魏景超，高尚聚，李文毅，張 隆，曹 參，翟金帥

（河北省人民醫(yī)院骨科，石家莊050051）

與傳統(tǒng)的開放式手術相比，經(jīng)皮內鏡腰椎間盤切除術 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，但其不同入路方式的選擇及體位變化對手術難度及術后恢復影響較大，目前臨床尚無統(tǒng)一觀點［1-2］。筆者對2016年2月～2018年2月本院收治的96例L5S1椎間盤突出癥患者采取不同手術入路及體位行椎間孔鏡手術治療的臨床資料進行了回顧性分析，比較臨床治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）單節(jié)段的L5S1椎間盤突出癥；（2）表現(xiàn)為單側S1神經(jīng)根放射性疼痛；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療3個月后癥狀無緩解。

排除標準：（1）椎間盤炎癥改變，如椎間盤炎、結核等；（2）再次手術的復發(fā)型腰椎間盤突出癥；（3）椎間孔處存在解剖結構變異；（4）腰椎管狹窄癥；（5）合并脊柱畸形、節(jié)段不穩(wěn)。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年2月～2018年2月本科手術治療的L5S1椎間盤突出癥患者96例，根據(jù)手術入路及體位不同分為三組，各32例。三組患者術前一般資料見表1，改良組和椎板間組高髂嵴比例高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 三組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

常規(guī)組：患者俯臥于俯臥墊上使腹部懸空，距后正中線旁開10～12 cm標記內鏡皮膚入點。術區(qū)常規(guī)消毒鋪單。穿刺點皮膚皮下浸潤麻醉后，經(jīng)穿刺點向L5S1椎間孔穿刺至椎間孔處，C型臂X線機透視確認，行椎間孔處浸潤麻醉，經(jīng)穿刺針置入導絲，取長約0.7 cm切口，置入鈍頭軟組織擴張器，沿擴張器置入舌形工作保護套管，置入椎間孔鏡，摘除突出的間盤髓核組織，沿纖維環(huán)裂口行盤內減壓，去除松散的髓核組織。雙極射頻刀頭行椎間盤消融和纖維環(huán)熱凝成形，對神經(jīng)根外側及背側減壓，探查行走根及出口根無壓迫，硬膜囊搏動好，術畢。

改良組：取改良俯臥位，即患者俯臥后調整手術床之腰橋，使其呈拱形,同時行患側下肢持續(xù)皮牽引，重量5 kg，使腰椎側彎，骨盆傾斜。其余操作同常規(guī)組。

椎板間組：體位同常規(guī)組。在C型臂X線機透視下確定患側椎板間隙并在體表標記。常規(guī)消毒鋪單，行椎旁肌及椎板間隙周圍浸潤麻醉，于標記處取長約0.7 cm的皮膚切口。置入軟組織擴張管后導入工作套管，置入內鏡，暴露椎板間隙上下緣，切開黃韌帶進入椎管。去除盤內松散的髓核組織，行盤內及纖維環(huán)熱凝成形。以神經(jīng)根及硬膜囊搏動良好為手術結束標志。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、術中出血量、住院天數(shù)和并發(fā)癥情況。采用腰痛及下肢疼痛視覺模擬評分（visual analgesia score,VAS）評估臨床結果。行影像檢查，測量腰椎曲度指數(shù)（lumbar curvature index,LCI）［3］和椎間隙高度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

96例患者均順利完成手術，術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。三組患者圍手術期資料見表2，改良組及椎板間組患者手術時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組在術中出血量、術中透視次數(shù)、下地行走時間和住院天數(shù)方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。早期并發(fā)癥和不良反應包括頭痛、椎間隙感染、下肢無力、神經(jīng)感覺異常，經(jīng)相應處理后均好轉，無嚴重后果；其發(fā)生率由高至低依次為常規(guī)組（3/32）、椎板間組（2/32）、改良組（0/32），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.228）。

表2 三組圍手術期資料（±s）與比較

表2 三組圍手術期資料（±s）與比較

指標手術時間（m i n）術中出血量（m l）常規(guī)組（n=3 2）6 7.8 1±1 0.9 3 1 6.1 5±4.8 2改良組（n=3 2）5 4.0 9±8.6 3 1 5.8 1±4.7 7椎板間組（n=3 2）5 2.4 2±9.2 4 1 6.9 3±3.0 9 P值＜0.0 0 1 0.8 7 3術中透視次數(shù)（次）下地行走時間（h）住院天數(shù)（d）9.2 8±2.5 6 2 1.3 4±1.8 9 4.7 3±0.4 1 9.5 1±2.7 7 2 1.8 8±2.0 2 4.7 9±0.6 8 9.4 4±2.4 9 2 1.5 1±1.7 3 4.7 5±0.3 3 0.9 0 1 0.9 4 4 0.7 2 6

2.2 隨訪結果

所有患者隨訪12個月以上。三組患者VAS評分結果見表3。隨時間推移，三組患者腰痛和腿痛VAS評分均顯著減少，不同時間點差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相應時間點，三組間腰痛和下肢痛VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪過程中常規(guī)組1例患者因外傷導致L5S1椎間盤突出復發(fā)，再次出現(xiàn)腰痛及右下肢麻木，保守治療無效后行翻修手術，其余患者未發(fā)生嚴重晚期并發(fā)癥。末次隨訪時，常規(guī)組28例完全無痛，4例行走時輕度疼痛；30例行走正常，無跛行，2例輕度跛行；31例恢復運動和勞動能力，1例未恢復運動勞動能力。改良組29例完全無痛，3例行走時輕度疼痛；31例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；32例均恢復運動和勞動能力。椎間板組30例完全無痛，2例行走時輕度疼痛；31例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；32例均恢復運動和勞動能力。

表3 三組患者不同時間點VAS評分結果（分，±s）與比較

表3 三組患者不同時間點VAS評分結果（分，±s）與比較

指標時間點常規(guī)組（n=3 2）改良組（n=3 2）椎板間組（n=3 2）P值腰痛V A S評分下肢痛V A S評分術后1 2個月P值術前術后1 d術后3個月術后1 2個月P值1.9 8±0.7 1＜0.0 0 1 6.8 1±1.1 1 4.2 9±1.2 0 2.3 7±0.7 6 1.6 5±0.8 3＜0.0 0 1 1.8 7±0.8 9＜0.0 0 1 6.9 2±1.3 2 4.3 3±1.3 1 2.3 5±0.6 2 1.6 4±1.1 2＜0.0 0 1 1.9 3±0.6 2＜0.0 0 1 7.1 4±2.0 8 4.3 0±1.1 9 2.4 0±0.7 1 1.6 9±1.0 8＜0.0 0 1 0.6 8 2 0.1 8 8 0.6 2 5 0.3 0 2 0.2 8 4術前術后1 d術后3個月7.1 2±2.1 1 4.0 9±1.3 5 2.7 6±0.5 3 7.1 7±1.8 5 4.1 1±1.2 6 2.6 9±0.6 0 7.0 5±1.9 3 4.1 3±1.3 3 2.7 2±0.6 1 0.1 9 3 0.1 7 6 0.2 0 9

2.3 影像評估

患者術前及術后1年時影像測量結果見表4。術后12個月，三組患者LCI和椎間隙高度較術前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相應時間點，三組間LCI和椎間隙高度的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

3 討論

經(jīng)椎間孔入路的PELD是國內常用的治療LDH的術式，其通過天然解剖孔道，因此手術創(chuàng)傷小，對結構穩(wěn)定性影響小，并且可以在內鏡直視下處理病變的髓核。Li Z等［3］對134例LDH患者行經(jīng)皮內鏡腰椎間盤切除術，手術有效率高達92.5%，可見該手術已經(jīng)相當成熟有效。但L5S1節(jié)段有其解剖結構的特殊性，因髂骨高度的影響，造成穿刺入路困難，使椎間孔入路的手術難度增大，甚至造成手術失敗，進而一定程度上限制了椎間孔入路椎間孔鏡手術治療L5S1椎間盤突出癥的技術推廣及普及［4-5］。而經(jīng)椎板間入路的PELD技術是作為椎間孔入路治療合并高髂嵴或肥大橫突的低位腰椎間盤突出癥的一種補充演進而來，術中需要切開黃韌帶、去除部分椎板，甚至需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，從而對椎管騷擾較大，容易引起不良的神經(jīng)癥狀，導致術后椎管內的粘連，所以建議將經(jīng)椎板間入路的PELD技術作為經(jīng)椎間孔入路的PELD技術無法完成時采用的一個備用措施和術式［6-8］。本研究為回顧性研究，三組術前、術后腰及下肢VAS評分的比較差異有統(tǒng)計學意義，說明三種入路均可行且有效。另外，改良組及椎板間組中合并高髂嵴的例數(shù)，與常規(guī)組比較差異具有統(tǒng)計學意義，表明術前選擇入路時充分考慮了髂嵴高度的影響。同時說明，對于合并高髂嵴的L5S1椎間盤突出癥采取椎間孔入路時要慎重。但有報道認為體位變化可改變髂嵴的高度，從而順利完成椎間孔入路手術［9-12］。本研究采取改良的俯臥體位行椎間孔入路手術，患側髂嵴發(fā)生相對下移，椎間孔面積增大，使有效操作空間增大，順利完成手術，隨訪結果顯示取得了良好的效果。另外，常規(guī)組中發(fā)生下肢無力或感覺異常等并發(fā)癥的病例均合并高髂嵴，而改良組中高髂嵴病例數(shù)明顯高于常規(guī)組，但未發(fā)生一例并發(fā)癥，說明改良俯臥體位下的椎間孔入路安全。椎板間組發(fā)生并發(fā)癥的并非高髂嵴病例，但仍有神經(jīng)根損傷并發(fā)癥發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率高于改良組，說明椎板間入路對神經(jīng)根及椎管騷擾大，術中應注意。

表4 三組患者不同時間點影像測量結果（±s）與比較

表4 三組患者不同時間點影像測量結果（±s）與比較

指標L C I（%）時間點術前術后1 2個月P值常規(guī)組（n=3 2）1 7.6 3±4.1 1 1 5.6 4±3.2 7 0.2 9 3改良組（n=3 2）1 7.7 2±4.7 2 1 5.6 2±3.6 6 0.1 4 2椎板間組（n=3 2）1 7.5 4±3.9 2 1 5.5 3±2.9 8 0.1 3 7 P值0.0 7 8 0.1 0 3椎間隙高度（m m）術前術后1 2個月P值8.6 5±1.0 3 0.2 8 9 8.9 3±1.1 2 0.1 3 1 8.9 8±1.1 7 0.1 2 6 0.0 6 1 9.8 1±1.1 3 9.9 2±1.2 2 9.7 7±1.0 9 0.0 9 5

圖1 患者，女，42歲，主因左下肢放射性疼痛2年，加重4個月入院，在改良俯臥體位下行椎間孔入路的椎間孔鏡手術1a,1d:術前MRI提示L5S1椎間盤突出 1b,1e:術后即刻復查MRI提示突出椎間盤髓核組織已摘除，后縱韌帶保留 1c,1f:術后半年復查MRI示后縱韌帶塑形良好，未見硬膜囊受壓

綜上所述，L5S1因其解剖結構的特殊性，行椎間孔鏡手術的入路受髂嵴高度及突出部位的影響，應根據(jù)影像學資料個體化選擇合適的手術入路及體位，三種不同手術入路及體位方案均可顯著改善患者的腰腿疼痛情況，且與術后臨床療效之間無明顯關聯(lián)。但改良俯臥體位下椎間孔入路在手術時間及并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢。因此術前要充分評估影像學資料，對于合并高髂嵴的可以嘗試采取椎板間入路或改良俯臥位的椎間孔入路，但需警惕椎板間入路對椎管的騷擾致神經(jīng)損傷及粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。