楊光　王曉桐　朱康　馬胡晶　杜海山

【摘要】目的：觀察自擬活血消腫湯結(jié)合跟骨牽引在治療L-H旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前腫脹的臨床療效。方法：選取我院骨傷科住院的60例患者以抽簽的方法隨機(jī)分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。兩組患者均采取常規(guī)跟骨牽引制動(dòng)、抬高患肢、冰敷等處理。觀察組給予我科自擬中藥活血消腫湯內(nèi)服，對(duì)照組給予邁之靈片口服。兩組患者均于入院后第一天給予治療，并觀察治療前及治療后第3、5天，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)患處的消腫情況以及術(shù)前等待時(shí)間。結(jié)果：兩組治療后第3天，觀察組消腫情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組間腫脹程度相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。觀察組入院至手術(shù)的時(shí)間為（6.25±1.56天），對(duì)照組則為（8.42±1.35天），兩組間相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：使用自擬活血消腫湯并配合跟骨牽引可有效的改善L-H旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折傷后腫脹，并縮短手術(shù)前的等待時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折;圍手術(shù)期;腫脹;自擬活血消腫湯;跟骨牽引

[中圖分類號(hào)]R274.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）10-0028-02

踝關(guān)節(jié)骨折傷后肢體腫脹是骨傷科常見并發(fā)癥，且與骨折嚴(yán)重程度正相關(guān)。L-H分型的旋后外旋型骨折最為常見，其中Ⅳ度骨折多見，多需要手術(shù)治療。但因L-H旋后外旋型Ⅳ度骨折的軟組織腫脹程度較重，切開復(fù)位內(nèi)固定需等腫脹消退、皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性后。但因等待消腫時(shí)間較長(zhǎng)，造成軟組織攣縮，術(shù)中復(fù)位困難。并因制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，增加了下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此本類骨折盡快消腫，縮短等待時(shí)間尤為重要。我院骨傷科自 2014年4月～2019年4月應(yīng)用自擬活血消腫湯并配合跟骨牽引治療L-H分型旋后外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前腫脹共30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)我院所收治的病例，有60例L-H旋后外旋型Ⅳ度的單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折患者，均為2014年4月～2019年4月我院骨傷科住院的患者，其中男38例，女22例，年齡17～69歲。將其以抽簽的方式隨機(jī)平均分為兩組。觀察組30例，男20例，女10例，平均年齡（46.86±2.753）;對(duì)照組30例，男18例，女12例，平均年齡（46.38±6.354）。兩組患者在年齡（t=0.307，P=0.923）和性別（x2=0.031，P=0.827）方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。本研究經(jīng)本院倫理會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在本病癥臨床診斷中，參照第四版《實(shí)用骨科學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容[1]，詳細(xì)資料包括：（1）患者因外傷等入院檢查;（2）病變周圍伴有持續(xù)的疼痛、腫脹情況，且壓痛明顯，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)功能障礙;（3）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變位置骨折[2];（4）螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)患處符合骨折特征;（5）MRI平掃：疑似周圍肌腱、韌帶損傷者可以進(jìn)行此項(xiàng)檢查。對(duì)于L-H旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的描述參考《足踝外科學(xué)精要》第二版[3]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）皮膚完整，閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，且均為單側(cè)骨折;（2）參與本次研究前患者未接受過其他治療;（3）患者對(duì)手術(shù)治療的依從性良好;（4）影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折;（5）患者發(fā)病后伴有患處腫脹等情況，行動(dòng)能力下降;（6）所有患者就醫(yī)及時(shí)，均為發(fā)病12h內(nèi)來我院就診;（7）年齡大于等于17周歲;（8）患者具有正常的溝通交流能力，能夠清晰的向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)自己感受，無交流障礙問題，知情并自愿參與本次研究[4]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）各種原因中途退出者;（2）不滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)患者;（3）合并骨科疾病史，或者伴有肢體殘疾、不具備勞動(dòng)能力以及其他不能配合本次研究的患者;（4）合并可能影響治療效果的疾病，如糖尿病、高血壓等;（5）合并嚴(yán)重局部皮膚損傷以及感染患者;（6）妊娠期與哺乳期患者;（7）對(duì)中藥已知成分過敏患者。

1.2 方法 治療方法兩組患者入院后，均在住院當(dāng)日予以跟骨牽引臥床制動(dòng)，并用下肢體位墊抬高患肢、行局部間斷性冰敷。跟骨牽引操作在病房床旁局麻下進(jìn)行，牽引重量為患者體重的1/12，并調(diào)整牽引力線。（1）觀察組：患者接受中藥自擬活血消腫湯治療，該中藥的組方包括：生黃芪、益母草、苡仁、茯苓皮、車前草各30g，桃仁、紅花、草解、三棱、澤瀉各15g，三七粉20克，土茯苓10克，水蛭5克水煎服，分早、中、晚3次餐后口服，并隨證加減。服用至術(shù)前一天。以上中藥均由昌平中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，并代煎后發(fā)放給患者口服。（2）對(duì)照組：患者于入院后第1天開始，予以邁之靈片，口服，2片/次，一日兩次，用至術(shù)前一天。（所用邁之靈片規(guī)格：邁之靈片，每片含馬栗提取物150mg，生產(chǎn)廠家：德國(guó)禮達(dá)，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)Z20140002）

在用藥后開始密切觀察患者肢體變化，當(dāng)腫脹基本消失且皮膚褶皺實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示為陽(yáng)性后即可實(shí)施內(nèi)固定治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）踝關(guān)節(jié)腫脹度的測(cè)量在患者治療前、治療后的第3、5天晨起查房時(shí)，在踝關(guān)節(jié)中立位用皮尺過內(nèi)踝外尖部，測(cè)量其周徑，分別測(cè)量健側(cè)與患側(cè)。再以患側(cè)周徑減去健側(cè)周徑，得到腫脹度（cm）。全部測(cè)量工作均由同一位骨科?？漆t(yī)師完成。（2）消腫療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：顯效。與治療前相比患者肢體腫脹度改善30%以上;有效：治療后患者肢體腫脹度減小10-29%;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。（3）術(shù)前等待時(shí)間的評(píng)定參照踝關(guān)節(jié)腫脹程度臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示腫脹積分不足1且皮膚褶皺為陽(yáng)性后行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。從住院日到手術(shù)日所間隔的天數(shù)即為術(shù)前等待時(shí)間。

本次研究中，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者皮膚腫脹情況進(jìn)行評(píng)估，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）正常。兩側(cè)肢體皮膚比較基本相同;（2）輕度腫脹，與健側(cè)相比，患側(cè)肢體皮膚略有腫脹現(xiàn)象，但皮紋可見，經(jīng)標(biāo)尺法測(cè)量后發(fā)現(xiàn)腫脹中心高度與健側(cè)相比的高不足0.5cm;（3）中度腫脹。肉眼可見的明顯腫脹，檢查發(fā)現(xiàn)皮紋消失，腫脹的高度為0.5-1.0cm，但患者皮膚基本完整，無水泡等現(xiàn)象;（4）重度腫脹。伴有嚴(yán)重的腫脹，中心高度大于1.0cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件，其中踝關(guān)節(jié)腫脹程度用t值檢驗(yàn)，臨床療效用卡方值檢驗(yàn)，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)腫脹度 通過對(duì)兩組患者的臨床癥狀做評(píng)估后，通過方差分析法做檢驗(yàn)后，結(jié)果顯示治療前兩組腫脹度的數(shù)據(jù)差異不顯著（P>0.05）。但是在患者用藥治療后，從治療第3天開始，兩組患者的腫脹度數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異，其中觀察組患者的數(shù)據(jù)整體優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）;雖然對(duì)照組患者在治療第三天的腫脹度與治療前比較也有一定程度的降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后第5天的數(shù)據(jù)顯示，兩組患者的腫脹度均有明顯降低，但是組間比較顯示，觀察組患者的數(shù)據(jù)明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。這一結(jié)論顯示，不同治療方法均有助于改善足果關(guān)節(jié)重癥情況，但是觀察組的療效更明顯，見表1。

2.2 兩組消腫療效的比較 治療后的總有效率觀察組為86.67%，對(duì)照組為73.33%。比較兩組消腫效果的差異，P<0.05，觀察組消腫療效要優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

2.3 兩組術(shù)前等待時(shí)間比較 觀察組術(shù)前等待時(shí)間為（6.25±1.56）天，對(duì)照組術(shù)前等待時(shí)間為（8.42±1.35）天，數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。這表明觀察組在術(shù)前因消腫所產(chǎn)生的等待時(shí)間要短于對(duì)照組。

3 討論

因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)周圍缺乏肌肉及脂肪組織等組織緩沖腫脹，相反，由骨、神經(jīng)、肌腱、血管構(gòu)成的骨/纖維管的存在（如：踝管、前跗管），踝關(guān)節(jié)骨折后因骨折端、骨膜、周圍毛細(xì)血管出血，以及周圍軟組織損傷，發(fā)生肢體腫脹，加之踝關(guān)節(jié)L-H分型的旋后外旋Ⅳ度骨折，因骨折部位較多，斷端極不穩(wěn)定，移位明顯，甚至是脛距關(guān)節(jié)間的半胱位、甚至脫位，都會(huì)導(dǎo)致靜脈受壓、遷曲，引起回流障礙。嚴(yán)重的腫脹及骨折移位也容易影響供血，造成肢體遠(yuǎn)端得不到有效血運(yùn)支持，并且在缺氧狀態(tài)下增加毛細(xì)血管通透性，進(jìn)一步導(dǎo)致腫脹加劇。所以在手術(shù)治療期間，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把控以及術(shù)后康復(fù)管理等都會(huì)成為影響療效的重要因素，要注意避免因?yàn)閲?yán)重的腫脹問題而延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，這一現(xiàn)象可能會(huì)造成術(shù)中復(fù)位困難及復(fù)位效果不滿意。故如何對(duì)本類型的踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行術(shù)前的臨時(shí)復(fù)位及固定，以及盡快消腫，縮短術(shù)前等待時(shí)間，就顯得十分重要。跟骨牽引可以通過持續(xù)牽引力可服肌肉的收縮力，幫助骨折端及關(guān)節(jié)復(fù)位，并臨時(shí)固定，從而緩解周圍靜脈的刺激，使靜脈回流通暢，幫助消腫。跟骨牽引還可以減少術(shù)中骨折復(fù)位的難度，提高手術(shù)效率和術(shù)后療效。因此，在對(duì)嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前給予跟骨牽引，顯得尤為必要。目前，在對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前消腫多采用20%甘露醇靜脈滴注，但甘露醇靜滴易產(chǎn)生不同程度的水、電解質(zhì)紊亂，且具有腎毒性，需嚴(yán)格排除用藥禁忌，定期復(fù)查電解質(zhì)，有一定局限性。中醫(yī)學(xué)理論對(duì)于骨折后的肢體腫脹已有論述，《備急千金要方》：“氣滯，血行不暢，瘀滯于經(jīng)脈，氣血凝滯則痛，脈道阻塞則腫?！备鶕?jù)這一結(jié)論可知，本病癥的病理基礎(chǔ)為血瘀氣滯，在藥物治療中也可以參照《諸病源候論》的相關(guān)內(nèi)容，包括“經(jīng)脈閉塞，故水溢于皮膚而令水腫也”，在臨床治療中，要要快速消除瘀血阻滯情況，盡可能的快速消除肢體血運(yùn)，避免腫脹加劇。而水濕這一病理改變，我們往往容易忽視。筆者治療踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)嚴(yán)重腫脹時(shí)，以活血化瘀行氣的藥物為主，其中加入健脾益氣、滲濕利水的藥物，相比單純活血化瘀，取得了更加顯著的療效。

綜上所述，筆者在治療L-H旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前腫脹時(shí)，配合術(shù)前跟骨牽引，對(duì)加速消腫，縮短手術(shù)等待時(shí)間，有著較為理想的療效，值得推廣。

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