華文彬，楊 操，吳星火，張宇坤，郜 勇，李 帥，王 琨，王丙金，陳 超，楊述華

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022）

青少年頸椎后凸畸形是由多種因素引起的多節(jié)段頸椎生理前凸丟失，病理表現(xiàn)包括前方椎體、椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)等高度壓縮甚至融合，后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位及頸椎不穩(wěn)，有時(shí)合并頸椎管狹窄、局部椎體后移等［1,2］，根據(jù)病因可分為先天性、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性、腫瘤源性、感染性、炎癥性、退變性和特發(fā)性等［1,3,4］。頸椎生理前凸對于維持脊柱矢狀面平衡及脊柱穩(wěn)定性非常重要［5］。頸椎后凸畸形可能導(dǎo)致患者頸部疼痛、頭暈、平視障礙，甚至影響精神健康；頸椎后凸畸形的矯正一直是脊柱外科的難點(diǎn)［6］。輕度頸椎后凸畸形臨床上較多見，采用頸椎前路手術(shù)即可實(shí)現(xiàn)良好的矯形。后凸Cobb角≥30°的重度頸椎后凸畸形，往往具有頸椎僵硬、柔韌性差、后方結(jié)構(gòu)薄弱等特點(diǎn)，部分患者可能合并脊髓神經(jīng)功能障礙，手術(shù)矯形更為棘手［2,7］。頸椎后凸畸形手術(shù)矯形的主要目的在于防止畸形進(jìn)展，恢復(fù)患者水平視角，緩解頸椎肌肉疲勞性疼痛及預(yù)防神經(jīng)并發(fā)癥等［8］。2012年7月～2017年6月，作者采用前路手術(shù)或前后聯(lián)合手術(shù)矯治重度青少年頸椎后凸畸形病例18例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由先天性、醫(yī)源性、退變性、特發(fā)性等原因引起的單純下頸椎后凸畸形；（2）頸椎后凸Cobb角≥30°；（3）資料完整且隨訪時(shí)間超過24個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎惡性腫瘤、急性炎癥等導(dǎo)致的頸椎后凸畸形；（2）同時(shí)合并上頸椎畸形或胸腰椎畸形。

1.2 一般資料

回顧性分析2012年7月～2017年6月本科收治的重度青少年頸椎后凸畸形患者的臨床資料，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共18例患者納入本研究。男12例，女6例；年齡12～18歲，平均（14.28±1.78）歲。所有患者均表現(xiàn)為頸部外觀畸形、頸部疼痛及仰視受限，頸椎后凸畸形進(jìn)行性發(fā)展，無神經(jīng)功能障礙。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈位及顱骨牽引側(cè)位X線片，并行頸椎CT及頸椎或全脊柱MRI檢查。頸椎側(cè)位X線片上測量頸椎后凸Cobb角及矢狀面平衡參數(shù)；通過CT檢查評估后凸畸形的僵硬來源；通過MRI評估頸髓壓迫情況，并排除脊髓內(nèi)病變。

全身麻醉后，神經(jīng)監(jiān)測下繼續(xù)維持顱骨牽引；術(shù)中常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括感覺誘發(fā)電位（sensory evoked potential,SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential,MEP）。

單純前路手術(shù)13例，為單純頸椎前方骨性強(qiáng)直者，根據(jù)脊髓壓迫形態(tài)、后凸畸形的解剖學(xué)因素等決定前路手術(shù)節(jié)段，全部病例行前路多節(jié)段椎間盤切除術(shù)，采用椎間融合器（美敦力，美國）椎間隙撐開植骨（奧瑞，中國），采用前路鋼板內(nèi)固定（美敦力，美國）。

前后聯(lián)合手術(shù)5例，為頸椎前、后方均有骨性強(qiáng)直者，單純前路手術(shù)矯形不滿意時(shí)加行后路手術(shù)。行前路多節(jié)段椎間盤切除術(shù)，采用椎間融合器（美敦力，美國）椎間隙撐開植骨（奧瑞，中國），后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，C3～6椎體采用側(cè)塊螺釘固定，C2、C7椎體采用椎弓根螺釘固定（美敦力，美國）。頂椎區(qū)域行多節(jié)段的Smith-Peterson截骨，采用磨鉆磨除部分上下關(guān)節(jié)突，逐步矯形，矯正頸椎后凸［5］。

術(shù)后48 h拔除負(fù)壓引流管，如術(shù)后24 h引流量超過50 ml，則拔管時(shí)間延遲24 h。術(shù)后第2 d開始下地行走，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)佩戴頸圍制動(dòng)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disabilitv index,NDI）和日本骨科協(xié)會(huì)頸椎評分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）評價(jià)臨床結(jié)果。

行影像檢查，評估頸椎后凸Cobb角及矢狀面平衡變化及椎間融合情況，必要時(shí)復(fù)查過伸過屈位X線片、頸椎CT和頸椎MRI。影像學(xué)測量：（1）頸椎后凸Cobb角（regional kyphotic angle,RKA）,即上端椎上終板和下端椎下終板垂線的夾角；（2）C2～C7角，即C2椎體下終板垂線與C7椎體下終板垂線的夾角；（3）C0～C2角，即顱底連線與C2椎體下終板連線的交角；（4）C7傾斜角，即C7椎體上終板延長線和水平線的夾角；（4）C2～C7矢狀位軸向垂直距離（sagittal vertical axis,SVA），即經(jīng)過C2椎體幾何中心（或齒狀突）的垂線至經(jīng)C7后上角垂線的水平距離［9-11］。計(jì)算頸椎后凸指數(shù) （kyphosis index,KI），KI=（A+B+C）/E×100，其中E是指上端椎后上緣、下端椎后下緣連線的長度，A、B、C分別指C3、C4、C5后上緣至 E 線的距離［1,3,12,13］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

18例患者均順利完成手術(shù)，未見嚴(yán)重血管及神經(jīng)并發(fā)癥，其中1例后路Smith-Peterson截骨時(shí)由于脊髓過度牽張出現(xiàn)SEP減小、消失，完成矯形后，SEP迅速恢復(fù)。手術(shù)時(shí)間 150～360 min，平均（211.67±47.68）min；術(shù)中失血量 200～800 ml，平均（404.44±181.01）ml。后凸累及節(jié)段平均（3.83±0.62） 節(jié)。固定節(jié)段：C2～44 例，C2～54 例，C2～61 例，C3～55例，C3～64例。所有患者切口均一期愈合，未見傷口愈合不良或傷口感染者。

2.2 隨訪結(jié)果

18例患者術(shù)后隨訪24～36個(gè)月，平均（27.33±5.53）個(gè)月。所有患者術(shù)后頸部外觀畸形均有明顯改善，頸部疼痛癥狀消失。隨訪過程中，18例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，無外傷及畸形加重者。

18例患者VAS、NDI和JOA評分結(jié)果見表1。術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪VAS、NDI及JOA評分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，18例患者中，16例完全無痛，2例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；18例均行走正常，無跛行；17例頸椎活動(dòng)正常，1例頸椎活動(dòng)輕度受限；18例全部恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。

表1 18例患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表1 18例患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月V A S評分7.2 8±1.4 1 2.6 1±1.1 4 N D I評分1 8.5 6±6.5 4 8.1 1±3.7 2 J O A評分1 0.6 1±2.2 3 1 5.6 1±1.3 8末次隨訪時(shí)P值2.1 1±0.9 6＜0.0 0 1 7.6 7±3.9 6＜0.0 0 1 1 5.8 3±1.1 5＜0.0 0 1

2.3 影像評估

術(shù)后頸椎MRI顯示脊髓無明顯壓迫，后凸畸形區(qū)域腦脊液線清晰，影像測量結(jié)果見表2。術(shù)后頸椎后凸Cobb角平均矯正41.84°，矯正率80.98%，末次隨訪矯正丟失率7.31%。術(shù)后及末次隨訪C2～C7角和C0～C2角以及頸椎KI均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而C7傾斜角和C2～C7SVA較術(shù)前有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12個(gè)月X線片顯示18例患者均達(dá)到椎間植骨骨性愈合，無透光帶，過伸過屈位X線片未見椎間融合器移位。典型病例見圖1。

表2 患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測量結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月R K A角（°）5 1.6 7±8.5 7 9.8 3±3.0 9 C 2～C 7角 （°）3 9.8 3±7.9 9 1 1.5 0±4.4 9 C 0～C 2角 （°）3 5.3 9±7.2 9 2 8.1 7±4.0 9 C 7傾斜角（°）1 4.2 2±1 1.2 2 2 0.5 6±1 0.6 6 C 2～C 7 S V A（m m）2 0.8 3±8.9 2 1 7.3 3±4.8 0 K I（%）5 2.3 9±1 1.0 0 1 9.6 7±8.2 2末次隨訪P值1 2.8 9±4.0 8＜0.0 0 1 1 2.3 3±4.3 5＜0.0 0 1 2 9.3 3±3.7 2 0.0 0 4 1 8.2 2±1 4.3 9 0.3 5 9 1 8.2 2±4.4 0 0.2 7 3 2 0.5 6±7.8 5＜0.0 0 1

3 討論

青少年頸椎后凸畸形早期采用支具、理療、牽引及非甾體抗炎藥等進(jìn)行治療。對保守治療無效，且頸椎后凸畸形持續(xù)進(jìn)展，甚至出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。對于重度頸椎后凸畸形的治療，可以在術(shù)前先行牽引治療。張立等［2］指出，牽引預(yù)矯形能夠延長前柱、縮短后柱，松解椎體前方攣縮的軟組織，降低后續(xù)手術(shù)難度，提高手術(shù)矯形效果，減少手術(shù)并發(fā)癥。對于椎體前緣骨贅增生明顯或融合的患者，可先行前路手術(shù)切除骨贅或前路松解，再行手術(shù)矯形。周許輝等［7］報(bào)道，頸椎前路松解后，行顱骨牽引7～10 d，再行前路手術(shù)矯形，頸椎Cobb角由術(shù)前平均62°改善至術(shù)后平均-2°。

手術(shù)治療入路包括單純前路、單純后路以及前后聯(lián)合入路［12,14］。重度頸椎后凸畸形的手術(shù)治療原則是減壓、矯形、重建頸椎序列，重在減壓、兼顧矯形［15］。單純前路手術(shù)矯形可達(dá)到減壓和矯形的目的。對于重度頸椎后凸畸形，采用前路減壓，行椎間盤切除術(shù)，必要時(shí)可行椎體次全切術(shù)，后凸節(jié)段椎間隙逐節(jié)徹底減壓后，椎間融合器或鈦網(wǎng)充分撐開植骨融合，并根據(jù)頸椎序列預(yù)彎鈦板，使其弧度與頸椎序列貼合，完成矯形［1］。前路減壓后，頸椎后凸畸形矯形仍不滿意的患者，需要加行后路矯形手術(shù)。根據(jù)頸椎后凸畸形的嚴(yán)重程度，后路矯形可選擇Smith-Peterson截骨、經(jīng)椎弓根截骨或全椎體切除截骨［8］。盡管通過前后聯(lián)合手術(shù)能夠獲得更滿意的矯形效果，但手術(shù)創(chuàng)傷更大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高［14］。本組采取單純前路和前后聯(lián)合入路治療的病例均取得了滿意的臨床療效。

圖1 患者，男，13歲，重度頸椎后凸畸形，行前路C2～C3、C3～C4、C4～C5三節(jié)段椎間盤切除+椎間植骨融合+后路Smith-Peterson截骨+內(nèi)固定術(shù)治療 1a:術(shù)前頸椎側(cè)位片X線示重度頸椎后凸畸形，后凸Cobb角為67°，C2～C7角為56°，C0～C2角為 52°，KI為 54.95 1b:術(shù)后頸椎側(cè)位 X 線片示頸椎后凸畸形顯著改善，后凸Cobb角為18°，C2～C7角為39°，C0～C2角為 42°，KI為 20.98 1c:術(shù)后 24 個(gè)月隨訪，頸椎后凸畸形加重，矯形效果部分丟失，頸椎Cobb角為26°，C2～C7角為 29°，C0～C2角為 50°,KI為 15.03

青少年頸椎后凸畸形手術(shù)矯形前后的矢狀面平衡分析顯示，局部矢狀面平衡改變與C2～C7SVA及鄰近節(jié)段活動(dòng)度參數(shù)如C0～C2角和C7傾斜角等密切相關(guān)［8］。重度頸椎后凸畸形患者，為了維持水平視角，C0～C2角代償性增大，非后凸節(jié)段過度前凸［3］。Shen等［3］指出，計(jì)算KI時(shí)，由于各椎體后上緣均在E線的后方，且結(jié)果顯示KI與頸椎后凸Cobb角具有顯著相關(guān)性，因此采用KI評估頸椎后凸畸形是合適的。本組病例矢狀面平衡分析結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，矯形術(shù)后及末次隨訪RKA角，C2～C7角，C0～C2角以及KI均顯著改善。

總之，對于重度青少年頸椎后凸畸形，選擇手術(shù)矯形需要綜合考慮脊髓是否受壓，后凸畸形累及節(jié)段數(shù)以及后凸畸形的僵硬來源等因素。本研究采用前路手術(shù)或前后聯(lián)合手術(shù)矯治重度青少年頸椎后凸畸形，取得了滿意的臨床療效。然而，由于本組病例數(shù)較少，需要大宗病例研究及多中心對照研究來進(jìn)一步探究不同手術(shù)方式的臨床療效及其與頸椎矢狀面平衡的關(guān)系。