王飛翔 王 翔

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是指陰莖無(wú)法持續(xù)達(dá)到或維持足夠的勃起并獲得滿意的性生活。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)成年男性ED發(fā)病率約為25.8%～55.3%[1]，其中相當(dāng)一部分為心理性ED。我國(guó)ED病例有兩大特點(diǎn)：第一，就診患者以青年人居多(占62.1%)；第二，青年人中又以心理性ED居多(占60%～80%)。上述現(xiàn)狀決定了勃起功能的規(guī)范化評(píng)估在ED診療和司法鑒定中具有重要作用。

目前，夜間陰莖脹大(nocturnal penile tumescence，NPT)試驗(yàn)被認(rèn)為是鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED最佳的非損傷性方法。其機(jī)制是清醒時(shí)抑制陰莖勃起的心理因素在睡眠時(shí)不起作用，心理性ED者能產(chǎn)生NPT；而器質(zhì)性ED患者，在睡眠時(shí)病因仍然存在，故不產(chǎn)生NPT。NPT試驗(yàn)已從最早期的郵票試驗(yàn)，發(fā)展到新型的Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x評(píng)估。

1 Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x概述

Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x于1985年由Brindley和Timm首次應(yīng)用于臨床，是目前公認(rèn)的既可測(cè)定陰莖膨大程度，又能反映陰莖硬度和勃起持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)的無(wú)創(chuàng)檢查。

Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x主要通過(guò)檢測(cè)并記錄陰莖的徑向硬度和脹大程度以評(píng)估陰莖的勃起功能。主要的工作部件包括根部和頭部陰莖套圈內(nèi)的伸縮鋼絲和控制鋼絲伸縮的微型電動(dòng)馬達(dá)。陰莖套圈每15 s測(cè)試1次。檢測(cè)時(shí)，陰莖套圈以1.112 1 N的線性拉力輕柔地繞住陰莖，隨后突然放松，恢復(fù)到無(wú)負(fù)載狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)脹大程度測(cè)試。脹大程度測(cè)試值與基線值進(jìn)行比較，當(dāng)脹大程度較基線值增加≥6 mm時(shí)，表示能夠勃起。脹大程度測(cè)試后，每隔30 s通過(guò)控制器陰莖套圈以2.780 1 N的線性拉力圍住陰莖l s，此時(shí)拉力能夠記錄特定的反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)硬度測(cè)試。

Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x有夜間(nocturnal)和刺激(provocative)兩種工作模式，分別適用于夜間陰莖勃起硬度(noctunal penile tumescence and rigidity，NPTR)測(cè)試和視聽(tīng)性性刺激(audio-visual sexual stimulation，AVSS) 測(cè)試兩種模式。AVSS測(cè)試快速、簡(jiǎn)便，一般監(jiān)測(cè)30～40 min，適合在門診開(kāi)展，但易受環(huán)境、心理等因素影響，陽(yáng)性率較低；而NPTR測(cè)試耗時(shí)長(zhǎng)，需要住院連續(xù)監(jiān)測(cè)10 h，但測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確度顯著高于AVSS測(cè)試。因此，AVSS測(cè)試可以作為初篩手段，若AVSS測(cè)試未引出有效勃起，則應(yīng)進(jìn)一步行NPTR測(cè)試。

作為勃起功能評(píng)估的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查，NPTR測(cè)試相繼被寫入美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)和歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)指南，2013版《中國(guó)男科疾病診斷治療指南》[2]和2020版《勃起功能障礙診療專家共識(shí)》[1]均推薦了Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x，司法鑒定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》(GB/T 37237-2018)[3]更是將Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x檢測(cè)結(jié)果作為法醫(yī)學(xué)評(píng)估的重要依據(jù)。

2 Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在ED診療中的應(yīng)用

2.1 在鑒別心理性ED中的應(yīng)用 心理性ED是指因心理問(wèn)題導(dǎo)致的無(wú)法持續(xù)獲得或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活。青年患者(尤其是新婚型ED)多數(shù)為心理性ED。AVSS測(cè)試可以作為心理性ED的初篩檢測(cè)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行NPTR測(cè)試，若第一晚監(jiān)測(cè)未見(jiàn)陰莖有效勃起，則應(yīng)再監(jiān)測(cè)一晚。NPTR測(cè)試診斷心理性ED的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別可達(dá)81%、82%、89%、81%[2]，明確診斷有助于患者恢復(fù)信心，改善ED治療效果。

2.2 在創(chuàng)傷性ED診治中的應(yīng)用 創(chuàng)傷性ED是指由于外傷或手術(shù)損傷了與勃起相關(guān)的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙。常見(jiàn)的創(chuàng)傷包括骨盆骨折合并尿道損傷、脊柱骨折伴神經(jīng)損傷、陰莖外傷、腦外傷、盆腔手術(shù)，以及放射治療。

創(chuàng)傷導(dǎo)致支配勃起的神經(jīng)或血管損傷可導(dǎo)致不同程度的勃起功能障礙，AVSS測(cè)試可作為初篩檢測(cè)，若未見(jiàn)陰莖有效勃起，則應(yīng)進(jìn)行NPTR測(cè)試，并進(jìn)一步評(píng)估其勃起功能障礙的嚴(yán)重程度。研究[4]發(fā)現(xiàn)，NPTR測(cè)試結(jié)果有助于指導(dǎo)治療方案的選擇，通過(guò)對(duì)勃起功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，有助于制訂治療方案并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。

2.3 在藥物療效評(píng)估中的應(yīng)用 在ED相關(guān)的臨床研究中，大部分勃起功能評(píng)估都是以Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x測(cè)試數(shù)據(jù)作為客觀指標(biāo)。Jeon等[5]通過(guò)Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)評(píng)估5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i)在前列腺癌根治術(shù)后陰莖康復(fù)中的作用。有學(xué)者通過(guò)比較Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)下的個(gè)體化和固定劑量的PDE5i治療方案后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x指導(dǎo)用藥的效果更佳[6]。還有學(xué)者通過(guò)Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x參數(shù)預(yù)測(cè)西地那非對(duì)ED患者治療的效果，結(jié)果顯示，當(dāng)患者陰莖根部或頭部硬度<42%時(shí)，其對(duì)西地那非反應(yīng)可能較差[7]。綜上，針對(duì)ED患者，Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在評(píng)估藥效、指導(dǎo)用藥和預(yù)測(cè)療效方面具有重要作用，可以提供客觀依據(jù)。

2.4 在圍手術(shù)期的應(yīng)用 男科手術(shù)往往涉及敏感器官，存在一定醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，如陰莖支撐體植入術(shù)，術(shù)前應(yīng)評(píng)估其勃起功能。ED也是盆腔手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[8-9]，如前列腺癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、尿道重建術(shù)等，但術(shù)后主訴ED的患者需要鑒別其病因?yàn)樾睦硇赃€是器質(zhì)性。隨著Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在泌尿外科、男科領(lǐng)域的應(yīng)用，其已成為評(píng)估圍手術(shù)期陰莖勃起功能的重要依據(jù)。目前，Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在圍手術(shù)期的應(yīng)用主要包括：術(shù)前排除心理性ED、術(shù)后勃起功能評(píng)估、骨盆骨折尿道損傷后勃起功能康復(fù)效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，樹(shù)立及時(shí)通過(guò)客觀評(píng)估解決實(shí)際問(wèn)題的觀念。

3 Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在司法鑒定中的應(yīng)用

在司法鑒定領(lǐng)域，損傷程度、傷殘等級(jí)、強(qiáng)奸、離婚等案件均涉及男性性功能鑒定[10]。鑒定意見(jiàn)作為一種法律證據(jù)，務(wù)求比一般的臨床診斷更為嚴(yán)謹(jǐn)，因此，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果成為支撐鑒定意見(jiàn)的重要依據(jù)。ED司法鑒定主要解決判斷是否存在器質(zhì)性ED和ED的嚴(yán)重程度問(wèn)題，并進(jìn)一步判斷損傷或疾病與ED之間的因果關(guān)系。

鑒于Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x可以同時(shí)記錄陰莖頭部和根部的硬度及其周徑變化值、持續(xù)時(shí)間、勃起次數(shù)等參數(shù)，評(píng)估內(nèi)容比較全面，是目前性功能司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)中必備使用的儀器。

司法鑒定中，AVSS監(jiān)測(cè)只能作為篩查試驗(yàn)，一旦記錄到正常勃起反應(yīng)則充分說(shuō)明其勃起功能完全正常。由于受試者的害羞、緊張和焦慮等情緒，正常人在AVSS條件下也可能不出現(xiàn)勃起反應(yīng)，故AVSS測(cè)試結(jié)果沒(méi)有記錄到受試者陰莖勃起反應(yīng)，并不能說(shuō)明受試者存在ED，此時(shí)應(yīng)采用NPTR測(cè)試。司法鑒定要求連續(xù)監(jiān)測(cè)3晚，每晚記錄10 h。如果發(fā)現(xiàn)患者睡眠欠佳，而又未能記錄到夜間勃起現(xiàn)象，可聯(lián)合動(dòng)態(tài)睡眠監(jiān)測(cè)或者增加檢測(cè)次數(shù)，確保檢測(cè)結(jié)果的可靠性[11]。

4 Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x的判定標(biāo)準(zhǔn)

目前，NPTR測(cè)試的正常參考標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上并不完全統(tǒng)一，得到公認(rèn)，被應(yīng)用最多和最廣的是EAU制訂的男性性功能障礙診療指南[12]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科醫(yī)師分會(huì)關(guān)于ED診療指南或共識(shí)均參照該標(biāo)準(zhǔn)。

正常勃起功能NPTR標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種。①2015年EAU性功能障礙診療指南：NPTR測(cè)試至少2晚，在至少1次勃起事件中，陰莖頭部硬度≥60%，且持續(xù)時(shí)間≥10 min。②1995年AUA診斷標(biāo)準(zhǔn)：NPTR測(cè)試顯示，至少1次勃起事件陰莖頭部和根部硬度≥70%，且持續(xù)時(shí)間≥10 min。③2013版《中國(guó)男科疾病診斷治療指南》[2]：正常人夜間8 h睡眠過(guò)程中，陰莖勃起3～6次，每次持續(xù)15 min以上，勃起硬度>70%為正常勃起。④2020版《勃起功能障礙診療專家共識(shí)》[1]：每夜勃起頻率3～6次，每次勃起持續(xù)時(shí)間≥10 min，根部周長(zhǎng)增加超過(guò)3 cm，頭部周長(zhǎng)增加超過(guò)2 cm，根部和頭部最大硬度均超過(guò)60%。⑤《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》(GB/T 37237-2018)[3]陰莖勃起正常判定標(biāo)準(zhǔn)：所謂陰莖有效勃起，是指應(yīng)用Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x，能夠記錄到陰莖存在勃起現(xiàn)象，同時(shí)最大勃起時(shí)陰莖頭部和根部的平均硬度均≥60%，且持續(xù)時(shí)間≥10 min。

此外，司法鑒定中將陰莖勃起功能受損程度分為重度、中度、輕度、嚴(yán)重影響、影響，具體分度判定標(biāo)準(zhǔn)如下[11]。①陰莖勃起重度障礙：陰莖最大勃起時(shí)頭部與根部硬度及其周徑均無(wú)改變。②陰莖勃起中度障礙：陰莖最大勃起時(shí)頭部與根部平均硬度均>0且<40%。③陰莖勃起輕度障礙：陰莖最大勃起時(shí)頭部與根部平均硬度均≥40%且<60%；或者≥60%，但持續(xù)時(shí)間<10 min。④嚴(yán)重影響陰莖勃起功能：陰莖最大勃起時(shí)頭部與根部平均硬度均≥60%，持續(xù)時(shí)間≥10 min，但平均每晚陰莖有效勃起≤1次。⑤影響陰莖勃起功能：陰莖最大勃起時(shí)頭部與根部平均硬度均≥60%，持續(xù)時(shí)間≥10 min，但平均每晚陰莖有效勃起≤2次。

5 Rigiscan在勃起功能規(guī)范化評(píng)估中應(yīng)用的展望

Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x能解決ED評(píng)估中的實(shí)際問(wèn)題，且設(shè)備投入費(fèi)用不高，隨著Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x在我國(guó)各地醫(yī)院的應(yīng)用推廣，以及ED診療的規(guī)范性進(jìn)一步提高，其將為診療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供重要支撐。未來(lái)Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x應(yīng)用的領(lǐng)域?qū)⒑w性功能直接相關(guān)或各類潛在的需求，包括：①ED門診病例的評(píng)估，如AVSS和NPTR測(cè)試；②各類陰莖手術(shù)前后勃起功能的評(píng)估(如陰莖支撐體植入術(shù)、陰莖海綿體硬結(jié)手術(shù)、陰莖背神經(jīng)手術(shù)、陰莖背深靜脈手術(shù)等)、盆腔和尿道手術(shù)前后勃起功能評(píng)估(如前列腺癌手術(shù)、直腸癌手術(shù)、尿道修復(fù)重建術(shù))；③各類創(chuàng)傷后ED的評(píng)估；④司法鑒定評(píng)估，包括強(qiáng)奸、離婚、損傷、傷殘等各類涉及性功能鑒定；⑤內(nèi)分泌科的糖尿病性功能障礙評(píng)估[13]等。隨著我國(guó)全面建成小康社會(huì)，人民對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提升，且法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，性功能評(píng)估的潛在需求不斷增加。預(yù)計(jì)未來(lái)5～10年，Rigiscan陰莖硬度測(cè)量?jī)x將在國(guó)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用。