蔣飛，馬存文，鄧成仕，沈艷梅

(1.云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院放射科，云南 文山 663000；2.云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，云南 文山 663000)

胃畸胎瘤是一種非常罕見的腫瘤，在小兒腹部腫塊的諸多病因中，其所占比例很小，且其發(fā)病率占所有畸胎瘤不到1%[1-3]，常發(fā)生在嬰兒和兒童時(shí)期[4]。1922年，Eustermann和Sentry報(bào)道了第一例胃畸胎瘤?，F(xiàn)對(duì)筆者單位確診的1例胃畸胎瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血清甲胎蛋白(AFP)、治療和預(yù)后進(jìn)行描述分析，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒，男，11 d。因“發(fā)現(xiàn)腹部包塊11 d”于2020年2月就診于我院小兒外科，其母親代訴該患兒足月經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)前未在我院產(chǎn)檢，分娩前我院胎兒超聲提示腹部囊實(shí)性包塊，出生時(shí)腹部膨隆，可觸及包塊，能耐受母乳喂養(yǎng)，病程中無(wú)嘔吐、嘔血、血便，發(fā)育良好，心肺未見異常；懷孕期間沒有接觸過(guò)任何藥物或輻射。

腹部體格檢查顯示腹部膨隆，中上腹部觸及一個(gè)不規(guī)則包塊，大小約10 cm×5 cm，包塊邊界清楚，活動(dòng)度可，質(zhì)韌。全腹未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、無(wú)肌緊張、無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示：糖類抗原125為59.8 U/ml，總白細(xì)胞數(shù)為13.03×109/L，AFP>1000 ng/ml(新生兒屬正常)，肝功能、腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)。超聲檢查：中上腹部探及一個(gè)囊實(shí)混合性腫塊，回聲混雜，來(lái)源不明(見圖1)。腹部X線攝片顯示：中上腹見一腫塊，內(nèi)隱約可見結(jié)節(jié)狀鈣化，腸袢被推向右側(cè)及下方(見圖2)。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示：中上腹有一個(gè)巨大的密度不均勻的分葉狀腫塊，有實(shí)性和囊性成分，實(shí)性區(qū)有結(jié)節(jié)狀、條狀鈣化，向下延伸到骨盆入口，最大體積約6.4 cm×6.9 cm×9.9 cm(前后徑×左右徑×上下徑)，鄰近臟器、腸袢受壓移位，增強(qiáng)實(shí)性部分輕度強(qiáng)化(見圖3)。

注：超聲顯示囊實(shí)混合性腫塊(見圖中*號(hào)所示)，回聲混雜。圖1 胃畸胎瘤超聲影像 注：X線攝片顯示中上腹部腫塊(見圖中*號(hào)所示)，內(nèi)隱約可見鈣化(見圖中↑號(hào)所示)，腸袢被推向右側(cè)及下方。

注：a：軸位平掃顯示巨大囊實(shí)混合性腫塊(見圖中*號(hào)所示)，

手術(shù)和病理檢查所見：中、上腹部見不規(guī)則包塊，該包塊位于胃小彎側(cè)及肝胃韌帶，其基底部位于胃小彎，胃外生長(zhǎng)，大小約10 cm×7 cm，包塊質(zhì)韌，囊實(shí)混合，邊緣與橫結(jié)腸、十二指腸及臨、鄰近組織粘連。鏡下所見：瘤體切面囊實(shí)性，灰紅色，見纖維、脂肪、軟骨及表皮樣組織，病理組織學(xué)檢查診斷：胃未成熟畸胎瘤Ⅱ級(jí)(見圖4)。術(shù)后第13天(年齡29 d)查血清AFP>1000 ng/ml，影像學(xué)檢查未見殘留及復(fù)發(fā)征象，無(wú)特殊不適，給予出院。術(shù)后1個(gè)多月(年齡65 d)復(fù)查血清AFP：741.5 ng/ml，影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)征象，小兒發(fā)育良好，大小便正常，建議繼續(xù)隨訪復(fù)查。

圖4 胃畸胎瘤病理檢查顯微鏡下見神經(jīng)上皮纖維、脂肪、軟骨及表皮樣組織(a、b：×20，c、d：×4)

2 討論

胃畸胎瘤是一種罕見的腫瘤，尤其是新生兒的胃畸胎瘤極為罕見。胃畸胎瘤好發(fā)于嬰兒期和兒童期，90%的病例發(fā)生于出生后兩年內(nèi)[5-6]，文獻(xiàn)報(bào)道中最大的患兒8歲[7]，好發(fā)于男性[5-6，8]。胃畸胎瘤的臨床表現(xiàn)與腫物的大小、部位、有無(wú)潰瘍及出血有關(guān)，早期多無(wú)癥狀，多表現(xiàn)為腹部腫塊、腹部膨隆、嘔吐、嘔血、黑便，因腫塊過(guò)大壓迫膈肌上移所致的呼吸窘迫也有報(bào)道[9]。常發(fā)生于胃大彎和胃后壁，外生性生長(zhǎng)較內(nèi)生性生長(zhǎng)常見，外生性兼內(nèi)生性生長(zhǎng)方式罕見。本例患者的腫瘤發(fā)生于胃小彎，這是相對(duì)少見的。外生性生長(zhǎng)同大部分報(bào)道病例一致。檢索的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，僅發(fā)現(xiàn)1例[10]在早發(fā)現(xiàn)方面與本例相似，即產(chǎn)前胎兒超聲檢查發(fā)現(xiàn)了腫塊，出生時(shí)就表現(xiàn)出腹部膨隆并觸及腫塊，這是極其罕見的。胃畸胎瘤多為囊實(shí)性，單純實(shí)性或囊性少見，超聲表現(xiàn)為回聲混雜腫塊，偶可見腫塊與胃輪廓連接，腹部X線片表現(xiàn)為伴鈣化的軟組織腫塊，胃腸道常受壓。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)表現(xiàn)為巨大的、分葉狀的、不均勻的囊實(shí)混合性腫塊，常伴有鈣化和脂肪密度，結(jié)合靜脈和口服對(duì)比劑，圖像后處理技術(shù)MPR有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤的起源器官、與胃腸道和主要血管的關(guān)系、骨骼和鈣化的存在、腫瘤的范圍和是否轉(zhuǎn)移。但在實(shí)際工作中，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)由于腫瘤巨大，起源器官常難以準(zhǔn)確診斷。本例腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)是典型的畸胎瘤征象，但由于腫瘤過(guò)大，且新生兒期腹部缺乏足夠的脂肪，導(dǎo)致難以判斷腫塊與周圍組織的關(guān)系，故術(shù)前沒有準(zhǔn)確診斷腫瘤的起源器官。

胃畸胎瘤被認(rèn)為由胃內(nèi)臟壁的多能細(xì)胞產(chǎn)生，是由內(nèi)、中、外三層原始胚層演變而來(lái)的胚胎組織殘留于胃部所致。根據(jù)組織學(xué)類型將畸胎瘤分為成熟性、未成熟性、惡性3類；又根據(jù)腫瘤組織的成熟程度和未成熟神經(jīng)上皮的多少，將未成熟畸胎瘤分為三級(jí)，Ⅰ級(jí)屬臨界惡性，Ⅱ級(jí)屬低度惡性，Ⅲ級(jí)屬高度惡性[11]。幾乎所有報(bào)道的胃畸胎瘤都是成熟和良性的，到目前為止只有2例報(bào)道轉(zhuǎn)化為惡性[12]。手術(shù)切除是治療該腫瘤的主要手段，為保證完全切除，可切除瘤外1 cm的組織，Gupta DK等[5]認(rèn)為即便周圍組織受侵，只要完整切除腫瘤也未見復(fù)發(fā)病例。Marina NM等[13]建議對(duì)所有性腺外未成熟畸胎瘤患者進(jìn)行手術(shù)切除后密切觀察，在有復(fù)發(fā)跡象之前不進(jìn)行化療，雖然這得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可，但是對(duì)完全切除的Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)未成熟畸胎瘤是否要進(jìn)行輔助治療(化療或放療)目前仍有爭(zhēng)議。本例患者在術(shù)后未接受輔助治療，隨訪過(guò)程中也暫未見確切復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

在大部分的胃畸胎瘤病例中，腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白(AFP)升高，術(shù)后可降至正常，但需結(jié)合年齡具體分析。本例患者術(shù)前AFP值>1000 ng/ml，術(shù)后仍>1000 ng/ml，最近一次隨訪是術(shù)后1個(gè)多月(年齡65 d)，AFP值741.5 ng/ml。結(jié)合患者年齡，本例患者數(shù)次監(jiān)測(cè)的血清AFP值在正常范圍內(nèi)，與絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的一致[1，3，14-15]。目前，血清AFP是術(shù)后腫瘤殘存和復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，Aihole JS等[15]認(rèn)為血清甲胎蛋白水平升高也可能是惡性卵黃囊成分存在的唯一警示信號(hào)。

綜上，小兒胃畸胎瘤非常罕見，大多為良性，綜合臨床表現(xiàn)、特征性的影像學(xué)征象可術(shù)前診斷，確診靠病理。目前主張手術(shù)完整切除腫瘤，且無(wú)需輔助化療，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期做影像學(xué)檢查隨訪，且監(jiān)測(cè)血清AFP變化。