葉春平，劉 振，張 磊，李俊飛，陳建清

（金華市人民醫(yī)院骨科 脊柱外科，浙江金華 321000）

隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔外口穿刺治療腰椎間盤摘除技術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）的發(fā)展，有很多專家開始嘗試將其用于治療腰神經(jīng)根管狹窄癥［1-3］。腰神經(jīng)根管狹窄癥神經(jīng)根主要受上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分的壓迫，而經(jīng)椎間孔外側(cè)入路則先破壞對神經(jīng)根無壓迫的關(guān)節(jié)突中、外側(cè)部分，才能對內(nèi)側(cè)增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突進(jìn)行減壓，這樣對脊柱的穩(wěn)定性有不良影響。也有不少學(xué)者主張應(yīng)用經(jīng)椎板間入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）治療LDH［4-7］，并逐漸應(yīng)用于腰神經(jīng)根管狹窄癥的治療。與側(cè)后路技術(shù)比較，PEID技術(shù)摘除突出椎間盤髓核更直接、創(chuàng)傷更小，但PEID技術(shù)需要破壞黃韌帶、分離神經(jīng)根才能達(dá)到突出的椎間盤靶點，對硬膜囊、神經(jīng)根刺激較大［8］，其中背側(cè)骨性組織減壓不充分是該項技術(shù)推廣的難點。本科采用后路經(jīng)椎間孔內(nèi)口［9］，小骨鉆、大環(huán)鋸創(chuàng)建通道，椎間孔鏡治療腰神經(jīng)根管狹窄癥，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型的單側(cè)腰神經(jīng)根管狹窄癥，L4/5或L5S1神經(jīng)受累及的臨床表現(xiàn)，并與影像學(xué)表現(xiàn)相符合；(2)年齡≥60歲，病程6個月以上，至少經(jīng)過3個月的正規(guī)保守治療，癥狀改善不明顯，甚至加重的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非神經(jīng)根源性、椎間盤源性疼痛；（2）伴有椎間盤炎或其他感染；（3）黃韌帶骨化、鈣化，嚴(yán)重的后縱韌帶骨化和椎體骨贅增生，脊柱滑脫、失穩(wěn)，嚴(yán)重腰中央椎管狹窄；（4）有嚴(yán)重重要臟器病變患者。

1.2 一般資料

2017年1月～2019年5月，共80例老年性腰神經(jīng)根管狹窄癥患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

經(jīng)椎間孔組：患者取俯臥位，標(biāo)記穿刺點，1%利多卡因行皮膚筋膜肌層直至關(guān)節(jié)突骨面麻醉。18G穿刺針自穿刺點刺入后，X線引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，至預(yù)定位置。置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲應(yīng)用擴張器逐級擴大穿刺路徑軟組織，再逐級使用直徑4 mm和6 mm帶神經(jīng)保護(hù)鈍頭的骨鉆磨除部分椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，建立骨道后，沿導(dǎo)絲應(yīng)用擴張器逐級擴大穿刺路徑軟組織，隨后置入8.5 mm外徑的保護(hù)套管。保留第一級逐級擴張管，取出其他逐級擴張管，根據(jù)減壓需要一般使用6～7 mm的可視化環(huán)鋸，可視化環(huán)踞向腹外側(cè)進(jìn)入5 mm左右。C臂機透視，證實位置佳，安裝工作套管，鋸下位于黃韌帶外、后側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨性組織，取出帶骨性組織的可視化環(huán)鋸，4 mm的小骨鉆，配合7 mm左右的可視化環(huán)踞，實現(xiàn)了小骨鉆、大環(huán)鋸、建通道。然后內(nèi)鏡直視下，切除黃韌帶，摘除髓核，解除神經(jīng)根壓迫。

經(jīng)椎板間組：患者取俯臥位，局麻，棘突旁穿刺，擴張，置入工作套管和內(nèi)鏡。背側(cè)骨性組織減壓，骨性組織減壓后，暴露黃韌帶。再用籃鉗、抓鉗、槍鉗咬除黃韌帶。黃韌帶咬除后調(diào)整通道方向，摘除殘留的髓核。所有操作在神經(jīng)根和硬膜的后方。部分腹側(cè)壓迫不易咬除可用燕尾鑿向腹側(cè)分離，包括處理部分腹側(cè)骨性組織，再用抓鉗取出就比較容易。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。行CT檢查，測量椎管面積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù),經(jīng)椎間孔組術(shù)中硬膜撕裂1例，經(jīng)椎板間組術(shù)中硬膜撕裂2例，均為背側(cè)較小的撕裂，使用蛋白止血紗布及明膠海綿填塞，術(shù)后俯臥位5～7 d。兩組患者均未發(fā)生腦脊液漏、椎間隙感染或切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。雖然經(jīng)椎間孔組的建立通道時間顯著長于經(jīng)椎板間組（P＜0.05），但是經(jīng)椎間孔組在內(nèi)鏡下減壓時間、總手術(shù)時間、住院時間方面均顯著短于經(jīng)椎板間組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值建立通道時間（m i n）減壓時間（m i n）總手術(shù)時間（m i n）住院時間（d）經(jīng)椎間孔組（n=4 0）2 5.2 1±2.2 1 2 6.3 2±1.8 7 5 0.2 3±1.9 6 2.5 1±0.9 2經(jīng)椎板間組（n=4 0）1 5.5 1±2.9 8 4 6.5 3±1.9 6 6 1.5 3±1.7 8 3.6 4±0.8 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪8～12個月，平均（10.22±1.22）個月。隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生四肢麻木或無力加重等事件，無再次翻修手術(shù)者。

兩組患者VAS和JOA評分結(jié)果見表3。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少（P＜0.05），而JOA評分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS和JOA評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是，術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月經(jīng)椎間孔組VAS和JOA評分均顯著優(yōu)于經(jīng)椎板間組（P＜0.05）。

2.3 影像學(xué)評估

CT椎管橫截面積測量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比較，兩組患者術(shù)后CT測量單側(cè)椎管面積均較術(shù)前有明顯增大（P＜0.05）。術(shù)前兩組患者間CT測量單側(cè)椎管面積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、6個月，經(jīng)椎間孔組的CT測量單側(cè)椎管面積顯著大于經(jīng)椎板間組（P＜0.05）。典型病例影像見圖1、2。

表3 兩組間治療前后VAS和JOA評分（分，±s）與比較水嶺

表3 兩組間治療前后VAS和JOA評分（分，±s）與比較水嶺

術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6月P值術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月P值J O A評分2.3 4±1.3 7 2.1 1±1.2 3 2.0 2±1.6 8＜0.0 0 1 1 0.2 2±1.3 2 2 2.1 8±1.0 6 2 3.5 2±1.2 6 2 3.8 9±1.4 2 2 4.1 2±1.6 3＜0.0 0 1 3.9 3±1.5 9 3.6 2±1.2 3 3.8 3±1.6 7＜0.0 0 1 1 0.4 5±1.3 2 1 8.7 2±1.2 0 1 9.1 5±1.3 9 1 9.7 3±1.4 2 2 0.4 5±1.3 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.3 7 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

表4 兩組椎管橫截面積測量結(jié)果（mm2，±s）與比較

表4 兩組椎管橫截面積測量結(jié)果（mm2，±s）與比較

時間點經(jīng)椎間孔組（n=4 0）經(jīng)椎板間組（n=4 0）P值術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月P值8 7.4 7 7±1 8.2 3 1 5 6.3 5±1 8.5 2 1 5 7.0 7±1 8.6 2＜0.0 0 1 8 8.1 9±1 9.1 1 1 2 3.2 6±1 7.7 2 1 2 4.3 7±1 7.9 0＜0.0 0 1 0.4 6 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1

3 討論

在精準(zhǔn)、精細(xì)微創(chuàng)技術(shù)的醫(yī)學(xué)環(huán)境下，開放性手術(shù)并不適用于所有腰神經(jīng)根管狹窄癥，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的高齡患者［10-15］。椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)腰椎側(cè)入路治療單純腰椎間盤突出癥，無需破壞腰椎主要的骨關(guān)節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)，故術(shù)后沒有明顯的腰背痛，也不影響腰椎的穩(wěn)定性［16-17］。在治療腰神經(jīng)根管狹窄癥的過程中要堅持兩個原則：（1）神經(jīng)的充分減壓；（2）盡量保留有效骨性組織，維持脊柱的穩(wěn)定性。針對腰神經(jīng)根管狹窄癥，特別是伴有高髂嵴或L5橫突阻擋的L5S1腰神經(jīng)根管狹窄癥患者，采用側(cè)路孔鏡技術(shù)會破壞較多中、外側(cè)上下關(guān)節(jié)突，而傳統(tǒng)后路技術(shù)可以避免該問題，能夠只減壓壓迫神經(jīng)根內(nèi)側(cè)的上下關(guān)節(jié)突。所以后路內(nèi)鏡治療腰神經(jīng)根管狹窄癥，特別是伴有高髂嵴或L5橫突阻擋的L5S1神經(jīng)根管狹窄癥，是首選方案。但經(jīng)皮椎板間入路治療腰神經(jīng)根管狹窄癥有兩大難點：①側(cè)隱窩周圍上下關(guān)節(jié)突內(nèi)聚狹窄，特別是上關(guān)節(jié)突，使用磨鉆，成本高、費力、費時、相對風(fēng)險大；②處理黃韌帶難度大，費時、費力，安全性低，容易損傷神經(jīng)根和硬膜及馬尾。朱騰月［9］應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔內(nèi)口入路椎間盤摘除術(shù)治療LDH取得了很好的療效，由于工作通道經(jīng)過側(cè)隱窩骨關(guān)節(jié)部，使用骨鉆磨除骨質(zhì)的過程中即打開部分側(cè)隱窩，可有效治療合并有側(cè)隱窩狹窄的腰椎退變病例，提高減壓效果［16-17］。相對于后路椎間入路，技術(shù)有很大的改進(jìn)和提高。本研究經(jīng)椎間孔內(nèi)口4 mm小骨鉆配合7 mm或者8 mm可視化大環(huán)鋸、建通道，后路內(nèi)鏡克服了4 mm以上骨鉆，特別是7 mm以上骨鉆磨除骨質(zhì)打開部分側(cè)隱窩的過程中，會擠壓神經(jīng)根的問題。本研究經(jīng)椎間孔組在減壓平均時間、總手術(shù)時間、平均住院日等方面具有明顯優(yōu)勢，具有建立通道快、器械操作簡單的特點。

圖1 患者，男，72歲，右側(cè)L5S1神經(jīng)根管狹窄癥，行腰椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔內(nèi)口入路L5S1神經(jīng)根管減壓術(shù) 1a,1b:術(shù)前CT示右側(cè)L5S1神經(jīng)根管狹窄 1c,d:術(shù)后CT示右側(cè)L5S1神經(jīng)根管狹窄已減壓，箭頭所示為減壓位置

圖2 患者，男，70歲，右側(cè)L5S1神經(jīng)根管狹窄癥，行腰椎間孔鏡下經(jīng)椎板間入路右L5S1神經(jīng)根管減壓術(shù) 2a,2b:術(shù)前CT示右側(cè)L5S1神經(jīng)根管狹窄 2c,2d:術(shù)后CT示右側(cè)L5S1神經(jīng)根管狹窄已減壓

經(jīng)椎間孔內(nèi)口小骨鉆、大環(huán)鋸、建通道，后路內(nèi)鏡治療腰神經(jīng)根管狹窄癥的臨床技術(shù)易于掌握，小骨鉆和大環(huán)鋸結(jié)合使用既可避免對神經(jīng)根的擠壓，同時減少環(huán)鋸使用的風(fēng)險性；處理骨性組織和黃韌帶簡單、快速、相對安全；通道活動度大，在神經(jīng)根外側(cè)摘除椎間盤，對神經(jīng)組織干擾少，神經(jīng)組織減壓充分，治療效果相對好。