李博鑫，季宇，馬文娟，朱鷹，柳杰，青春，路紅，劉佩芳

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060

男性乳腺癌發(fā)病率低，大約占男性癌癥的1%，占所有乳腺癌的1%［1］，臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)存在不足，易誤診為男性乳腺增生等良性疾?。?］。目前，尚無(wú)針對(duì)男性乳腺癌的篩查指南，易造成診斷的延遲，與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)常處于更晚期，所以提升對(duì)該病的認(rèn)識(shí)對(duì)于早期診斷和改善預(yù)后至關(guān)重要。由于男性乳腺癌相對(duì)少見(jiàn)，臨床上對(duì)其診斷、治療的標(biāo)準(zhǔn)大多是依據(jù)女性乳腺癌診治標(biāo)準(zhǔn)，但男性乳腺的解剖結(jié)構(gòu)、體內(nèi)激素水平等與女性不同，可能存在更適用于男性乳腺癌的診療方式。目前，乳腺超聲和X線(xiàn)檢查是診斷男性乳腺病變的主要手段［3］。本研究選取男性乳腺癌患者46例，依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其超聲、X線(xiàn)影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，以提高對(duì)男性乳腺癌的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2020年4月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌患者46例，均為男性，年齡31～79（59.3±13.1）歲；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌35例（76.1%），乳頭狀癌9例（19.6%），導(dǎo)管內(nèi)癌2例（4.4%）；發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例（37.0%），無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29例（63.0%）；Luminal A型4例（8.7%），Luminal B型42例（91.3%）；腫瘤直徑0.9～6.6（3.2±1.5）cm；T1期（<2 cm）13例（28.3%），T2期（2～5 cm）29例（63.0%），T3期（>5 cm）4例（8.7%）；無(wú)乳頭溢液41例（89.1%），出現(xiàn)乳頭血性溢液4例（8.7%），出現(xiàn)乳頭漿液性溢液1例（2.2%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性；②術(shù)前行乳腺超聲或X線(xiàn)檢查；③乳腺病變經(jīng)手術(shù)切除或穿刺術(shù)后，經(jīng)病理組織學(xué)診斷證實(shí)為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行影像學(xué)檢查前進(jìn)行過(guò)新輔助化療等治療；②行影像學(xué)檢查前乳腺病變已被切除；③圖像質(zhì)量差，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。42例行超聲檢查，44例行X線(xiàn)檢查。所有病例均為單乳單發(fā)病灶。

1.2 超聲檢查方法 采用美國(guó)GE Logiq E9或法國(guó)Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀檢查?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)包括二維灰階和彩色多普勒血流檢查，探頭頻率為6～15 MHz。當(dāng)常規(guī)二維超聲難以鑒別良、惡性病變或臨床上不易觸及的小腫瘤時(shí)，另行乳腺?gòu)椥猿暢上駲z查（本組25例）。影像資料依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)，分析病變?cè)诔暽媳憩F(xiàn)類(lèi)型（腫塊、僅表現(xiàn)為低回聲區(qū)的非腫塊）、病變內(nèi)部回聲（均勻、不均勻、囊實(shí)性）、病變后方回聲（衰減、增強(qiáng)、無(wú)變化）、病變周?chē)芈暎ㄔ鰪?qiáng)、無(wú)變化）和血流（血流豐富、邊緣血流、血流不豐富）、是否伴有患側(cè)腺體發(fā)育；對(duì)于腫塊病變，分析其形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）和邊緣（清晰、不清晰）。對(duì)于病變超聲彈性成像評(píng)分，參照日本TSukuba大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（5分法）［4］，病變區(qū)與周?chē)M織完全為綠色所覆蓋記1分，病變區(qū)內(nèi)藍(lán)綠色混雜、并以綠色為主記2分，病變周邊部分為綠色、中心部分為藍(lán)色記3分，病變區(qū)完全為藍(lán)色所覆蓋、但其周?chē)鷧^(qū)域不包括在內(nèi)記4分，病變區(qū)完全為藍(lán)色所覆蓋、病變周?chē)俨糠纸M織也呈藍(lán)色記5分。

1.3 X線(xiàn)檢查方法 采用美國(guó)Hologic Selenia全數(shù)字化乳腺X線(xiàn)機(jī)檢查?；颊呷×⑽?，行常規(guī)頭尾位和內(nèi)外斜位攝片，必要時(shí)采用局部加壓或放大攝影等其他附加投照方式。影像資料依據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，分析病變X線(xiàn)表現(xiàn)類(lèi)型（腫塊、局限致密）、是否伴有鈣化、是否伴有患側(cè)腺體發(fā)育；對(duì)于腫塊病變，分析其密度（高密度、等密度）、形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）和邊緣（清晰、不清晰）。分別測(cè)量病變?cè)诔暫蚗線(xiàn)檢查中的最大徑，以?xún)煞N檢查方式中測(cè)量出的較大的值作為病變的最大徑。依據(jù)九分位法，分別記錄超聲和X線(xiàn)檢查中的病變?cè)谌橄俳M織中的方位。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)特征 病變位置：乳暈中央?yún)^(qū)13例（31.0%），偏心性29例（69.0%）；病變類(lèi)型：腫塊39例（92.9%，形態(tài)規(guī)則14例、不規(guī)則25例，邊緣清晰13例、不清晰26例），低回聲區(qū)3例（7.1%）；病變內(nèi)部回聲：不均勻39例（92.8%），囊實(shí)性回聲3例（7.2%）；病變后方回聲：衰減13例（31.0%），增強(qiáng)15例（35.7%），無(wú)變化14例（33.3%）；病變周?chē)芈暎涸鰪?qiáng)33例（78.6%），無(wú)變化9例（21.4%）；病變血流：血流豐富28例（66.7%），邊緣血流4例（9.5%），血流不豐富10例（23.8%）；患側(cè)腺體是否發(fā)育：伴有患側(cè)腺體發(fā)育20例（47.6%），無(wú)患側(cè)腺體發(fā)育22例（52.4%）。25例病變記錄了彈性成像結(jié)果，5分3例（12%），4分11例（39.3%），3分7例（28%），2分3例（12%），1分1例（4%）。

2.2 X線(xiàn)表現(xiàn)特征 病變位置：乳暈中央?yún)^(qū)15例（34.1%），偏心性29例（65.9%）；病變類(lèi)型：腫塊25例（56.8%），腫塊伴鈣化13例（29.5%），局限致密3例（6.8%），局限致密伴鈣化3例（6.8%）；患側(cè)腺體是否發(fā)育：伴有患側(cè)腺體發(fā)育21例（47.7%），無(wú)患側(cè)腺體發(fā)育23例（52.3%）。38例腫塊型病變中，屬于高密度36例（94.7%），等密度2例（5.3%）；形態(tài)規(guī)則13例（34.2%），不規(guī)則25例（65.8%）；邊緣清晰7例（18.4%），不清晰31例（81.6%）。

3 討論

與女性不同，男性乳腺組織主要為導(dǎo)管組織，小葉單元罕見(jiàn)，故而臨床上男性乳腺癌的組織學(xué)類(lèi)型多為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（約80%），小葉性（浸潤(rùn)性小葉癌、原位小葉癌）的病理類(lèi)型并不常見(jiàn)，并且男性乳頭狀癌更常見(jiàn)［5］。本研究中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最常見(jiàn)（76.1%，35/46），其次為乳頭狀癌（19.6%，9/46），與LAWSON等［6］研究結(jié)果一致。另一方面，由于無(wú)需常規(guī)篩查而造成診斷的延遲，與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)常處于更晚期，因而本研究中導(dǎo)管內(nèi)癌較少（4.4%，2/46），多數(shù)患者位于T2期及以上（71.7%，33/46），且腋下淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移率高達(dá)37.0%（17/46）。本研究顯示，本組所有病例分子分型均為L(zhǎng)uminal型。這是由于男性與女性之間遺傳特征和腫瘤生物學(xué)的差異，90%的男性乳腺癌患者激素受體陽(yáng)性，最常見(jiàn)的是雌激素陽(yáng)性、孕激素陽(yáng)性和人表皮生長(zhǎng)因子受體2陰性［7］。

腫塊是本組男性乳腺癌最典型超聲表現(xiàn)。CHEN等［8］建議將男性乳腺中含囊性成分的腫塊視為可疑惡性腫瘤。CHAU等［9］發(fā)現(xiàn)，男性乳頭狀癌通常在超聲上伴有囊腫形成及導(dǎo)管擴(kuò)張，表現(xiàn)為囊實(shí)性混合成分的腫塊。本文結(jié)果顯示，3例（7.2%）表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，包括1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例乳頭狀癌，1例導(dǎo)管內(nèi)癌。有文獻(xiàn)指出，男性乳腺病變后方回聲特征并不能夠區(qū)分病變良惡性［9］，本組病例中病變后方回聲表現(xiàn)各異，且僅有13例（31.0%）出現(xiàn)后方回聲衰減，這一表現(xiàn)不如女性乳腺癌明顯，推測(cè)原因可能是男性乳腺組織菲薄，超聲聲束穿過(guò)乳腺與病變所需消耗的能量較少，聲束的能量相對(duì)而言得到保存，從而病變后方衰減不明顯，甚至有15例（35.7%）的患者后方回聲增強(qiáng)。研究［10］報(bào)道，男性乳腺癌病灶邊緣可以清晰或不清晰，病灶形態(tài)可以呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。在本研究中，沒(méi)有出現(xiàn)邊緣毛刺的病例，盡管多數(shù)病例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，但仍有14例（35.9%）形態(tài)規(guī)則，13例（33.3%）邊緣清楚，這說(shuō)明男性乳腺癌可以不具備女性乳腺癌的典型惡性征象。其余超聲表現(xiàn)與女性乳腺癌類(lèi)似，病變內(nèi)部回聲多不均勻，病變周?chē)霈F(xiàn)強(qiáng)回聲暈，血流信號(hào)豐富，彈性評(píng)分較高。此外，乳頭溢液是乳腺疾病患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，在選擇檢查方法時(shí)，乳腺超聲相較于乳腺X線(xiàn)更具優(yōu)勢(shì)［11］。既往研究報(bào)道［12-14］，與非出血性乳頭溢液的患者相比，血性溢液患者患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是血性溢液的最常見(jiàn)的病因，且男性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)與女性類(lèi)似。本組5例（10.9%）存在乳頭溢液的患者中，1例血性溢液患者病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其余3例血性溢液及1例漿液性溢液的患者病理均為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。由于男性乳腺結(jié)構(gòu)主要為導(dǎo)管系統(tǒng)，當(dāng)導(dǎo)管系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，尤其是溢液為血性時(shí)，應(yīng)提高關(guān)注，這可能是早期乳腺癌惟一或首發(fā)的癥狀。

本文結(jié)果顯示，X線(xiàn)上男性乳腺癌仍以腫塊型表現(xiàn)為主，推測(cè)其原因，可能與浸潤(rùn)性癌占比較多、導(dǎo)管內(nèi)癌占比較少有關(guān)。既往研究表明，非鈣化腫塊是男性乳腺癌中最常見(jiàn)的乳腺X線(xiàn)表現(xiàn)［15］。與女性乳腺癌相比，由于導(dǎo)管系統(tǒng)的退化導(dǎo)致導(dǎo)管分支減少，男性乳腺癌中鈣化的數(shù)量更少、更粗糙［16］。本研究顯示，16例（36.4%）出現(xiàn)鈣化，盡管男性乳腺癌中鈣化情況并不常見(jiàn)，但其特異性較高，男性乳腺的良性疾病中很少發(fā)生鈣化。此外本組病例中，13例（34.2%）表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，7例（18.4%）表現(xiàn)為邊緣清晰，這與乳腺超聲表現(xiàn)相似。男性乳腺癌發(fā)病與男性乳腺發(fā)育癥有病理關(guān)聯(lián)，據(jù)統(tǒng)計(jì)有40%的男性乳腺癌伴乳腺發(fā)育［9］。本研究顯示，本組X線(xiàn)及超聲中分別有21例（47.7%）及20例（47.6%）的患者伴有患側(cè)腺體發(fā)育。男性乳腺發(fā)育癥是最常見(jiàn)的男性乳腺疾病，約占男性乳腺疾病的60%～80%，主要發(fā)生在青春期以及老年期，常為雙側(cè)發(fā)病，以乳頭為中心生長(zhǎng)［17-18］。影像學(xué)與女性正常腺體表現(xiàn)相似，X線(xiàn)上其特點(diǎn)是患者乳暈后密度增加，呈火焰狀、三角形或圓形向后方延伸，超聲上其特點(diǎn)是乳暈下扇形、梭形分布的低回聲區(qū)，彩色多普勒中通常血流信號(hào)不豐富，彈性成像中質(zhì)地較韌。當(dāng)男性乳腺發(fā)育癥表現(xiàn)較為局限時(shí)，常需與乳腺癌鑒別診斷，單側(cè)、偏心性生長(zhǎng)是男性乳腺癌的特點(diǎn)［19-20］。本組病例全部為單側(cè)發(fā)病且X線(xiàn)及超聲中分別有29例（65.9%）及29例（69.0%）病變位于非乳暈中央?yún)^(qū)而呈偏心表現(xiàn)，此外男性乳腺癌多見(jiàn)于老年人，可伴隨鈣化形成、腋窩淋巴結(jié)腫大?？傊?，乳腺X線(xiàn)和超聲檢查在男性乳腺癌診斷中具有一定價(jià)值。男性乳腺癌是一種研究不足的較少見(jiàn)疾病，與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌分子分型多為L(zhǎng)uminal型，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大。當(dāng)男性乳腺檢查中出現(xiàn)腫塊型病變時(shí)，無(wú)論是否伴有典型惡性表現(xiàn)，如邊緣毛刺、形態(tài)不規(guī)則等，都應(yīng)警惕乳腺癌的可能，超聲上當(dāng)病變表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲腫塊時(shí)，則更傾向于乳腺癌，病變后方回聲可呈增強(qiáng)表現(xiàn)，X線(xiàn)上如出現(xiàn)鈣化對(duì)乳腺癌診斷特異性更高，可同時(shí)伴有乳腺發(fā)育。此外，血性乳頭溢液和單側(cè)偏心性生長(zhǎng)也是男性乳腺癌的特征表現(xiàn)，可用于鑒別男性乳腺良性疾病。