吳永芳 韓俊彥 蔣思遠(yuǎn) 曹 云

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展和危重新生兒救治水平的提高，早產(chǎn)兒，尤其是極早早產(chǎn)兒的存活率已明顯提高，但早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1-4]。BPD是未成熟肺在產(chǎn)前炎癥、出生后多重因素作用下的損傷和修復(fù)的結(jié)果[5]。近年來(lái)，宮內(nèi)炎癥反應(yīng)已被認(rèn)為是BPD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[6]，而解脲脲原體(UU)作為宮內(nèi)炎癥的常見(jiàn)病原體[7]，與BPD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明UU宮內(nèi)定植會(huì)促使宮內(nèi)胎兒促炎因子的表達(dá)增加[8,9]、胎肺膠原纖維增多[10]，發(fā)生類(lèi)似BPD的病理改變；臨床研究也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒呼吸道UU定植與BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[11-14]，也有臨床研究認(rèn)為UU與BPD的發(fā)生無(wú)關(guān)[15-18]；但既往研究多來(lái)自西方國(guó)家且樣本量較小，國(guó)內(nèi)大樣本的臨床證據(jù)仍不足。本研究希望通過(guò)代表性樣本分析早產(chǎn)兒生后呼吸道UU定植與BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，為臨床診療提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 回顧性隊(duì)列研究。以住院早產(chǎn)兒行呼吸道分泌物UU檢測(cè)者為對(duì)象，UU陽(yáng)性為定植、UU陰性為非定植， 出院時(shí)為隊(duì)列終點(diǎn)，觀察UU定植是否增加早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿(mǎn)足以下3項(xiàng)：①2017年4月至2019年11月生后72 h內(nèi)入住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU；②出生胎齡<32周；③住院后行呼吸道分泌物UU-DNA定量檢測(cè)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意1項(xiàng)：①?lài)?yán)重的先天性心臟病、先天性氣道畸形、先天性肺結(jié)核、先天性遺傳代謝疾病；②生后28 d內(nèi)死亡或自動(dòng)出院(BPD結(jié)局缺失)。

1.4 資料采集

1.4.1 基本情況 ①早產(chǎn)兒基本情況：出生胎齡、出生體重、性別、是否單胎、分娩方式、出生后Apgar評(píng)分、是否小于胎齡兒[SGA，即出生體重小于同胎齡兒出生體重的P10(出生體重百分位數(shù)參考2013版Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線[19])]；②母孕期情況：母親妊娠高血壓、胎膜早破，產(chǎn)前至少使用過(guò)1劑糖皮質(zhì)激素。

1.4.2 合并疾病及治療情況 生后是否使用肺表面活性物質(zhì)(PS)，壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)，晚發(fā)型敗血癥(LOS)，腦室內(nèi)出血-腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(IVH-PVL)，需治療的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)，需藥物或外科手術(shù)干預(yù)的癥狀性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)，UU定植后是否治療、治療藥物及療程。LOS、IVH-PVL、需治療的ROP、NEC、需藥物或外科手術(shù)干預(yù)的癥狀性PDA。均以《實(shí)用新生兒學(xué)》[20]為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 呼吸系統(tǒng)疾病結(jié)局 是否發(fā)生BPD，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，總用氧時(shí)間，生后1周內(nèi)最高吸氧濃度。其中BPD定義參考2001年NICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]：氧依賴(lài)(>21%)超過(guò)28 d新生兒，如出生胎齡<32周，根據(jù)校正胎齡36周或出院時(shí)需吸入氧濃度(FiO2)分為輕度(未用氧)、中度(FiO2<30%)、重度(FiO2≥30%或需機(jī)械通氣)。

1.5 UU定植檢測(cè) 無(wú)菌痰液收集器吸取氣管導(dǎo)管內(nèi)或咽部分泌物；應(yīng)用PCR-熒光探針?lè)?UU核酸擴(kuò)增熒光定量檢測(cè)試劑盒,中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153401995); 檢測(cè)結(jié)果：UU-DNA(拷貝·mL-1)<1 000為陰性，定義為非定植；UU-DNA≥1 000為陽(yáng)性，定義為定植。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata SE 15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用xˉ±s進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析用于UU定植與呼吸系統(tǒng)結(jié)局間關(guān)系的分析，并對(duì)協(xié)變量(出生胎齡、出生體重、性別、分娩方式、SGA、妊娠期高血壓、胎膜早破>18 h、產(chǎn)前使用激素、生后PS、需治療的PDA)進(jìn)行了校正?；赨U定植DNA拷貝數(shù)和初始治療時(shí)間的AUC最佳切點(diǎn)分為高、低拷貝數(shù)和早、晚治療，比較高、低拷貝數(shù)和早、晚治療的呼吸系統(tǒng)結(jié)局的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒共432例，排除：嚴(yán)重先天性心臟病5例，先天性氣道畸形1例，先天性結(jié)核感染2例，遺傳代謝性疾病6例，28 d內(nèi)放棄治療自動(dòng)出院19例，最終399例早產(chǎn)兒進(jìn)入分析。UU定植105例(26.3%)，非定植294例。表1顯示，與UU非定植相比，UU定植的胎齡和出生體重較低，且剖宮產(chǎn)、SGA、妊娠期高血壓的比例較低，但胎膜早破的發(fā)生比例較高(P均<0.05)。住院期間LOS、顱內(nèi)出血≥Ⅲ度、需要治療的ROP、NEC≥Ⅱ期等疾病與非定植組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 UU定植與非定植早產(chǎn)兒基本特征與合并疾病比較[n(%)]

2.2 UU定植與BPD關(guān)系分析 表2顯示，UU定植早產(chǎn)兒BPD的總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與非定植早產(chǎn)兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.064)，但中重度BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高(P=0.016)，且用氧時(shí)間(P=0.004)更長(zhǎng)，需有創(chuàng)機(jī)械通氣≥14 d的風(fēng)險(xiǎn)更高(P=0.038)。表3顯示，校正出生胎齡、出生體重、性別、分娩方式、SGA、妊娠期高血壓、胎膜早破>18 h、產(chǎn)前使用激素、生后PS、需治療的PDA協(xié)變量后，UU定植與BPD及中重度BPD的總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但UU定植可能會(huì)增加早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)需高氧(>40%)呼吸支持的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，aOR=4.22 (95%CI:1.34～13.26)。

表2 定植組與非定植組早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)結(jié)局的比較[n(%)]

表3 早產(chǎn)兒UU定植與呼吸系統(tǒng)結(jié)局關(guān)系的多因素Logistic回歸分析

2.3 UU-DNA拷貝數(shù)與呼吸系統(tǒng)結(jié)局的關(guān)系 UU定植105例UU-DNA拷貝數(shù)的范圍1 000～3.69×108·mL-1，圖1顯示， UU-DNA拷貝數(shù)與BPD關(guān)系的ROC的AUC為0.64，當(dāng)DNA拷貝數(shù)為4.47×105·mL-1時(shí)，敏感度為57.8%，特異度為63.6%，為最佳切點(diǎn)值。根據(jù)UU-DNA拷貝數(shù)是否≥4.47×105·mL-1，將UU定植的早產(chǎn)兒分為高和低拷貝數(shù)，表4顯示，與UU定植低拷貝數(shù)相比，UU定植高拷貝數(shù)早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，有創(chuàng)通氣時(shí)間及用氧時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05)。

圖1 UU拷貝數(shù)與BPD關(guān)系的ROC曲線

表4 UU定植組高、低拷貝數(shù)亞組之間呼吸系統(tǒng)結(jié)局比較[n(%)]

2.4 UU初始治療時(shí)機(jī)與呼吸系統(tǒng)結(jié)局關(guān)系 UU定植中，100例患兒在住院期間接受大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，最早于生后第1 d開(kāi)始治療，最晚于生后第77 d開(kāi)始治療。圖2初始治療時(shí)機(jī)與BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線顯示，AUC為0.65，敏感度為61.4%，特異度為60.6%，最佳切點(diǎn)值為8 d，以最佳切點(diǎn)值分為早治療及晚治療，表5顯示，晚治療早產(chǎn)兒的BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，住院期間需有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及用氧時(shí)間均長(zhǎng)于早治療(P<0.05)。

圖2 治療開(kāi)始時(shí)間與BPD關(guān)系的ROC曲線

表5 早治療亞組和晚治療亞組之間的呼吸系統(tǒng)結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

3.1 UU與早產(chǎn) UU通常定植于人體泌尿生殖道中，在育齡期婦女中定植率高達(dá)40%～80%，母嬰垂直傳播率為18%～80%[22]。UU本是毒力不高的機(jī)會(huì)致病菌，但可改變多重結(jié)合抗原的相關(guān)分子表達(dá)、抑制宿主細(xì)胞防御基因的表達(dá)，易形成定植和慢性感染，再通過(guò)宿主免疫調(diào)節(jié)導(dǎo)致炎癥損傷[23]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，圍生期UU侵襲羊膜腔可激活母體產(chǎn)生多種促炎因子，尤其是IL-1β可通過(guò)干擾孕酮受體增加前列腺素水平表達(dá)，誘導(dǎo)宮頸成熟，引起胎膜早破和自發(fā)早產(chǎn)[24]。本研究發(fā)現(xiàn)UU定植早產(chǎn)兒的出生胎齡、出生體重均明顯低于UU非定植，且胎膜早破的發(fā)生比例明顯高于UU非定植，與既往其他臨床研究結(jié)果相似[11,16,18, 25]。提示UU定植可能與早產(chǎn)和胎膜早破有關(guān)。

3.2 UU與BPD 呼吸道UU定植與早產(chǎn)兒BPD的關(guān)系尚無(wú)定論。既往Meta分析[12-14]認(rèn)為UU定植可增加BPD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2002年的1項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，UU持續(xù)定植而未清除可增加生后28 d(OR=8.7，95%CI: 3.3～23)或糾正胎齡36周(OR=38.5，95%CI: 4.0～74) BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)兩者之間并無(wú)顯著相關(guān)性[15-18]。在本研究校正多種協(xié)變量后，發(fā)現(xiàn)UU定植與BPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間無(wú)明顯關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)其與生后1周內(nèi)需高氧濃度支持的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，提示宮內(nèi)UU暴露可能發(fā)生胎兒肺損傷，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒在出生后需更高的氧濃度支持。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，猩猩羊膜腔內(nèi)UU定植可使胎肺表達(dá)炎性介質(zhì)增多、纖維蛋白沉積[8,10]。

3.3 UU-DNA拷貝數(shù)與BPD 本研究發(fā)現(xiàn)高拷貝數(shù)早產(chǎn)兒的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間更長(zhǎng)，BPD和中重度BPD的發(fā)生率更高，提示高拷貝數(shù)的UU定植可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肺損傷。既往國(guó)內(nèi)臨床分析[26]發(fā)現(xiàn)，UU-DNA拷貝數(shù)>2.5×104·mL-1的早產(chǎn)兒生后用氧時(shí)間(10 dvs6 d)和BPD發(fā)生率(25%vs0)顯著高于低拷貝數(shù)組(P<0.05)。除早產(chǎn)兒定植拷貝數(shù)外，母親陰道的定植拷貝數(shù)也對(duì)BPD有影響。Chun等[27]的研究顯示母親陰道內(nèi)高拷貝數(shù)的UU定植與早產(chǎn)兒BPD發(fā)生增加有關(guān)(66%vs48%，P=0.044)。

3.4 UU的治療與BPD 本研究發(fā)現(xiàn)在UU定植的早產(chǎn)兒中，晚治療的有創(chuàng)通氣時(shí)間、用氧時(shí)間、及BPD發(fā)生率均顯著高于早治療，提示早期UU清除可能有利于減輕肺損傷，對(duì)降低BPD的發(fā)生可能具有一定作用，本研究未得出UU定植與BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)也可能與我院UU定植早產(chǎn)兒中95.2%(100/105)采用藥物治療，進(jìn)而降低了BPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。近年來(lái)關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療UU與BPD的臨床研究逐漸增多，目前治療的藥物包括有紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素，但治療的用藥選擇和療程仍未達(dá)成共識(shí)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素可能在減輕肺炎癥反應(yīng)及纖維化的方面更優(yōu)于紅霉素[28]。本研究100例接受治療的早產(chǎn)兒中，僅2例采用阿奇霉素治療，其余均為環(huán)酯紅霉素，因此尚不能對(duì)不同藥物的治療對(duì)BPD的影響做進(jìn)一步分析。

本研究不足之處：我院為兒童專(zhuān)科醫(yī)院，產(chǎn)科資料均通過(guò)母親病史記錄獲得，未能詳細(xì)記錄母親是否合并絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)前是否應(yīng)用抗生素等重要影響因素，可能導(dǎo)致分析存在一定的偏倚。

綜上，本研究未發(fā)現(xiàn)呼吸道UU定植與早產(chǎn)兒BPD發(fā)生有關(guān)，但晚治療及UU-DNA高拷貝數(shù)可能是發(fā)生BPD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此在臨床工作中，對(duì)于呼吸道UU定植且拷貝數(shù)較高者，盡早治療可能會(huì)降低其發(fā)生BPD的風(fēng)險(xiǎn)。