宋偲茂，熊小明，萬 躉，鄧軒賡，石華剛，顧 韜，侯 偉，孫育良

（四川省骨科醫(yī)院脊柱外科，四川成都610041）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近年來微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域中熱門手術(shù)技術(shù)，經(jīng)側(cè)方入路的TESSYS技術(shù)已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥和部分伴有神經(jīng)根管骨性狹窄的椎管狹窄癥的主要手段。為顯露神經(jīng)根，保證及檢查減壓效果，一般都需要磨除部分關(guān)節(jié)突做椎間孔成形［1，2］。實際應(yīng)用中，傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)行椎間孔成形時需要相對精準(zhǔn)的穿刺，可能反復(fù)透視，逐級環(huán)鋸因?qū)О粢莆?，可能成形效果不佳，致使減壓效果不理想，甚至因暴露不充分而損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)［3］。本研究采用可視鏡外環(huán)鋸（圖1a）進(jìn)行椎間孔成形，完成經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，減少了透視次數(shù)及關(guān)節(jié)突成形時間，提高了椎間孔成形質(zhì)量，從而提升了手術(shù)效率［4］，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡18～60歲，診斷明確的L4/5單節(jié)段的椎間盤突出癥和/或伴有側(cè)隱窩狹窄；（2）經(jīng)正規(guī)保守治療6周無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 感染性疾病及腫瘤；（2）極外側(cè)椎間盤突出；（3）合并節(jié)段不穩(wěn)定；（4）伴有中央椎管狹窄；（5）凝血功能障礙。

1.2 一般資料

2017年6月～2018年6月，共58例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男31例，女27例；年齡20～78歲，平均（58.42±4.94）歲。采用抽簽法隨機分為兩組，可視環(huán)鋸組29例，男15例，女14例；常規(guī)組29例，男16例，女13例。術(shù)前影像學(xué)資料、臨床癥狀、體征均符合L4/5椎間盤突出癥和/或側(cè)隱窩狹窄診斷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

采用全麻，取俯臥位，手術(shù)全程神經(jīng)電生理監(jiān)測。術(shù)前透視確定L4/5椎間隙。以背部平面及軀體側(cè)方平面相交處緊貼髂嵴處為穿刺點，一般旁開距離10～12 cm［5］。

可視組：穿刺針穿刺到L5上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，觸及骨性結(jié)構(gòu)后透視了解穿刺針與上關(guān)節(jié)突的位置關(guān)系（圖1b）。插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心，做長約9 mm皮膚切口，“鉛筆頭”擴張管擴張軟組織后置入直徑8.5 mm工作管道及7.5 mm鏡外可視環(huán)鋸（圖1c）。鏡下清理關(guān)節(jié)突外側(cè)及腹側(cè)軟組織，辨識L5上關(guān)節(jié)突尖部、體部及與椎弓根移行部。將工作管道的長舌緊貼L5上關(guān)節(jié)突腹側(cè)放置，阻擋出口神經(jīng)根。根據(jù)需要減壓的部位，在內(nèi)鏡監(jiān)視下回旋環(huán)鋸，行關(guān)節(jié)突磨除，椎間孔成形（圖1d）。當(dāng)環(huán)鋸內(nèi)的骨塊隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動時，緩慢取出環(huán)鋸及磨除的骨塊，關(guān)節(jié)突成形結(jié)束（圖1e）。

常規(guī)組：采用傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)，透視引導(dǎo)下穿刺同上。沿導(dǎo)絲分次置入三級擴張導(dǎo)管，一次用三級環(huán)鋸在透視下行椎間孔成形。成形結(jié)束后沿擴張導(dǎo)管置入工作管道。

兩組的鏡下減壓操作相同（圖1f、g），減壓結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根背側(cè)、腹側(cè)無壓迫，神經(jīng)回落、自主搏動好，神經(jīng)根表面充血（圖1h）。

兩組圍手術(shù)期處理相同。術(shù)前30 min靜滴頭孢唑林2 g；術(shù)后口服非甾體抗炎藥3～5 d。術(shù)后第1 d佩戴腰圍下地活動并出院。術(shù)后3個月不做深蹲、扭轉(zhuǎn)身體及抬重物等動作。同時要求患者進(jìn)行平板支持等核心肌力訓(xùn)練3～6個月。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，如手術(shù)時間、出血量、透視次數(shù)、關(guān)節(jié)突成形時間、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)突二次成形次數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和日本骨科協(xié)會腰評分（JOA）及MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組均無血管和腹腔臟器損傷。兩組患者術(shù)中不良事件見表1。可視組在術(shù)中清晰解剖關(guān)節(jié)突并直視下行關(guān)節(jié)突成形，減壓準(zhǔn)確性提高，僅4例（13.79%）行二次成形；而常規(guī)組有12例（41.38%）行二次成形，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可視環(huán)鋸組2例術(shù)中減壓不徹底，髓核殘留；1例行微創(chuàng)小開窗髓核摘除術(shù)，另1例經(jīng)原切口路徑行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，2例患者第二次術(shù)后均恢復(fù)良好。此2例均是因關(guān)節(jié)突成形位置不佳導(dǎo)致術(shù)中檢查范圍遺漏所致。常規(guī)組發(fā)生1例出行根損傷，出現(xiàn)在手術(shù)開展早期，因擴張通道放置不佳所致，3例出現(xiàn)行走神經(jīng)根外膜損傷，術(shù)后未出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)運動、感覺異常，也未出現(xiàn)腦脊液漏，故未予以特殊處理。此外，1例術(shù)后癥狀無明顯緩解，即刻行CT等檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突骨塊殘留，隨即行TLIF手術(shù)翻修，術(shù)后恢復(fù)良好。

兩組圍手術(shù)期資料見表2。兩組住院時間及出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但手術(shù)時間、透視次數(shù)及關(guān)節(jié)突成形時間，可視環(huán)鋸組均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

圖1 患者，女性，25歲，腰痛伴左下肢疼痛9個月，采用可視鏡外環(huán)鋸經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡術(shù)治療 1a:內(nèi)鏡、鏡外環(huán)鋸及工作通道外觀 1b:正位透視下導(dǎo)針置于關(guān)節(jié)突附近 1c:側(cè)位透視下置入工作通道 1d:鏡下見可視環(huán)鋸位于關(guān)節(jié)突外側(cè)，行關(guān)節(jié)突成形 1e:取出關(guān)節(jié)突骨塊后，顯露黃韌帶 1f:清除黃韌帶后，顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu) 1g:取出壓迫神經(jīng)的髓核 1h:取出髓核后所見

表1 兩組患者術(shù)中不良事件發(fā)生率［例（%）］與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時間（m i n）出血量（m l）可視組（n=2 9）5 5.0 6±2 5.2 6 4 1.5 6±6.3 1常規(guī)組（n=2 9）6 4.1 2±3 5.0 6 4 0.4 5±7.1 6 P值＜0.0 0 1 0.7 5 1透視次數(shù)（次）關(guān)節(jié)突成形時間（m i n）住院時間（d）4.5 2±2.6 4 1 2.3 3±9.8 6 5.1 0±2.5 0 1 5.2 6±4.5 1 2 0.5 4±1 0.4 6 5.3 1±3.7 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 1 1

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪5～18個月，平均（14.56±5.62）個月。隨訪過程中，可視組2例癥狀復(fù)發(fā)，分別出現(xiàn)在術(shù)后第5個月和第10個月，1例經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)，另1例再次行原切口路徑下椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)。常規(guī)組1例癥狀復(fù)發(fā)，出現(xiàn)在術(shù)后第3個月，經(jīng)對癥治療無效后行TLIF手術(shù)。

術(shù)后兩組患者腰、腿疼痛癥狀及功能持續(xù)改善。兩組患者VAS、ODI和JOA評分結(jié)果見表3。隨時間推移，兩組患者VAS和ODI評分顯著減少（P＜0.05），而JOA腰部功能評分顯著增加（P＜0.05）。各相應(yīng)時間點，兩組間VAS、ODI和JOA評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S評分（分）O D I（%）0.2 8 8 0.3 3 4 0.8 0 1 0.0 6 7 J O A評分（分）時間點術(shù)前術(shù)后術(shù)后3個月術(shù)后1 2個月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后1 2個月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后術(shù)后3個月術(shù)后1 2個月末次隨訪P值可視組（n=2 9）5.9 3±1.1 9 2.1 4±0.9 2 1.8 3±0.6 5 9 1.5 2±0.5 7 1.1 0±0.3 1＜0.0 0 1 4 4.2 7±4.3 2 8.8 9±2.8 4 1.6 2±1.2 0 0.8 9±1.0 1＜0.0 0 1 1 5.2 4±2.6 8 2 2.1 7±2.2 1 2 4.6 6±0.8 9 2 5.2 0±0.6 1 2 5.2 4±0.8 7＜0.0 0 1常規(guī)組（n=2 9）5.9 7±1.2 1 1.8 6±0.7 4 1.7 9±0.7 3 1.4 1±0.5 0 1.3 8±0.4 9＜0.0 0 1 4 3.1 3±3.9 2 9.5 8±2.2 9 1.7 2±1.6 4 1.4 8±1.0 2＜0.0 0 1 1 4.8 6±2.1 1 2 2.7 9±1.4 2 2 4.7 9±0.7 3 2 4.8 9±0.6 7 2 5.1 0±0.7 7＜0.0 0 1 P值0.9 1 3 0.2 1 3 0.8 5 0 0.4 6 8 0.1 1 4 0.5 1 7 0.2 0 1 0.5 5 6 0.0 8 3 0.5 4 6

末次隨訪時，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定臨床效果，可視環(huán)鋸組優(yōu)21例、良5例、可3例，優(yōu)良率為89.66%；常規(guī)組優(yōu)22例、良3例、可4例，優(yōu)良率86.21%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡可視化操作即是將透視引導(dǎo)下的椎間孔成形變成完全的肉眼可見，符合脊柱外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣?？梢曌甸g孔成形操作前穿刺目的僅是將工作管道放置到目標(biāo)關(guān)節(jié)突附近，無需精確靶向穿刺，降低了穿刺的難度及透視次數(shù)，更重要的是極大降低了椎間孔成形的技術(shù)難度，提高了成形效率。透視時間減少必然降低醫(yī)生及患者射線暴露量，同時節(jié)約手術(shù)時間。23%的L4/5Kambin三角最大直徑＜4 mm［6］，因此，先行關(guān)節(jié)突成形擴大椎間孔直徑，然后再插入工作通道進(jìn)入椎間，使得出口神經(jīng)根損傷概率降低。本研究中，可視環(huán)鋸組沒有神經(jīng)損傷，可能與此操作有關(guān)。

當(dāng)環(huán)鋸切斷關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時，術(shù)者能明顯感覺到落空感，同時可以看到環(huán)鋸內(nèi)的骨塊與環(huán)鋸一起旋轉(zhuǎn)，此時關(guān)節(jié)突骨塊游離，關(guān)節(jié)突成形完成。因環(huán)鋸齒端和行走根之間有黃韌帶間隔，一般不會造成椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷，本研究中，可視環(huán)鋸組未出現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)損傷，盡管與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。無需精準(zhǔn)穿刺定位，可視下鋸除關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，這是可視化鏡外環(huán)鋸技術(shù)關(guān)節(jié)突成形與TESSYS技術(shù)最重要的區(qū)別。

通過透視引導(dǎo)穿刺到關(guān)節(jié)突尖部至椎體后上角，可能需多次調(diào)整穿刺角度，且在逐級擴張或更換環(huán)鋸時，可能造成工具在成形區(qū)域滑移，引起成形準(zhǔn)確性下降，需要術(shù)中再行關(guān)節(jié)突成形，故傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)操作繁瑣、射線暴露多、學(xué)習(xí)曲線長［7］。有研究對比椎間孔一次成形與傳統(tǒng)逐級成形的鏡下椎間孔形態(tài)，發(fā)現(xiàn)一次成形的效果更好，可看到神經(jīng)根的病例達(dá)90.9%［8］。關(guān)節(jié)突成形后，能夠非常容易看到行走神經(jīng)根甚至硬膜，可根據(jù)神經(jīng)周圍的壓迫情況進(jìn)行減壓，使得鏡下操作過程變得安全、有效。

本技術(shù)開展早期仍有一定的學(xué)習(xí)曲線，主要問題是對鏡下解剖結(jié)構(gòu)及方位的準(zhǔn)確辨識。本研究中可視環(huán)鋸組2例，因術(shù)中暴露時太靠近關(guān)節(jié)突和椎弓根上緣移行部，過度顯露側(cè)隱窩而遺漏盤黃間隙，造成髓核組織殘留。因此術(shù)中找到關(guān)節(jié)突后，應(yīng)該先從其頭側(cè)向尾側(cè)解剖，環(huán)鋸靠近關(guān)節(jié)突尖部成形即可暴露盤黃間隙，環(huán)鋸以椎弓根上緣為底線成形，可顯露側(cè)隱窩。

綜上所述，可視化環(huán)鋸系統(tǒng)在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)中使用，可以明顯減少透視次數(shù)，提高關(guān)節(jié)突成形的效率和準(zhǔn)確性，避免神經(jīng)組織損傷，降低經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔入路關(guān)節(jié)突成形的學(xué)習(xí)曲線。同時，與傳統(tǒng)手術(shù)操作相比較，手術(shù)療效也可得到保證。

本研究不足之處是單中心、小樣本研究，循證證據(jù)級別較低。期待將來進(jìn)一步完成RCT研究。