陳華星，曾鎖林，袁華兵，胡曉源，許塵鏖，蔡海源，施能兵

［湖北省荊門市第二人民醫(yī)院（荊楚理工學(xué)院附屬中心醫(yī)院），湖北荊門 44800］

肱骨頭多部分骨折后溶解吸收、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)感染、骨腫瘤等疾病都可導(dǎo)致肱骨頭缺損及骨不連［1］，2016年10月本院創(chuàng)傷骨腫瘤科采用以健側(cè)為模版聯(lián)合3D打印技術(shù)，定制全反式肩關(guān)節(jié)假體，治療1例肱骨近端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后肱骨頭缺如、再發(fā)肱骨干骨折后骨不連患者，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例資料

患者，男，49歲，因“左肱骨近端腫瘤術(shù)后骨不連8年”入院，20年前因肱骨近端骨巨細(xì)胞瘤行病灶清除植骨術(shù)，術(shù)后1個月出現(xiàn)肱骨近端骨折，行肩胛骨肌骨瓣移植內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個月肱骨近端再次骨折，給予腓骨小頭支撐植骨內(nèi)固定術(shù)，后出現(xiàn)肱骨頭壞死，8年前因外傷后出現(xiàn)肱骨干骨折，行保守治療后出現(xiàn)骨不連并假關(guān)節(jié)形成，肩關(guān)節(jié)功能異常。入院查體：左肩部前內(nèi)側(cè)及肩胛骨后區(qū)有2處切口瘢痕，局部無紅腫熱痛及竇道形成，左側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌較健側(cè)萎縮，肱骨中上段明顯異?；顒樱捎|及假關(guān)節(jié)；左肩前屈上舉35°、外展30°、后伸 30°、外旋 25°、內(nèi)旋 20°。Constant Murley Score，CMS評分35分，加州大學(xué)洛杉磯分校評分（UCLA）12分，美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）30分。術(shù)前生化檢測及炎性指標(biāo)未見明顯異常，左肱骨X線片示肱骨頭缺如，肱骨干中上端骨折伴內(nèi)固定克氏針斷裂（圖1a）；CT顯示骨折斷端髓腔硬化封閉，假關(guān)節(jié)形成（圖1b～1d）。

2 手術(shù)經(jīng)過

全麻成功后取沙灘椅位，選擇三角肌、胸大肌間隙入路，將聯(lián)合腱及頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，松解瘢痕組織和關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)盂及肱骨頭，仔細(xì)辨認(rèn)并保留肩胛下肌、岡上下肌、小圓肌在大、小結(jié)節(jié)處止點(diǎn)，三角肌和胸大肌在肱骨處止點(diǎn)，用骨刀將附著點(diǎn)骨質(zhì)劈開待重建用，取出肱骨頭近端已經(jīng)斷裂克氏針和近骨折端鋼絲環(huán)、中上段肱骨干，處理打磨去除盂關(guān)節(jié)面軟骨，沿肩胛盂軸線并向下傾斜10°，用3枚螺釘固定，安裝好基座，放置盂球試模，肱骨遠(yuǎn)段合理截骨去除萎縮、閉塞的硬化殘端，充分?jǐn)U髓并后傾10°放置肱骨側(cè)假體，選擇適宜的聚乙烯襯墊試模復(fù)位，通過綜合評估三角肌張力、關(guān)節(jié)緊張度和活動范圍對肱骨端假體的高度和后傾角度進(jìn)行微調(diào)整，使其達(dá)到良好的穩(wěn)定性和軟組織平衡，確定好精確置入位置和試模型號后，依次安放盂球假體、聚乙烯內(nèi)襯并骨水泥固定。在肱骨頭頸的特制孔內(nèi)，通過鋼絲將預(yù)留的大小結(jié)節(jié)、三角肌和胸大肌等重要腱骨附著點(diǎn)骨塊與假體之間進(jìn)行環(huán)形捆扎固定，利用取出的肱骨頭在大小結(jié)節(jié)與肱骨干結(jié)合部作松質(zhì)骨植骨，以利骨折愈合，并用強(qiáng)生普迪思縫合線進(jìn)一步修復(fù)肩袖周圍肌肉和軟組織，檢查外展、外旋及內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無脫位。常規(guī)止血、無菌鹽水沖洗創(chuàng)面，安放引流逐層縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h拔出引流管，左前臂三角巾胸前懸吊3周，術(shù)后2周主動行手部、腕部、肘部等關(guān)節(jié)訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)醫(yī)師指導(dǎo)下被動、輔助運(yùn)動，減少韌帶、肌肉和關(guān)節(jié)粘連；術(shù)后3～6周開始主動功能訓(xùn)練，術(shù)后6周逐步增加肌肉牽拉及抗阻力訓(xùn)練。術(shù)后2年復(fù)查內(nèi)固定位置良好（圖1e、f），CMS評分68分，UCLA評分30分，ASES評分60分。

圖1 本例患者，男，49歲 1a:左肱骨X線片見肱骨頭缺如，肱骨干中上端骨折伴內(nèi)固定克氏針斷裂 1b:CT矢狀面示肱骨頭形態(tài)明顯改變 1c:CT矢狀面示肱骨干骨折斷端髓腔硬化封閉 1d:三維CT重建肱骨形態(tài)見骨不連1e,f:術(shù)后2年X線線片示假體位置良好

4 討論

反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)采用半限制性假體最初應(yīng)用于肩袖功能不全患者，主要原理是利用三角肌前、后束收縮完成肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋動作，三角肌中束聯(lián)合岡上肌協(xié)作共同完成肩關(guān)節(jié)外展動作，從而代償肩袖損傷者肩關(guān)節(jié)的功能［2］。其特點(diǎn)是盂球關(guān)節(jié)面反置，通過內(nèi)移、下移旋轉(zhuǎn)中心來降低基座與肩胛盂之間的剪切力，延長三角肌力臂來增加肩關(guān)節(jié)三角肌張力，在保證假體穩(wěn)定性的同時，更好的發(fā)揮三角肌的功能［3，4］。其適應(yīng)證包括肱骨近端骨折后愈合不良，肱骨頭缺陷、壞死，合并肩袖功能障礙的盂肱關(guān)節(jié)炎，以及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后需行翻修患者。本例患者肱骨頭缺失伴肱骨干不連，三角肌功能相對保留，中年患者對生活質(zhì)量有較高要求，行反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是個體化治療的最優(yōu)選擇。

理想的肩關(guān)節(jié)置換是在保證假體穩(wěn)定性的同時，最大限度的兼顧關(guān)節(jié)的活動度，這就要求合理的選擇并安置假體，修復(fù)重建良好的軟組織平衡。肩關(guān)節(jié)的活動度是肱骨頭盂之間運(yùn)動軌跡的直接反應(yīng)，其受假體放置的高低、后傾角度（retroversion angle,RA）以及肱骨頭大小等因素的影響。肱骨頭假體位置偏高，增加了岡上肌張力，可出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征并容易導(dǎo)致假體松動，過低的假體放置的后果是縮短三角肌力臂，引起肩關(guān)節(jié)外展活動受限。肱骨RA與肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生率存在明顯相關(guān)性，精準(zhǔn)恢復(fù)其角度是保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素［5］。假體后傾角減小是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后習(xí)慣性脫位的重要致病因素，但是過大的后傾角容易引起肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)，同時也增加了肩關(guān)節(jié)囊病變和肱骨近端關(guān)鍵骨塊不愈合的可能。目前更多的研究表明，肱骨的近端形態(tài)參數(shù)個體差異較大，并且后傾角也有一定變異，只有以健側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，才是最直接的評估方法。Wiater認(rèn)為術(shù)前肱骨掃描重建模型可作為患側(cè)解剖參數(shù)的有效參考［6］，包洪衛(wèi)對國人雙側(cè)肱骨頭大小、后傾角等解剖參數(shù)對比研究發(fā)現(xiàn)，以健側(cè)肩關(guān)節(jié)為模型可為對側(cè)肩關(guān)節(jié)置換提高參考數(shù)據(jù)，尤其對于股骨頭缺失患者尤為重要［7］。本病例肱骨頭缺如，根據(jù)健測測量結(jié)果進(jìn)行3D打印精確定制假體，保證了術(shù)后假體的良好匹配性。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性除了假體與骨性結(jié)構(gòu)的良好把持外，關(guān)節(jié)周圍的軟組織對穩(wěn)定性也起著重要的作用［8］。肩袖修復(fù)作為維持關(guān)節(jié)外穩(wěn)定性的關(guān)鍵技術(shù)，根據(jù)不同的假體柄類型有不同的重建方法，但最基本的操作相同，在前臂中立位的情況下用高強(qiáng)度不可吸收線將大小結(jié)節(jié)環(huán)扎固定在假體柄相應(yīng)位置上，調(diào)整合適的張力后進(jìn)行固定。本例患者術(shù)后取得了良好的肩關(guān)節(jié)功能，對類似病例有一定借鑒和參考意義，同時提示要重視術(shù)前假體的設(shè)計(jì)和術(shù)中肩袖功能重建。