叢夢(mèng)雪，胡一村，張曉勃，沈雄虎

1延邊大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，吉林延吉136200；2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科

平滑肌肉瘤是一種由間質(zhì)平滑細(xì)胞引起的少見腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5%～7%，其中，源自下腔靜脈的平滑肌肉瘤較為罕見，比例不足十萬(wàn)分之一[1]。下腔靜脈平滑肌肉瘤(IVCL)起源于血管的中膜，在早期階段局限于靜脈壁(附壁生長(zhǎng))，隨后通過侵入鄰近結(jié)構(gòu)(腔外)或以血栓的形式(腔內(nèi))而擴(kuò)張，其生長(zhǎng)方式有靜脈內(nèi)型、靜脈外型及混合型三種，其中以靜脈外型最常見[2]。該病好發(fā)于中老年女性，50～60歲女性患者占75%～80%[3]。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈平滑肌肉瘤的危險(xiǎn)因素，有報(bào)道稱其病因可能與雌激素和孕激素有關(guān)[4]。但目前尚未發(fā)現(xiàn)可以早期診斷原發(fā)性下腔靜脈平滑肌肉瘤特定癥狀，邊界清晰的手術(shù)切除是惟一治療方法?，F(xiàn)就IVCL手術(shù)治療方法策略作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 IVCL的臨床表現(xiàn)和診斷方法

由于IVCL的位置隱匿及生長(zhǎng)過程緩慢，在疾病早期階段，IVCL通常無(wú)癥狀或僅引起腹痛和乏力，當(dāng)疾病到中晚期才引起明顯臨床癥狀，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要取決于腫瘤所在部位、大小及生長(zhǎng)方式。早期臨床上根據(jù)腎靜脈和肝靜脈的解剖位置，IVCL共分為3段，上段(Ⅰ段)，肝靜脈至右心房；中段(Ⅱ段)，腎靜脈段到肝靜脈段；下段(Ⅲ段)，腎靜脈以下。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅰ段約占20%，Ⅱ段約占44%，Ⅲ段約占36%[5]。Ⅰ段主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、布加綜合征、右心衰或體質(zhì)量減輕。Ⅱ段可表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊，當(dāng)腫瘤侵犯右腎靜脈或繼發(fā)血栓形成時(shí)，常伴有腎病綜合征或出現(xiàn)血管性高血壓。Ⅲ段多表現(xiàn)為右下腹及背部疼痛或下肢水腫。超過60%的患者可出現(xiàn)非特異性腹痛[6]。因此，臨床上對(duì)于腹痛的患者，當(dāng)B超、CT檢查提示下腔靜脈附近有包塊時(shí)，應(yīng)懷疑是否存在IVCL。

IVCL無(wú)典型的癥狀、體征、特異性的影像學(xué)表現(xiàn)及可靠的腫瘤標(biāo)記物，術(shù)前有時(shí)難以確診。早期下腔靜脈造影是該病診斷的有效方法。有研究報(bào)道超聲造影可以顯示病變的灌注情況，有助于下腔靜脈疾病良惡性的診斷[7]。盡管 CT 對(duì)病變可以進(jìn)行定位, 而且可以顯示腫瘤累及的范圍，但無(wú)法與其他占位性病變鑒別。MRI是目前較為理想的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可清楚顯示病灶全貌、腫瘤累及范圍以及側(cè)支循環(huán)形成的程度。有報(bào)道稱MRI結(jié)合三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管造影不僅能明確下腔靜脈與肝腎靜脈之間的關(guān)系，還能觀察到周圍側(cè)支循環(huán)的建立程度，完整顯示瘤體的長(zhǎng)度及范圍，有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)的下腔靜脈造影作為診斷IVCL的首選檢查方法[8]。

IVCL最終確診仍需組織學(xué)分析，組織的獲取多通過開腹手術(shù)或經(jīng)皮穿刺活檢[9]。穿刺活檢可明確腫瘤的性質(zhì)，但無(wú)法明確腫瘤的來(lái)源，且極易造成穿刺路徑的腫瘤種植，因此遭到不少學(xué)者的反對(duì)。有研究發(fā)現(xiàn)穿刺活檢時(shí)大出血發(fā)生率可達(dá)8.3%[10]。使用以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的微創(chuàng)血管內(nèi)活檢技術(shù)和以數(shù)字減影血管造影為輔助的導(dǎo)管抽吸活檢技術(shù)可能是新型有效的診斷手段，具有較低的血管損傷及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2 針對(duì)不同分段的IVCL手術(shù)治療

自1928年MELCHIOR等[11]首次提出手術(shù)切除腫瘤以來(lái)，隨著對(duì)IVCL的深入研究，外科學(xué)、麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)等方面的進(jìn)步，以及人工血管的快速發(fā)展，根治性腫瘤切除術(shù)已被證明是可以治愈IVCL的有效方法。手術(shù)是治療IVCL的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，IVCL術(shù)后患者的3年、5年和10年總生存期可達(dá)到87.5%、75.0%和56.3%[12]。當(dāng)然，對(duì)于腫瘤切緣清晰完全切除的患者恢復(fù)較好，不良預(yù)后和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤切除不完全密切相關(guān)。肉瘤患者的外科醫(yī)生主要難度在于下腔靜脈的位置及其肝臟、腎臟及其下肢的靜脈回流。腎臟、肝臟或心臟受累時(shí)，大出血風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)難度加大。

同樣，術(shù)后管理亦很重要，根據(jù)肉瘤的位置以及肝臟或腎靜脈受累情況是否需要進(jìn)行下腔靜脈重建仍存在爭(zhēng)議。鄭偉等[13]認(rèn)為，腫瘤整塊切除及必要的下腔靜脈重建是治療下腔靜脈平滑肌肉瘤惟一有效的方法。孫巖等[14]認(rèn)為，腫瘤及受累下腔靜脈切除、人工血管重建雙腎靜脈及遠(yuǎn)端下腔靜脈血流的術(shù)式治療原發(fā)性下腔靜脈平滑肌肉瘤,可最大程度地切除腫瘤組織和保留重要臟器功能,最小程度地影響血流動(dòng)力學(xué)和減少肺栓塞的發(fā)病率。在多數(shù)情況下，完整的IVCL周圍切除是必不可少的。IVCL的選擇性部分切除會(huì)增加切緣的風(fēng)險(xiǎn)，因此，筆者建議應(yīng)廣泛完整地切除IVCL。下腔靜脈平滑肌肉瘤的治療應(yīng)該在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作下進(jìn)行。腫瘤外科及心胸血管外科的發(fā)展進(jìn)步及多學(xué)科合作確保了腫瘤的充分切除和靜脈的重建。手術(shù)的關(guān)鍵是切緣陰性和下腔靜脈的重建。下腔靜脈的重建有多種選擇，包括IVCL結(jié)扎、單純縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)、端端吻合、置換術(shù)等。

2.1 Ⅰ型IVCL的根治切除治療 累及上段(Ⅰ段)的IVCL手術(shù)方法最為復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)極大挑戰(zhàn)。手術(shù)需要多個(gè)外科團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作，包括腫瘤、肝、血管和心胸外科等醫(yī)師。由于下腔靜脈閉塞引起廣泛的側(cè)支循環(huán)，通常需小心切開胸骨或進(jìn)行肋下腹腔鏡手術(shù)[15]。術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)腔內(nèi)腫塊的穩(wěn)定性，在心房重建過程中應(yīng)保留前心包。通過術(shù)前超聲確認(rèn)是否存在肝臟受累，當(dāng)腫瘤侵犯肝靜脈或者累及右心房時(shí)，須在低溫、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、體外循環(huán)基礎(chǔ)上行腫瘤切除后人工血管重建，極少數(shù)情況下需異位自體肝移植[16]。對(duì)于上段IVCL，下腔靜脈的重建對(duì)于確保肝臟引流至關(guān)重要。有學(xué)者歸納了同時(shí)行肝切除下腔靜脈重建術(shù)，住院死亡率為6.25%，可以達(dá)到一定程度的根治切除[17]。因此當(dāng)累及肝臟的下腔靜脈腫瘤切除是安全有效的，提倡上段IVCL侵及肝臟時(shí)積極行手術(shù)治療。當(dāng)IVCL侵犯心臟時(shí)，患者預(yù)后較差，LV等[18]分析發(fā)現(xiàn)IVCL累及心臟的患者平均隨訪存活時(shí)間為15個(gè)月，遠(yuǎn)低于中下段患者。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)腫瘤累及中下段及肝靜脈時(shí)，可積極行根治切除加血管重建，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥較少。而對(duì)于累及心臟而言，此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后較差，若患者心肺功能及一般情況較差，可聯(lián)合腫瘤內(nèi)科制訂適合患者的方案。

2.2 Ⅱ型IVCL的腎靜脈重建治療 對(duì)于中段(Ⅱ段)IVCL，存在不同的治療策略，但手術(shù)的關(guān)鍵及挑戰(zhàn)在于腎靜脈的重建。右腎靜脈短且只接受右側(cè)輸尿管靜脈回流，缺乏側(cè)支循環(huán)，當(dāng)腫瘤侵犯右腎靜脈時(shí)，簡(jiǎn)單的結(jié)扎右腎靜脈可引起腎淤血及腎衰竭，一般行右腎切除術(shù)。但由于右腎靜脈短，行右腎靜脈重建在手術(shù)方式上相對(duì)復(fù)雜。右腎靜脈重建的方法有多種，可與精索靜脈端端吻合，或移植大隱靜脈重建。LIU等[19]提出腎靜脈成形術(shù)是保留腎靜脈和重建腎流出道的有效方法，可達(dá)到近90%的通暢率，還可有效減少術(shù)中及術(shù)后出血。KASSIANI等[20]報(bào)道了將左腎靜脈與腸系膜下靜脈進(jìn)行吻合，右腎靜脈植入肝后IVCL殘端。如果右腎靜脈受累需要切除右腎，最好的策略是切除右腎，因?yàn)闅埩舻撵o脈引流不佳且右腎靜脈短，將大大增加重建的難度。右腎的假體移植修復(fù)或自體移植仍然可行，但使用頻率較低。由于存在腎功能衰竭和右腎充血的風(fēng)險(xiǎn)，右腎靜脈的簡(jiǎn)單結(jié)扎是不安全的。

另一方面，左腎靜脈較長(zhǎng)且側(cè)支循環(huán)良好，可以保留左腎，尤其是當(dāng)腎靜脈長(zhǎng)期被腫瘤完全阻塞時(shí)。實(shí)際上，對(duì)于左腎靜脈而言，由于左腎靜脈可與半奇靜脈及椎靜脈吻合，同時(shí)接受左腎上腺靜脈、左性腺靜脈、左腰靜脈和左腿下靜脈干。由于有充分的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)累及左腎靜脈時(shí)，可行左腎靜脈的的結(jié)扎而不會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭。當(dāng)腎靜脈被部分阻塞而無(wú)足夠的側(cè)支循環(huán)或其他原因需行左腎靜脈重建時(shí)，由于左腎靜脈較長(zhǎng)，其重建較右腎靜脈簡(jiǎn)單。筆者建議如果左腎靜脈的長(zhǎng)度足夠，可以進(jìn)行腎造口術(shù)，其是保存腎靜脈和重建腎流出的有效方法，可避免使用假體[19]。

2.3 Ⅲ型IVCL的簡(jiǎn)單結(jié)扎治療 對(duì)于下段(Ⅲ段)IVCL，可直接行簡(jiǎn)單的結(jié)扎。由于下端下腔靜脈有豐富的側(cè)支循環(huán)，如果不累及髂內(nèi)、髂外靜脈分叉處，則可通過髂內(nèi)靜脈與盆腔靜脈吻合來(lái)保證下肢靜脈回流。這種情況下直接結(jié)扎是安全的，幾乎無(wú)下肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生[21]。此時(shí)切除的范圍應(yīng)上起腎靜脈入口下達(dá)髂總靜脈分叉，保留髂內(nèi)、髂外靜脈匯合處，可有效避免盲端血栓。JIANG等[22]提出簡(jiǎn)單結(jié)扎的原則：①病史超過1年，有足夠的側(cè)支循環(huán)形成 ；②至少有75%的IVCL管腔堵塞；③術(shù)前靜脈注射20 mg呋塞米，在下腔靜脈暫時(shí)阻斷后30 min內(nèi)可產(chǎn)生100 mL以上的尿液。當(dāng)腫瘤位于髂靜脈并累計(jì)髂總靜脈分叉處時(shí)，必須切除髂總靜脈分叉。在這種情況下，需要重建，因?yàn)楹?jiǎn)單的結(jié)扎不能保證足夠的靜脈回流。為了便于重建，可以在髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈之間進(jìn)行端側(cè)吻合。實(shí)際上，大都選擇簡(jiǎn)單的IVCL結(jié)扎，因?yàn)閭?cè)支靜脈循環(huán)發(fā)達(dá)。簡(jiǎn)單結(jié)扎可避免血管重建的并發(fā)癥，如術(shù)前和術(shù)后血栓形成、出血，以及在假體使用中出現(xiàn)的感染和血栓等并發(fā)癥。此外，IVCL簡(jiǎn)單的結(jié)扎避免了復(fù)雜的血管重建操作，能減少手術(shù)時(shí)間、節(jié)約手術(shù)成本。臨床可通過臨床體征及影像學(xué)評(píng)估是否存在完善的側(cè)支靜脈系統(tǒng)，尤其是臨床的下肢水腫情況。

3 IVCL腫瘤切除后的血管重建

腫瘤切除后，可行單純縫合、補(bǔ)片修復(fù)或移植物重建。為避免靜脈狹窄，小于20%的缺損可行單純縫合[2]。補(bǔ)片修復(fù)適用于較大的缺陷。移植物重建符合正常的生理解剖，可有效保證腫瘤的完整切除，還可以預(yù)防下肢腫脹及腎功能衰竭，是下腔靜脈切除術(shù)后最佳的治療方案。文獻(xiàn)中尚未報(bào)道不同類型的移植物療效的隨機(jī)對(duì)照研究。然而，多數(shù)文獻(xiàn)推薦使用聚四氟乙烯作為IVCL重建的移植物。因?yàn)槠湓趶浹a(bǔ)缺損的長(zhǎng)度上和對(duì)腹內(nèi)壓的抵抗力方面具有良好效果[23]。移植物塌陷是血栓形成的主要危險(xiǎn)因素，臨床上常用較小的移植物增加流速預(yù)防血栓，此外還有報(bào)道通過動(dòng)靜脈瘺增加血流量避免血栓形成。移植物5年臨床通暢率為92%，移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2%[24]。盡管移植物廣泛用于切除后重建，但存在以下缺陷：血栓栓塞、感染和抗凝治療有關(guān)的并發(fā)癥。IVCL切除和重建術(shù)后抗凝的使用無(wú)明確的指南。筆者認(rèn)為既往靜脈血栓栓塞病史、術(shù)中大量出血和輸血引起的凝血異常、腫瘤較大、肝靜脈或腎靜脈植入，應(yīng)積極抗凝治療。

4 IVCL的輔助化學(xué)治療

IVCL化療作用尚不清楚，目前無(wú)明確的證據(jù)表明輔助化療能改善長(zhǎng)期生存率。有報(bào)道稱輔助治療可減緩疾病進(jìn)展，提高疾病穩(wěn)定性，在無(wú)法行根治性切除術(shù)時(shí)是一個(gè)很好的方案，并且可以在姑息治療中控制局部病變[12]。鑒于這種疾病的罕見性，很難進(jìn)行大隊(duì)列前瞻性研究來(lái)評(píng)估這些輔助療法的療效。目前多數(shù)治療方案是基于標(biāo)準(zhǔn)腫瘤學(xué)原則，并從腹膜后肉瘤的研究中推斷出來(lái)。在美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)一項(xiàng)大型分析中，NUSSBAUM等[25]發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)手術(shù)治療腹膜后肉瘤相比，術(shù)前和術(shù)后放療均與總體生存率的提高顯著相關(guān)。JEONG等[12]認(rèn)為盡管尚無(wú)針對(duì)IVCL平滑肌肉瘤的既定治療方法，且手術(shù)后轉(zhuǎn)移頻繁，但手術(shù)切除后再進(jìn)行化療和/或放療可提高長(zhǎng)期生存率。由此可見，新輔助化學(xué)治療可能為IVCL患者帶來(lái)生存獲益，但仍需更多研究加以證實(shí)。若患者無(wú)法行手術(shù)切除時(shí)，化療或許是一種可行的治療方案。

綜上所述，IVCL病因未明，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床癥狀及體征不典型，易漏診誤診，根治性切除術(shù)仍是目前最有效的治療手段。為了提高檢出率和確診率，本病的診斷應(yīng)充分結(jié)合影像學(xué)和組織學(xué)活檢。此外，對(duì)該病的治療應(yīng)充分發(fā)揮多學(xué)科診療及個(gè)體化治療的方式，從而獲得良好的臨床療效。