干旻峰，王華錚，鈕俊杰，陸英杰，楊惠林，高 艷

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215008）

隨著人口老齡化程度的加重，骨質(zhì)疏松癥逐步成為影響老年人生活質(zhì)量的身體疾病。其中骨質(zhì)疏松性椎體骨折是最嚴重的并發(fā)癥。椎體骨壞死往往是骨質(zhì)疏松性椎體骨折保守?zé)o效的不良結(jié)果，其可能導(dǎo)致殘留腰背痛以及神經(jīng)癥狀等［1,2］。椎體裂隙征是椎體骨壞死的重要影像學(xué)表現(xiàn)，在X線片、CT上可以顯示明顯的裂隙，MRI根據(jù)椎體內(nèi)液體或氣體的不同表現(xiàn)出不同的信號變化［3］。椎體后凸成形術(shù)（kyphoplasty,KP）是治療椎體骨壞死的主要手術(shù)方法［4-6］。骨壞死分為不同的階段［7］，椎體裂隙內(nèi)液體的出現(xiàn)意味著骨壞死的早期階段，隨時間延長，液體逐漸減少，并且當(dāng)椎體裂隙內(nèi)出現(xiàn)氣體時標(biāo)志著骨壞死晚期階段的到來。目前文獻報道手術(shù)治療椎體骨壞死其實主要是在椎體骨壞死的早期階段，對于椎體骨壞死晚期階段手術(shù)治療的報道甚少，為此作者回顧分析KP治療含氣椎體裂隙征（intravertebral cleft,IVA）的病例，評估其臨床療效，并分析影像學(xué)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查，包括X線、核磁共振等均提示椎體氣體裂隙征；（2）行骨密度檢查存在骨質(zhì)疏松。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者基礎(chǔ)情況較差，不能耐受手術(shù)或麻醉者；（2）合并脊髓、神經(jīng)損傷表現(xiàn)者；（3）既往接受過脊柱手術(shù)者。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年8月～2018年8月期間，本科收治的骨質(zhì)疏松椎體骨折伴椎體裂隙征患者23例，均為單椎體病變。女18例，男5例，平均年齡（62.51±2.12）歲。手術(shù)節(jié)段位于T11～L2，臨床表現(xiàn)為胸背或腰背部疼痛，患椎附近叩擊痛。經(jīng)骨密度檢查均存在骨質(zhì)疏松，平均骨密度（T值）為（-3.41±0.28）。術(shù)前與患者溝通后均簽署了相關(guān)醫(yī)療文書，并獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

全麻后C型臂機確定目標(biāo)節(jié)段，根據(jù)椎體壓縮程度采取合適的穿刺點及進針方向，如對于壓縮嚴重患者，穿刺點可選擇左側(cè)9點方向，右側(cè)3點鐘方向，進針方向與水平線平行。完成穿刺后順穿刺針內(nèi)芯置入工作通道后進行球囊擴張復(fù)位；最后在透視下完成骨水泥灌注，如根據(jù)CT發(fā)現(xiàn)椎體前緣存在裂隙一般選擇分次骨水泥灌注方法，如實記錄手術(shù)過程中骨水泥椎體間推注量。并在術(shù)后第1 d囑患者復(fù)查X線片并在腰圍支持下完成下床活動。

1.4 評估指標(biāo)

分別在術(shù)前、術(shù)后第3 d和末次隨訪時對患者進行臨床及影像學(xué)評估。采用VAS和ODI評分確定疼痛程度和日常活動功能情況。行影像檢查，記錄骨水泥滲漏情況，觀察鄰近節(jié)段或遠隔節(jié)段有無再骨折發(fā)生。影像測量局部后凸角（local kyphotic angle,LKA）：患椎上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角；椎體高度：（1）椎體前緣高度（height anterior,Ha），椎體上下終板前緣間距；（2）椎體中緣高度（height middle,Hm），椎體上下終板中點間距；患椎高度采用百分比形式表述：患椎高度/臨近頭尾側(cè)椎體高度的平均值×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用單因素方差分析，兩兩比較采用LDS法；計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（40.34±3.56）min。手術(shù)過程中確定無穿刺造成的大血管損傷，患者接受手術(shù)后沒有出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根受損等癱瘓并發(fā)癥。切口愈合良好，術(shù)后超聲檢查未見深靜脈血栓。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間（32.14±2.32）個月。術(shù)后患者疼痛及生活狀況改善，隨訪過程中，1例出院后不慎跌倒，出現(xiàn)遠隔節(jié)段椎體再骨折，再次行KP手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。其余患者術(shù)后隨訪均無明顯不適。

23例患者VAS及ODI評分結(jié)果見表1。術(shù)后第3 d和末次隨訪時患者的VAS及ODI評分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 23例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 23例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點術(shù)前術(shù)后第3 d V A S評分（分）8.2 2±1.2 4 2.4 3±0.8 4 O D I評分（%）7 7.8 3±2.5 0 3 6.3 5±1.7 5末次隨訪P值2.6 1±0.7 8＜0.0 0 1 3 6.2 6±2.1 8＜0.0 0 1

末次隨訪時，23例患者中，18例完全無痛，5例活動時輕度疼痛；22例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；21例彎腰活動正常，1例彎腰活動輕度受限，1例彎腰活動明顯受限；21例恢復(fù)傷前運動和勞動能力，2例未達至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像學(xué)評估

所有受累節(jié)段均集中在胸腰段；術(shù)前患椎高度測量顯示平均壓縮程度＞50%；骨折主要累及上終板，且部分病例出現(xiàn)上終板破裂。4例患者術(shù)后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率17.39%，但均為無癥狀者，且均為上位椎間盤內(nèi)滲漏。

23例患者影像測量結(jié)果見表2；術(shù)后第3 d LKA、Ha和Hm均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時與術(shù)后第3 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，女性，66歲，診斷為T12壓縮性骨折，行椎體后凸成形術(shù)治療 1a,1b：術(shù)前正側(cè)位X線片示T12椎體嚴重壓縮性改變，伴有椎體裂隙征 1c:術(shù)前冠狀位二維CT提示椎體內(nèi)裂隙征，上終板受累并可見椎板破裂 1d～1f:術(shù)前MRI提示T12壓縮性骨折伴空氣裂隙 1g,1h:術(shù)后正側(cè)位X線片示椎體復(fù)位滿意、骨水泥彌散良好

表2 23例患者不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 23例患者不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

時間點術(shù)前術(shù)后第3 d L K A（°）2 3.5 2±5.8 7 1 7.2 6±4.1 1 H a（%）4 6.5 2±5.7 1 6 0.3 0±7.2 2 H m（%）5 1.2 2±6.0 0 6 3.8 3±7.2 3末次隨訪P值1 7.8 3±3.8 2＜0.0 0 1 5 9.3 5±6.2 1＜0.0 0 1 6 2.9 5±6.2 4＜0.0 0 1

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體隱性骨折臨床并不少見，早期因為X線片無明顯椎體壓縮表現(xiàn)且部分患者無明顯外傷或受傷暴力小往往容易漏診、誤診［8］，而這類患者部分最終可能出現(xiàn)椎體骨壞死。椎體裂隙征是椎體骨壞死的典型影像表現(xiàn)；其MRI特點是T1加權(quán)相為低信號，T2加權(quán)相信號因裂隙內(nèi)容物不定，如是液體則為高信號、如是氣體則為低信號，如氣液混合可能是混雜信號［9］。Linn 等［10］和 Malghem 等［11］研究認為，骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征在MRI的表現(xiàn)與檢查時間和體位有關(guān)；仰臥位時隨著時間推移液體逐步流進裂隙替代氣體而表現(xiàn)為高信號。Yu等［7］在同一時間點（仰臥位25～30 min）行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)椎體含氣裂隙占39.7%、含液裂隙占38.8%，混合性裂隙占21.5%。本組病例均參考Yu等［7］做法：仰臥30 min后行MRI檢查，證實椎體含氣；另外本組病例患者平均椎體壓縮程度＞50%，這可能與患者骨折時間較長、未予以臥床休息、腰圍固定及本身合并骨質(zhì)疏松癥有關(guān)；此外CT檢查發(fā)現(xiàn)本組病例患椎均累及上終板且部分出現(xiàn)上終板破裂；而且所有受累節(jié)段均集中在胸腰段，這可能與胸腰段是固定的胸椎與活動的腰椎的移行部，活動度大，容易形成椎體裂隙，導(dǎo)致脊柱假關(guān)節(jié)；以上這些可能是含氣椎體裂隙征的影像學(xué)特點與可能的原因。

已有不少文獻證實，椎體強化術(shù)治療椎體裂隙征，能有效減輕疼痛，有利于患者早期康復(fù)［4-6］。但是有關(guān)椎體強化術(shù)治療椎體裂隙征主要都是椎體骨壞死早期階段（含液椎體裂隙征階段），鮮有報道椎體強化術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征。基于KP復(fù)位骨折椎體、低滲漏率等，本研究采用KP治療骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征。本研究受試者術(shù)后效果較好，疼痛減輕，椎體壓縮和后凸畸形均有所改善，且在末次隨訪時仍很好的保持，這說明KP治療骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征是有效的。

PKP穿刺點在正位上常用椎弓根左側(cè)10點、右側(cè)2點方向進針，在側(cè)位片上穿刺針延長線對準(zhǔn)椎體前下角［12］。然而骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征患者椎體壓縮嚴重，采用常規(guī)的穿刺進針點及穿刺角度往往不能獲得理想的穿刺效果。對于此類患者作者的經(jīng)驗是：需要根據(jù)壓縮程度決定進針點、進針角度；對于壓縮嚴重的病例，穿刺點一般選擇椎弓根左側(cè)9點，右側(cè)3點，進針方向一般選擇與水平線平行。骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征患者椎體前壁多數(shù)破裂，骨水泥灌注時可能會出現(xiàn)前方滲漏。術(shù)前應(yīng)分析CT掃描，判斷有無椎體前壁破裂，如存在破裂，骨水泥則采用分次灌注技術(shù)以避免椎體前方滲漏［13］。

椎體強化術(shù)治療這類患者常會發(fā)生骨水泥滲漏，嚴重可致神經(jīng)根或脊髓受壓。文獻報道椎體成形術(shù)治療椎體裂隙征的骨水泥滲漏率高達65%～79%［14-16］。本組病例術(shù)后證實僅有4例患者出現(xiàn)椎間隙骨水泥滲漏，這可能與本研究采用KP治療，低壓力灌注部分病例有上終板破裂有關(guān)。本組病例無椎體前方滲漏，這可能與采用分次灌注骨水泥技術(shù)有關(guān)。

綜上所述，KP治療骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征效果滿意，且相對安全。骨質(zhì)疏松椎骨折伴椎體裂隙征有其影像學(xué)特點，KP在穿刺、骨水泥灌注時均要根據(jù)影像特點，個體化的進行手術(shù)操作。