李艷杰，臧艷姿，李靖，萬保羅

1 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南鄭州450000；2 河南省人民醫(yī)院

咽喉部血管瘤是一種血管良性病變，病理分型可分為兩種：毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤［1-2］。咽喉部海綿狀血管瘤主要呈青紫色，柔如海綿，多位于黏膜下，成人發(fā)病率低于嬰幼兒，病程進(jìn)展緩慢。血管瘤好發(fā)于聲門上區(qū)，極易受損出血，導(dǎo)致出現(xiàn)腫脹、呼吸困難、窒息、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，可危及患者生命［3］。目前咽喉部血管瘤的臨床治療方式較多，有硬化劑瘤體內(nèi)注射、低溫等離子切除、CO2激光、口服藥物、傳統(tǒng)手術(shù)切除等，具體治療方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、瘤體直徑及位置等因素綜合評估后，采用單一或聯(lián)合方式治療。本研究收治了32 例咽喉部海綿狀血管瘤患者，現(xiàn)分析其治療方案及治療效果，探討其有效治療方案，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2015 年 12 月-2018 年 12 月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院血管瘤科治療的咽喉部海綿狀血管瘤患者 32 例，其中男 18 例、女 14 例；年齡 13～73歲，病程2 周～10 年；臨床癥狀為咽異物感20 例、咽部疼痛1例、聲音嘶啞1例、呼吸困難2例，其余患者無特殊不適癥狀；喉動態(tài)鏡顯示患者瘤體位于舌根、梨狀窩、杓會厭、咽側(cè)壁及咽后壁等區(qū)域，其中累計(jì)1個(gè)區(qū)域者27例、2個(gè)2例、3個(gè)2例、4個(gè)1例；瘤體直徑0.8～4.5 cm；所有患者術(shù)前均完善喉動態(tài)鏡、頸部及喉部CT、MRI、肝腎功、心電圖、血常規(guī)等檢查，告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)相關(guān)文書。

1.2 治療方法 32 例患者中有22 例采用硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內(nèi)注射治療。藥物采用40%的復(fù)方尿素溶液5 mL+博來霉素1.5 萬單位（可用注射用水4～6 mL 稀釋）+1 mL 地塞米松瘤體注射治療。因瘤體位于咽喉部，為更好暴露手術(shù)視野，用長約19 cm、直徑約0.55 mm 的一次性小兒輸液針，將其置于喉鉗一端后，連接裝有混合藥液的注射器。患者全身麻醉后置支撐喉充分暴露瘤體，于最隆起處根據(jù)腫瘤直徑每次注入0.5～1 mL。注射過程中可見瘤體顏色逐漸變淺，注射后用腎上腺素棉球/棉片壓迫止血。術(shù)后20 天常規(guī)復(fù)查喉鏡、血常規(guī)等，根據(jù)血管瘤瘤體直徑、顏色及患者身體素質(zhì)等情況，決定是否給予瘤體內(nèi)注射硬化劑，但兩次間隔注射時(shí)間至少20～30 天，每次使用博來霉素≤1.5萬單位，注射次數(shù)1～5次，平均2.85次。

32例患者中5例患者采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療，根據(jù)瘤體位置選擇不同型號刀頭，會厭平面以上型號使用MC401/EIC5874-01，會厭平面以下型號使用MC403/EIC7070-01，操作時(shí)功率選擇為：7檔切割，3 檔止血；沿瘤體邊緣逐層消融、止血。本組5例患者均治愈。

32 例患者中5 例采用低溫等離子射頻消融術(shù)+硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內(nèi)注射治療，其中2 例在低溫等離子射頻消融術(shù)治療的同時(shí)采用硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內(nèi)注射，2例先行2次硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內(nèi)注射治療，瘤體直徑縮小后行低溫等離子射頻消融術(shù)治療，射頻消融術(shù)中使用藥物（博來霉素+尿素+地塞米松）同期治療；1 例先同期使用硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內(nèi)注射+低溫等離子射頻消融術(shù)，瘤體直徑縮小后再次行低溫等離子手術(shù)切除。

1.3 療效判定方法 32例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，根據(jù)復(fù)查喉動態(tài)鏡情況進(jìn)行效果判定［4］：①治愈為瘤體不復(fù)存在，黏膜顏色恢復(fù)正常，隨訪半年后沒有復(fù)發(fā)；②顯效為瘤體直徑減小50%以上，瘤體局部外觀明顯好轉(zhuǎn)；③有效為瘤體較之前減小＜50%，瘤體局部外觀較前有好轉(zhuǎn)；④無效為瘤體大小無明顯減小或持續(xù)增大，外觀無變化。

2 結(jié)果

32 例患者中 25 例治愈、4 例顯效、3 例有效。20例藥物治療者治愈15例、顯效4例、有效3例，其中2例因呼吸困難術(shù)前行預(yù)防性行氣管切開術(shù)，術(shù)后帶氣管套管回病房，復(fù)查喉鏡及評估患者自身情況后分別于術(shù)后3、4 個(gè)月順利拔除氣管套管，其余患者均未出現(xiàn)喉頭水腫、局部破潰、滲血等不良反應(yīng)。其余治療方案治療的患者均為治愈。

3 討論

血管瘤是先天性良性病變，多出現(xiàn)在皮膚、皮下組織等，咽喉部少見。咽喉部毛細(xì)血管瘤多見于成年人，由大量薄壁血管組成，顏色為鮮紅色或淡紫色多見，主要表現(xiàn)為聲音嘶??；海綿狀血管瘤多見于嬰幼兒，癥狀多不明顯，腫瘤較大時(shí)可導(dǎo)致患者呼吸困難、咳血甚至窒息等，本組32例患者中有2例患者存在呼吸困難。咽喉部血管瘤利用電子喉鏡、CT、MRI等可明確診斷。由于咽喉部血管瘤位置深，腫物周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管破裂易出血，治療難度較大［5］。目前臨床尚無統(tǒng)一的血管瘤診療方案。診療方案的選擇主要依賴于血管瘤的分類、大小、部位及治療成本和可用的技術(shù)，診療方案為：硬化劑注射治療、低溫等離子、激光、口服藥物、傳統(tǒng)手術(shù)等［6，7］。傳統(tǒng)手術(shù)多為開放式手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、喉頭水腫、瘢痕等不良反應(yīng)?？诜幬锶缙蛰谅鍫栆滓鹬舷?、嚴(yán)重的心功能障礙等癥狀［8］。這兩種治療治療方式由于不良反應(yīng)較多而且容易復(fù)發(fā)，現(xiàn)臨床上基本不用。

本組患者中沒有進(jìn)行激光手術(shù)治療者。但有研究［9］報(bào)道，使用激光治療咽喉部血管瘤，且療效滿意。激光手術(shù)具有定位精確、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但操作不慎易導(dǎo)致氣道燃燒及爆炸，限制其臨床應(yīng)用。硬化劑注射療法由于操作簡單，安全性較高及低過敏反應(yīng)，在臨床上已成為醫(yī)治咽喉部血管瘤的主要方式，目前硬化劑主要有平陽霉素、聚桂醇和博來霉素，由于價(jià)格和市場供應(yīng)因素，博來霉素成為大多數(shù)醫(yī)院的首選。博來霉素是一種抗腫瘤藥，在超氧化物自由基作用下，能使DNA 裂解，阻止細(xì)胞分裂［10］。博來霉素進(jìn)入瘤內(nèi)后破壞血竇內(nèi)皮，引起局部血管栓塞，從而使血管纖維化，最終使血管瘤消失。但對于一些患者，瘤體過大需反復(fù)注射才能達(dá)到臨床治愈；有些患者因依從性較差，最終可能使病情惡化。增加博來霉素劑量，可引起惡心、肺纖維化等不良反應(yīng)。尿素屬于人體相容性物質(zhì)，高濃度尿素作用于血管，可使細(xì)胞脫水、壞死［11］。博來霉素聯(lián)合尿素后，稀釋了博來霉素濃度，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)兩者聯(lián)合可使瘤體更進(jìn)一步縮小，進(jìn)而減少了注射次數(shù)，減輕了患者的心理壓力。對于一些瘤體直徑過大，直接手術(shù)切除易導(dǎo)致大出血的患者，首選瘤體內(nèi)注射硬化劑藥物治療。

低溫等離子射頻消融術(shù)是在低溫下以等離子體的形式，使組織分子分解成無害氣體分子，從而順利完成對血管瘤的切除［12］。對于咽喉部血管瘤手術(shù)來說，最重要的是如何控制好出血。而傳統(tǒng)手術(shù)多為開放式，雖然能很好的清除病變，易損傷周圍血管神經(jīng)，術(shù)后可能會引起大出血、喉頭水腫、聲帶麻痹等癥狀。本組32例患者中有5例使用低溫等離子射頻消融術(shù)，這些患者血管瘤特點(diǎn)是位置表淺且基底部較窄，術(shù)后患者復(fù)查極少復(fù)發(fā)。通過本次臨床觀察，總結(jié)了低溫等離子的特點(diǎn)：①低溫等離子切除是一種微創(chuàng)的手術(shù)，在手術(shù)過程中具有切、凝、吸、洗等功能，在手術(shù)過程中可以在切割瘤體的同時(shí)進(jìn)行止血，也可利用氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗術(shù)腔，及時(shí)把術(shù)腔內(nèi)的血液、殘余的組織吸走，由于其低溫切除，對周圍組織損傷較小，從而有效的解決的術(shù)腔出血、水腫等問題，同時(shí)也加快了手術(shù)進(jìn)度。但是如果殘余組織過大或者氯化鈉注射液流速過慢，可堵塞刀頭，影響手術(shù)的進(jìn)行，因此應(yīng)合理調(diào)整流速，術(shù)前可提前準(zhǔn)備10 mL 注射器抽取適量生理鹽水以便隨時(shí)沖洗堵塞的刀頭。②低溫等離子刀頭可根據(jù)腫瘤的位置選擇不同的型號，有些瘤體位置較偏，可適當(dāng)彎曲刀體，靈活改變刀體角度，在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，直至達(dá)到病變部位，從而更好的切除病變。在彎曲時(shí)，注意力度不要太大，過度用力可使刀體折斷。③對于聲門下腫瘤，因位置較深，難以完全暴露，加之等離子頭刀頭較大很難完成手術(shù)操作，操作不慎可能導(dǎo)致?lián)p傷聲門、氣管環(huán)。④雖然等離子具有止血效果，但對于較大的血管（＞1 mm）效果差，對于一些體積較大、基地較廣的腫瘤，不易直接使用等離子治療，操作不慎易引起大出血，導(dǎo)致出現(xiàn)喉阻塞、食道潰爛等情況。因此，對于咽喉部血管瘤較小、基底部較窄的患者，由于硬化劑進(jìn)入瘤體內(nèi)藥濃度很快降低，一次注射很難達(dá)到效果，需多次注射才能痊愈，可以首選低溫等離子治療。由于咽喉部血管瘤患者較少，且較多位于聲門上區(qū)，對于咽喉部巨大的血管瘤且基底部較廣，可以采用硬化劑聯(lián)合手術(shù)切除，本組32 例患者中有5 例采用聯(lián)合治療，效果理想。如咽喉部巨大血管瘤位于聲門區(qū)，患者出現(xiàn)呼吸困難等不適，為防止患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)喉頭水腫、窒息等癥狀，可以術(shù)前預(yù)防性給予氣管切開，再行硬化劑注射或者聯(lián)合治療，術(shù)后可以根據(jù)患者復(fù)查喉鏡、CT 等情況評估是否可以拔管。

綜上所述，由于咽喉部血管瘤臨床表現(xiàn)不一，患者診療方案的選擇，應(yīng)根據(jù)瘤體位置、大小、患者自身情況等因素綜合分析采用個(gè)體化方案治療。