吳賢建，唐乾利，路遠(yuǎn)，卓臣義，李文川，許佐明，浦澗

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 百色 533000)

膽石癥好發(fā)于東南亞地區(qū)，我國高發(fā)區(qū)域為西南、華南、長江流域和東南沿海地區(qū)，其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石占膽石癥比率高達(dá)38%[1]。外科手術(shù)是肝膽管結(jié)石病的主要治療手段，遵循“二十字”方針 ，即去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。但部分肝膽管結(jié)石病患者手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)多次手術(shù)治療，極大可能繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝實質(zhì)損害及膽管癌變等，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量。本文通過研究大黃靈仙方對膽石癥患者膽汁白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)的影響，以探索大黃靈仙方綜合治療膽石癥的可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年12月在我院肝膽外科住院行“膽總管切開取石+T型管外流術(shù)”的膽石癥患者90例。其中男39例，女51例，年齡25～77歲，平均年齡(57.72±12.51)歲；肝外膽管結(jié)石34例，肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，肝外膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石47例；手術(shù)方式腹腔鏡下膽總管切開取石+T型管外流術(shù)36例，開腹膽總管切開取石+T型管外流術(shù)54例，均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。隨機(jī)數(shù)字表法選擇觀察組60例，觀察組男29例，女31例，平均年齡(57.93±13.45)歲；對照組30例，男10例，女20例，平均年齡(57.19±10.41)歲。兩組疾病納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)相同。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及超聲、CT檢查確診為膽總管結(jié)石并膽總管擴(kuò)張和/或肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管擴(kuò)張；②可伴有不同程度右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸及白細(xì)胞增高等癥狀；③急診或擇期手術(shù)均可；④可合并慢性膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重的心腦血管、肺部、腎臟及凝血功能障礙者；②伴有其他誘發(fā)局部或全身炎癥反應(yīng)性疾病者；③合并急性膽囊炎、急性胰腺炎、胃穿孔疾病者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤合并其他無法耐受手術(shù)疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 兩組患者均行“膽總管切開取石+T型管外流術(shù)”，兩組患者給予同方案抗感染、護(hù)肝治療，均在術(shù)后1周左右出院。對照組囑正常飲食并適當(dāng)休息。觀察組在對照組基礎(chǔ)上從術(shù)后第7 d時開始服用大黃靈仙方1個療程(14 d)。兩組T型管留置21 d后經(jīng)造影檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留后拔除，若有殘留者留置T管待術(shù)后第8周經(jīng)T管竇道行膽道鏡并鈥激光碎石及取石治療。兩組均在無菌操作下分別采集患者術(shù)后第1 d、7 d、14 d、21 d清晨的空腹新鮮膽汁樣本5 ml，注入不含熱原和內(nèi)毒素的干燥試管，迅速離心后取細(xì)胞上清液，置-70℃冰箱中保存待測。兩組膽汁標(biāo)本中IL-6、TNF-α的蛋白濃度均采用ELISA試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn))按說明進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后膽汁中IL-6、TNF-α水平趨勢情況 兩組患者術(shù)后膽汁中IL-6、TNF-α水平均下降；術(shù)后第7 d，觀察組患者膽汁中IL-6、TNF-α水平較對照組下降趨勢明顯，如見圖1、圖2。

圖1 膽汁IL-6術(shù)后趨勢圖

圖2 膽汁TNF-α術(shù)后趨勢圖

2.2 兩組患者術(shù)后膽汁中IL-6、TNF-α水平比較 術(shù)后第1～7 d觀察組未服用大黃靈仙方，兩組術(shù)后膽汁中第1 d及第7 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第7 d觀察組開始服用大黃靈仙方，術(shù)后14 d及21 d患者膽汁中IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)后膽汁IL-6水平比較 單位：pg/ml

表2 兩組患者術(shù)后膽汁TNF-α水平比較 單位：pg/ml

3 討論

膽石癥患者通常由膽道梗阻、膽汁淤積、排泄不暢引起，可致腸道菌群失調(diào)、繼發(fā)膽道感染，甚至進(jìn)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[2]，也可誘發(fā)肝內(nèi)膽管癌、心血管疾病、直腸癌[3-5]。研究報道[6]，腸道菌群移位可改變膽汁成分，促進(jìn)膽石形成；病理性膽汁的形成是膽石癥形成的重要病機(jī)基礎(chǔ)[7]。此外，丙肝病毒介導(dǎo)免疫反應(yīng)損傷膽管細(xì)胞，膽汁分泌異常，膽結(jié)石發(fā)病率明顯增加[8]。然而，膽石癥的形成機(jī)制目前還不完全明了，仍有待進(jìn)一步研究。

IL-6又稱前炎癥性細(xì)胞因子，作用于免疫系統(tǒng)及其他局部組織的多種功能細(xì)胞因子。機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，IL-6促進(jìn)肝臟產(chǎn)生急性炎癥蛋白包括C反應(yīng)蛋白(CRP)，產(chǎn)生連鎖放大效應(yīng)[9]。TNF-α是炎性反應(yīng)的中心介質(zhì)，炎性反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要，激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，改變血管內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使IL-6、IL-8釋放[10]。膽道梗阻合并膽道感染時，促炎因子IL-6及TNF-α水平明顯增高，感染程度越嚴(yán)重表達(dá)越高。

膽結(jié)石患者巨噬細(xì)胞和庫普弗細(xì)胞(Kupffer cell)受內(nèi)毒素、脂多糖的刺激而產(chǎn)生大量TNF-α和白介素。白介素可使微血管通透性增加，導(dǎo)致組織血液灌注不足，影響肝細(xì)胞修復(fù)，損害的肝細(xì)胞繼續(xù)分泌病理性膽汁。 膽道結(jié)石使膽管黏膜受損，釋放大量炎癥介質(zhì)，結(jié)石的存在一定程度上影響機(jī)體自身的清除功能以及抗炎能力，從而促進(jìn)致病菌的增長[11]。嚴(yán)重的膽道結(jié)石可引起膽道梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致“細(xì)胞因子平衡”失調(diào)，炎癥反應(yīng)失控，膽道感染，產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體損害，發(fā)生SIRS。因此，本課題組認(rèn)為，監(jiān)測膽汁中的IL-6及TNF-α表達(dá)水平，有利于判斷炎癥病情的進(jìn)展。然而，膽結(jié)石患者膽汁中的IL-6及TNF-α表達(dá)水平如何，目前少見研究報道；而且，正常人膽汁的獲得有賴于有創(chuàng)的侵入性操作。因此，本課題組擬從術(shù)后的膽石癥病人膽汁中得到一些可供參考的實驗數(shù)據(jù)。

本實驗結(jié)果表明，膽道梗阻解除后，伴隨癥狀的改善，IL-6、TNF-α水平迅速下降，提示膽石癥病人膽汁中IL-6、TNF-α水平升高；解除梗阻并充分引流，是合并膽道感染患者的重要急救措施。研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成及復(fù)發(fā)主要與膽道炎癥感染、膽道動力學(xué)異常及膽汁引流不順暢及膽管乳頭性狹窄等因素相關(guān)[12]。因此，手術(shù)取石后確保膽汁引流通暢、膽道炎癥控制理想、膽汁代謝正常是預(yù)防肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。然而，長期以來，膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)始終是困擾臨床肝膽外科醫(yī)師的一個常見難題，反復(fù)多次手術(shù)也僅僅是權(quán)宜之計，預(yù)防膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)工作已引起重視。目前，中藥聯(lián)合手術(shù)治療、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)受到越來越多的關(guān)注。李廣銀等[13]應(yīng)用利膽排石顆粒聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊治療，可減少不溶性膽紅素鈣鹽的形成，從而降低結(jié)石發(fā)病率。中藥如柴胡疏肝散或柴胡四金湯聯(lián)合外科微創(chuàng)手術(shù)或ERCP術(shù)，可有效地預(yù)防術(shù)后結(jié)石再生，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率[14]。婁靜等[15]證實，利用柴芍疏肝利膽排石湯疏肝利膽、抑制炎癥因子分泌，可有效地防治膽石癥。唐乾利等[7]基于“膽病從肝論治”，使用大黃靈仙膠囊可修復(fù)受損肝細(xì)胞、緩解肝內(nèi)膽管纖維化，減少病理性膽汁的形成，防治肝內(nèi)膽管結(jié)石。這些成果為中醫(yī)藥聯(lián)合防治復(fù)發(fā)性結(jié)石的繼續(xù)探索注入了活力。

本研究中使用的大黃靈仙方劑，由生大黃15 g，威靈仙30 g，芒硝10 g，金錢草30 g，枳殼12 g，雞內(nèi)金10 g，澤蘭15 g，柴胡12 g，郁金12 g，磁石12 g，黃芪30 g，甘草5 g組成，與大黃靈仙膠囊成分相同，均不含任何國家禁止使用的成分。本組研究表明，未服用大黃靈仙方時兩組術(shù)后膽汁中第1 d及第7 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但服用大黃靈仙方第14 d后IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，提示大黃靈仙方能有效地協(xié)同降低膽汁中的IL-6、TNF-α水平。推測可能與大黃靈仙方降低機(jī)體的炎性反應(yīng)，修復(fù)受損肝細(xì)胞、減少病理性膽汁的生成有關(guān)，但其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，膽石癥病人膽汁中IL-6、TNF-α水平升高和解除梗阻并充分引流，是合并膽道感染患者的重要急救措施。大黃靈仙方能有效地協(xié)同降低膽汁中的IL-6、TNF-α水平，機(jī)制仍有待于未來探索。