許文娟 彭 瑤 劉富林 夏旭婷

湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是一種主要分布于胃黏膜組織中的螺旋形微厭氧菌，感染后能引起慢性炎癥[1]。HAG是指Hp感染后引起胃及十二指腸發(fā)生炎性變化，從而出現(xiàn)消化道癥狀。Hp感染是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等胃腸疾病的重要病因，并與胃癌的發(fā)生關系密切，對人類健康造成嚴重危害，所以根除Hp對于防治胃腸疾病尤為重要。幽門螺桿菌感染后患者多表現(xiàn)為胃脘部疼痛、脹悶不舒、噯氣、反酸、惡心嘔吐、食欲減退等癥狀。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，遵從辨證論治原則，結合臨床癥狀，通常將其歸屬于胃脘痛、痞滿、嘈雜、反酸等病范疇。目前有不少臨床研究證實半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HAG相比于單用西藥療效更好，且安全可靠。本研究收集半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HAG的RCT，依據(jù)循證醫(yī)學的方法學原理，對其進行Meta分析，系統(tǒng)的探究并評估其治療HAG的有效性及安全性，以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 ①納入研究為隨機對照試驗(RCT)。②患者被明確診斷為HAG，性別、年齡不限。③治療組以半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法(一種質(zhì)子泵抑制劑+2種抗生素)口服治療，對照組僅以與治療組相同的三聯(lián)療法口服治療。④結局指標必須有有效率。

1.2 排除標準 ①動物、個案報道、綜述類文章。②非RCT。③研究不完整，數(shù)據(jù)有缺陷的文獻。④結局指標中無有效率。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索CNKI、VIp、Wan Fang、CBM、pubMed數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫以“半夏瀉心湯、三聯(lián)療法、幽門螺旋桿菌感染、胃炎”等為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫以“Banxia Xiexin Decoction、 triple therapy、Helicobacter pylori、gastritis”等為檢索詞，檢索時間期限為建庫至2020年1月15日。

1.4 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫，運用EndNoteX7軟件對檢索所得的重復文獻進行剔除，兩名研究者根據(jù)納入和排除標準篩選出符合條件的文獻。閱讀全文后提取文獻的相關信息及數(shù)據(jù)，其主要內(nèi)容有：文獻作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、治療組和對照組分別的治療措施、結局指標等。

1.5 文獻質(zhì)量評價 參考Cochrane評價條目[2]。評價的主要內(nèi)容為：隨機分配方法、是否使用分配隱藏、是否采用盲法、結局指標是否完整、有無選擇性結局報告及其他偏倚來源等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Revman5.3軟件進行Meta分析。用I2指數(shù)評價研究異質(zhì)性，若I2≤50%，，選用固定效應模型；若I2>50%，選用隨機效應模型。二分類變量采用RR為試驗效應指標，合并統(tǒng)計量檢驗用可信區(qū)間法(95%CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索過程 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫，共獲得183篇文獻。通過EndNoteX7軟件剔除重復發(fā)表文獻90篇，初步獲得文獻93篇；閱讀文題和摘要后剔除與主題不相符合的文獻67篇，進一步得到文獻26篇；下載26篇文獻，仔細閱讀全文，嚴格根據(jù)納入和排除標準剔除不符合標準的文獻10篇，最終納入16篇文獻[3-18]，見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 共納入16個研究[3-18]，共1530名患者，其中治療組766名，對照組764名。見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 納入的16個研究[3-18]，其中3個[3,6,15]使用“隨機數(shù)字表法”，2個[5,18]“隨機區(qū)組”，1個[9]“抽簽法”，2個[11,14]按“入院先后順序”分組，7個[4,7,8,10,13,16,17]提到“隨機”字樣，但未提及具體隨機方法，1個[12]未說明分組方法。由于研究中使用中藥湯劑，故納入的所有研究均未使用盲法，未對分配方式進行隱藏。所有文章的結局資料完整，無選擇性結局報告。此外所納入研究無法判斷是否有其他偏倚來源。見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 納入的16個研究均具有有效率這一結局指標[3-17]。運用Meta分析對比治療組與對照組之間總有效率，得到I2=0%<50%，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型。分析結果得到總有效率[RR=1.25，95%CI(1.19，1.31)，P<0.05]，具有統(tǒng)計學意義，說明治療組要優(yōu)于對照組。見圖3。

2.4.2 Hp轉(zhuǎn)陰率 共有10個研究[4,5,6,7,8,10,12,13,17,18]提及Hp轉(zhuǎn)陰率這一結局指標。經(jīng)Meta分析，I2=5%<50%，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型。分析結果得到[RR=1.26，95%CI(1.18，1.53)，P<0.05]，差別具有統(tǒng)計學意義，說明治療組Hp轉(zhuǎn)陰率優(yōu)于對照組。見圖4。

2.4.3 中醫(yī)癥狀積分 共有6個研究[5,7,8,10,13,18]提及中醫(yī)癥狀積分這一指標，但因為納入的各個研究所觀察的癥狀、評分標準等不一致，故無法對這一指標進行Meta分析。通過閱讀文獻全文，發(fā)現(xiàn)各個研究結果提示半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法在改善HAG患者腹脹、胃脘痛、反酸、燒心、嘈雜、呃逆等癥狀方面要優(yōu)于單用三聯(lián)療法組。

2.4.4 不良反應發(fā)生率 7個研究報道了不良反應[3,4,8,12,13,14,18]。經(jīng)Meta分析，I2=26%<50%，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型。分析結果得到[RR=0.41，95%CI(0.23，0.73)，P<0.05]，差別具有統(tǒng)計學意義，說明治療組不良反應低于對照組小于對照組。見圖5。

2.4.5 發(fā)表偏倚 選取總有效率這一結局指標，制作漏斗圖，如圖6。由圖可見漏斗圖基本對稱，說明納入資料存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

Hp是全球范圍內(nèi)高感染率的慢性感染性致病菌，與胃炎、消化性潰瘍、淋巴增生性胃淋巴瘤、胃癌等疾病的發(fā)生關系密切。目前西醫(yī)根除Hp采用的是三聯(lián)或四聯(lián)療法，需服藥2周，但此療法在根除Hp的同時也可導致高耐藥性、腸道菌群紊亂、高復發(fā)率等問題發(fā)生。而中醫(yī)治療HAG講究辨證論治、個體化處方用藥，在改善患者癥狀、預防復發(fā)方面具有獨特的優(yōu)勢。HAG患者臨床主要有痞滿、胃脘痛、反酸、燒心、呃逆等不適，半夏瀉心湯出自《傷寒論》，具有和胃降逆，散結消痞之功效，臨床及實驗研究均表明其治療HAG具有不錯療效。郭春秀等[18]和譚達全等[19]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可降低血清中IL-8，IL-2的含量，從而減輕炎癥胃黏膜反應。

本研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯對Hp具有抑殺作用，降低血清腫瘤壞死因子-α的含量，減輕胃黏膜炎癥。半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療HAG，在改善患者不適癥狀、總有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率方面均優(yōu)于對照組，且更安全，降低了西藥的毒副作用。但本次研究存有一定的局限性：①納入文獻僅少數(shù)使用了隨機數(shù)字表法，所有文獻均未進行分配隱藏及使用盲法。②納入研究中僅有6個進行了癥狀積分評價，僅1篇進行隨訪。③納入的各個研究之間的用藥及療程等方面存在一定差異，可能會導致偏倚的發(fā)生。

綜上所述，對于HAG的治療，半夏瀉心湯聯(lián)合三聯(lián)療法療效要優(yōu)于單用西藥對照組。但因此次納入研究數(shù)量較少且質(zhì)量不高，不排除選擇性偏倚的可能，所得結果還需更多、更高質(zhì)量的RCT進行驗證。