本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)一致通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、MRI、CT等影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)DH[2]；②經(jīng)3個(gè)月的保守治療后效果不明顯、于我院接受經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)治療者；③術(shù)前行各項(xiàng)檢查提示生命指征無異常、無麻醉藥物禁忌證者；④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有兩個(gè)或兩個(gè)節(jié)段以上病變的患者；②合并有腰椎滑脫、腰椎管狹窄或骨質(zhì)疏松癥的患者；③合并有嚴(yán)重器官性疾病或有呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙者；④凝血功能障礙者；⑤患有精神障礙或治療依從性較差的患者。按照手術(shù)方式不同，分成48例椎間孔鏡組和47例小切口組。椎間孔鏡組：男31例，女17例；年齡46～72歲，平均(56.62±7.83)歲；病程8個(gè)月～3年，平均(1.67±0.48)年；突出節(jié)段為L(zhǎng)4-L5節(jié)段27例，L5-S1節(jié)段21例。小切口組：男29例，女18例；年齡47～71歲，平均(57.04±8.19)歲；病程：7個(gè)月～2年，平均(1.54±0.32)年；突出節(jié)段為L(zhǎng)4-L5節(jié)段25例，L5-S1節(jié)段22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 小切口組：全麻后，協(xié)助患者取俯臥位，腹部墊空，C臂機(jī)透視下明確病變部位，沿病變椎間隙中心切開，接著沿脊柱正中或偏患側(cè)位置作一長(zhǎng)3～5 cm的切口，逐層切開剝離至腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板，充分暴露手術(shù)部位，采用椎板咬骨鉗咬除靠近病變關(guān)節(jié)突椎板部分下緣3～4 mm，去除黃韌帶，作一約1.5 cm×1.5 cm大小窗口，打開部分椎間隙，露出硬膜囊與神經(jīng)根的同時(shí)注意對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，摘除突出髓核并切開纖維環(huán)，處理剩余髓核組織塊直到神經(jīng)根松解滿意，生理鹽水沖洗、止血，常規(guī)放置引流管，切口逐層關(guān)閉縫合。術(shù)后3 d內(nèi)均連續(xù)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～2 d拔除引流管，拔管后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，并進(jìn)行直腿抬高和腰背肌訓(xùn)練。椎間孔鏡組：協(xié)助患者取俯臥位，腹部墊空，C臂機(jī)透視下距后正中線10 cm、12 cm處標(biāo)記穿刺點(diǎn)(見圖1)，穿刺點(diǎn)以1%利多卡因局麻，然后穿入18G穿刺針。L4-L5節(jié)段穿刺角度呈30°～40°，L5-S1節(jié)段穿刺角度呈40°～50°。通過穿刺針置入導(dǎo)絲并移去穿刺針，沿導(dǎo)絲置入口為中心作一道6～7 mm長(zhǎng)的切口，并在C臂機(jī)輔助下沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)坠?，再置入直?.9 mm的工作套管(見圖2A)，借助C臂機(jī)確認(rèn)工作套管位于椎間孔內(nèi)，且未超出棘突中線，固定工作套管并取出擴(kuò)張?zhí)坠埽蜷_光學(xué)影像系統(tǒng)和吸引器開關(guān)，置入椎間孔鏡(見圖2B)，在清晰視野下清除脂肪組織和一些絮狀物，采用髓核鉗取出病變的髓核組織，注意保護(hù)周圍神經(jīng)根，射頻止血，移除工作套管后，進(jìn)行切口縫合(見圖3)。術(shù)后48 h內(nèi)均連續(xù)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2 d佩戴腰圍，同時(shí)囑患者早期下床活動(dòng)，并進(jìn)行直腿抬高和腰背肌訓(xùn)練。

注：椎間孔鏡術(shù)前G型臂透視下體表定位。圖1 術(shù)前定位圖

注：圖2A：椎間孔鏡操作術(shù)中圖；圖2B：椎間孔鏡術(shù)中可見神經(jīng)根充分游離，壓迫解除，出血少。圖2 術(shù)中操作及神經(jīng)根游離圖

注：椎間孔鏡術(shù)后切口<1.0 cm。圖3 術(shù)后切口圖

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)效果：術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]兩組手術(shù)效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀完全消失，直腿抬高>70°；良：有輕微癥狀和活動(dòng)受限，直腿抬高30°～70°；可：癥狀有所緩解，活動(dòng)仍受限，直腿抬高<30°；差：癥狀無明顯改善或甚至加重。優(yōu)良率=評(píng)優(yōu)率+評(píng)良率。②腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)調(diào)查問卷(ODI)[4]評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)兩組患者腰椎功能的影響，總分50分，得分越高說明腰椎功能越差，受影響越嚴(yán)重。分別于治療與治療后3個(gè)月，采用腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分表評(píng)價(jià)兩組患者腰椎功能的改善情況，該表包含患者自覺癥狀、臨床檢查及日?；顒?dòng)3個(gè)項(xiàng)目，總分29分，評(píng)分越高，說明患者腰椎功能改善情況越好。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 椎間孔鏡組手術(shù)效果分級(jí)情況明顯優(yōu)于小切口組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.633，P=0.008)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比

2.2 兩組患者腰椎功能比較 兩組患者治療后腰椎功能指標(biāo)均較治療前改善(P<0.001)，且椎間孔鏡組患者治療后腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分高于小切口組、ODI指數(shù)低于小切口組，見表2。

表2 兩組患者治療前后腰椎功能的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 椎間孔鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%；小切口組患者出現(xiàn)3例神經(jīng)損傷，6例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%。椎間孔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.207，P=0.023)。

3 討論

LDH是骨科的常見病和高發(fā)病，LDH不僅可導(dǎo)致患者腰腿痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可損傷神經(jīng)，引起癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。從LDH的發(fā)病機(jī)制來看，LDH是由椎間盤變性、纖維環(huán)破裂骶核組織突出造成神經(jīng)根受壓而引起的。部分LDH患者可通過保守治療改善癥狀，但部分病情較重、疼痛較甚的患者需通過手術(shù)進(jìn)行治療。小切口FD是目前臨床上治療LDH的較為廣泛的術(shù)式，其主要通過作一小手術(shù)切口，借助咬骨鉗咬除靠近病變關(guān)節(jié)突椎板部分相鄰椎骨，保留關(guān)節(jié)突與椎間板，剝離椎旁肌肉，摘除突出髓核并切開纖維環(huán)，從而起到松解神經(jīng)根的作用。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡等脊柱微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸應(yīng)用于LDH的臨床治療，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)結(jié)合了內(nèi)窺鏡和射頻消融等新型技術(shù)，創(chuàng)傷較小，同時(shí)避免破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，通過摘除病變的髓核組織緩解神經(jīng)根壓迫和炎癥刺激，從而改善LDH患者癥狀[6-7]。本研究結(jié)果顯示椎間孔鏡組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于小切口組，表明PELD相比小切口FD對(duì)改善中老年LDH患者腰痛癥狀的效果更顯著。由于PELD與內(nèi)窺鏡技術(shù)的結(jié)合，高光照度的照明和圖像傳輸系統(tǒng)的工作通道可清晰完整地將椎間盤突出病變區(qū)域呈現(xiàn)于手術(shù)監(jiān)視器，從而放大手術(shù)視野，清除髓核組織，對(duì)受壓的神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓，在分離神經(jīng)根與硬膜囊時(shí)最大程度地保護(hù)神經(jīng)根和脊柱后方韌帶的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥。PELD手術(shù)切口更小，同時(shí)射頻止血能夠幫助減少術(shù)中出血并降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。

PELD術(shù)中操作能夠降低對(duì)患者肌肉、軟組織的損傷，保持脊柱的原有結(jié)構(gòu)有關(guān)，從而能夠降低手術(shù)給患者病變椎體造成的不良影響，改善腰椎功能[8-9]。研究結(jié)果顯示，椎間孔鏡組患者治療后腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分高于小切口組、ODI指數(shù)低于小切口組，表明PELD治療中老年LDH，其對(duì)患者的腰椎功能的影響相比小切口FD更小。FD手術(shù)需要大面積剝離椎旁肌，可能需要加大手術(shù)切口，不利于術(shù)后瘢痕組織的愈合和修復(fù)，且術(shù)中操作不慎可能牽拉和損傷神經(jīng)根與硬膜囊，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。而PELD手術(shù)不但能夠減少對(duì)神經(jīng)根的刺激，同時(shí)采用局部浸潤(rùn)的方式進(jìn)行麻醉，避免了全麻氣管插管的操作，從而降低了相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，椎間孔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于小切口組，進(jìn)一步驗(yàn)證了PELD手術(shù)治療的安全性。

綜上所述，與FD手術(shù)相比，PELD術(shù)改善中老年LDH患者腰椎功能效果確切，具有手術(shù)切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。