蘭萬亨 蔡德正 黃錦 陳鄭增

[摘要] 目的 觀察“雙脊”觸診法輔助整復橈骨遠端骨折的臨床影像。 方法 選取2018年1月至2020年12月我科主治及以下醫(yī)師門急診治療的橈骨遠端骨折患者58例。納入病例均行牽引-掌屈-尺偏手法整復、U型石膏固定。試驗組于手法整復前、后分別行“雙脊”觸診法觸診，評估移位程度及整復質量，對照組不進行上述方法觸診。整復前后分別拍攝腕關節(jié)正側位片，測量影像學參數(shù)。觀察兩組患者影像學參數(shù)的區(qū)別。 結果 兩組患者性別、年齡、AO分型、整復前掌傾角、尺偏角、關節(jié)面臺階、橈骨相對尺骨高度、正位最大移位距離、側位最大移位距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;整復后兩組掌傾角、尺偏角、關節(jié)面臺階高度、橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但試驗組整復后殘留正位最大移位、側位最大移位均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 “雙脊”觸診法有助于改善橈骨遠端骨折整復質量。

[關鍵詞] 橈骨遠端骨折;手法整復;觸診;放射影像學;保守治療

[中圖分類號] R274? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0072-05

[Abstract] Objective To observe the clinical images of the "dual spine" palpation assisted in the reconstruction of distal radius fractures. Methods A total of 58 patients with distal radius fractures who were treated by our department′s attending physician or below in the outpatient emergency rooms from January 2018 to December 2020 were searched. All the included patients underwent traction-palm flexion-ulnar deviation manipulative reconstruction and U-shaped plaster fixation. The experimental group underwent "dual spine" palpation before and after manipulative reconstruction to assess the degree of displacement and the quality of reconstruction. The control group did not undergo the above-mentioned method of palpation. Before and after the restoration， the front and side views of the wrist joint were taken for measurement of the imaging parameters. The difference in imaging parameters between the two groups of patients was compared and observed. Results In terms of gender， age， AO classification， and palm inclination， ulnar deviation， articular surface step height， radius relative to ulna height， maximum displacement distance in the anterior position， and maximum displacement distance in the lateral position before restoration， there were no statistical differences between the two groups of patients（P>0.05）.In terms of palm inclination， ulnar deviation， articular surface step height， radius height after restoration，there were no statistical differences between the two groups（P>0.05）.However，the residual maximum anteroposterior displacement and the lateral maximal displacement of the experimental group after repositioning were smaller than those of the control group， with the differences statistically significant（P<0.05）. Conclusion The "dual spine" palpation is conducive to improving the quality of restoration of distal radius fractures.

[Key words] Distal radius fracture; Manipulative restoration; Palpation; Radiography; Conservative treatment

橈骨遠端骨折是距橈骨遠端關節(jié)面2～3 cm以內(nèi)的骨折[1]，是骨傷科門、急診最常見的損傷之一。對于大部分橈骨遠端骨折來說，手法整復是重要的治療手段。良好的復位是取得良好療效的關鍵。從古至今，中醫(yī)正骨手法在治療橈骨遠端骨折上積累了豐富的經(jīng)驗，但手法整復操作上目前很大程度上依賴于操作者個人經(jīng)驗，特別是低年資醫(yī)師較難掌握。在基層醫(yī)院，整復時往往缺乏C形臂等影像學設備判斷整復質量，而反復的X線透視也會增加醫(yī)生和患者暴露于輻射的危險。如何提高手法整復的質量及操作的規(guī)范性、可重復性，是擺在臨床醫(yī)師面前的問題。本研究通過回顧性分析“雙脊觸診法”協(xié)助整復橈骨遠端骨折，與傳統(tǒng)整復手法進行對照，探討“雙脊觸診法”在橈骨遠端骨折整復中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月我科診治的橈骨遠端骨折患者。納入標準：①年齡>18歲者;②閉合性橈骨遠端骨折者;③骨折有移位，需要進行手法整復者;④患者及其家屬同意進行手法整復、石膏夾板外固定。使用“雙脊觸診法”整復的患者納入試驗組，未行“雙脊觸診法”的患者納入對照組。共納入符合標準的病例58例，其中使用“雙脊觸診法”整復（試驗組）的患者29例，使用傳統(tǒng)手法整復（對照組）的患者29例。其中男12例，女46例，年齡20～88歲，平均60歲。參考Muller等所述AO分型（A2：橈骨簡單的關節(jié)外骨折，A3：橈骨粉碎的關節(jié)外骨折，B1：橈骨矢狀面部分關節(jié)內(nèi)骨折，B2：背側Barton骨折，B3：掌側Barton骨折，C1：橈骨關節(jié)面及干骺端簡單的完全關節(jié)內(nèi)骨折，C2：橈骨關節(jié)面簡單、干骺端粉碎的完全關節(jié)內(nèi)骨折，C3：橈骨遠端粉碎的完全關節(jié)內(nèi)骨折）[2]，試驗組：A2 11例、A3 5例、C1 7例、C2 4例、C3 2例。對照組：A2 10例、A3 9例、C1 8例、C2 1例、C3 1例。

1.2 方法

“雙脊”觸診法具體操作如下。

1.2.1 背側脊觸診法? 以橈骨遠端背側Lister結節(jié)為中心，順著該結節(jié)自遠端向近端緊貼骨面深部滑動觸診，可觸及一條骨脊，定義為背側脊。正常時該骨脊平順，骨折移位后若形成前后向移位，可觸及明顯的骨臺階感，若出現(xiàn)單純成角移位，該骨脊可觸及類似折刀樣成角改變。

1.2.2 橈側脊觸診法? 橈骨遠端掌側面為一相對平坦的平面，其與橈骨莖突移形處形成一條骨脊，定義為橈側脊。觸及橈骨遠端橈骨莖突向掌側尋找上述骨脊，沿著該骨脊行深部滑動觸診，正?？捎|及一順滑而平直的脊，骨折移位后該脊連續(xù)性改變，多可觸及明顯臺階感。

試驗組在整復前使用“雙脊觸診法”，判斷骨折移位程度及方向，行手法整復，整復后再次行“雙脊觸診法”判斷骨折整復質量，若骨折復位不滿意，重新手法整復至觸診評估整復滿意。對照組不使用“雙脊觸診法”，直接行手法整復。

整復完成后，兩組患者均采用遠端達掌橫紋水平、近端不超過肘關節(jié)、尺側縱行劈開的“U”型石膏外固定，并復查腕關節(jié)X線片。

1.3 觀察指標

測量整復前、后掌傾角、尺偏角、關節(jié)面臺階、橈骨相對尺骨高度、正位最大移位距離、側位最大移位距離。分析兩組上述影像學指標的差異。

掌傾角測量方法：于側位片上，取橈骨遠端掌側緣和背側緣的最遠點連線，與橈骨縱軸的垂線所成角度[3]。

尺偏角測量方法：在前后位片上，從橈骨莖突到橈骨關節(jié)面內(nèi)側點的連線與橈骨縱軸所成的角[3]。

關節(jié)面臺階：觀察正位及側位關節(jié)面骨折錯位形成的橈骨縱軸方向的高度差，記錄最大移位。

橈骨相對尺骨高度：在前后位片上，先畫出橈骨長軸線，分別于尺骨遠端關節(jié)面向橈骨長軸引垂線，于橈骨遠端關節(jié)面尺側角向橈骨長軸線引垂線，測量上述兩條垂線間距離，為橈骨相對尺骨高度[3]。

正位最大移位距離：于正位片上，測量橈側或尺側骨折線邊緣處移位的兩點距離，取最大值。

側位最大移位距離：于側位片上，測量掌側或背側骨折線邊緣處移位的兩點距離，取最大值。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，對計量數(shù)據(jù)行正態(tài)檢驗：對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用Mann-Whitney秩和檢驗;對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，若符合方差齊性，行t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者整復前后一般情況比較

兩組性別、年齡、AO分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者整復前后的影像學參數(shù)比較

2.2.1 掌傾角、尺偏角? 兩組患者組內(nèi)比較：試驗組內(nèi)及對照組內(nèi)整復前后掌傾角、尺偏角分布情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），α≤0°、β≤0°例數(shù)明顯減少，10°<α≤15°及20°<β≤25°例數(shù)較整復前增加。兩組患者組間比較：整復前兩組患者掌傾角、尺偏角分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;整復后兩組患者掌傾角、尺偏角分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2.2 關節(jié)面臺階、橈骨高度、正位、側位最大移位? 兩組內(nèi)整復前后關節(jié)面臺階比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。整復前兩組患者關節(jié)面臺階對比無明顯差異（P>0.05），整復后兩組患者關節(jié)面臺階比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

兩組內(nèi)整復前后橈骨高度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且整復后兩組橈骨高度數(shù)據(jù)均較整復前增高。整復前兩組患者橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），整復后兩組患者橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

兩組內(nèi)整復前后正位、側位最大移位比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且整復后正位、側位最大移位中位數(shù)（Q1，Q3）均較整復前減小。整復前兩組患者正位、側位最大移位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。整復后兩組患者正位、側位最大移位有統(tǒng)計學差異（P<0.05），且試驗組整復后正位、側位最大移位的中位數(shù)（Q1，Q3）小于對照組，試驗組整復效果優(yōu)于對照組。見表3。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見的損傷，在北美，有學者統(tǒng)計僅一年就有640 000余例橈骨遠端骨折患者[4]。發(fā)病率女性略多于男性，骨折高發(fā)年齡段為51～60歲[5]。

橈骨遠端骨折的治療方式豐富多樣，傳統(tǒng)的閉合復位、石膏、夾板外固定、閉合復位經(jīng)皮穿針固定、外固定架固定、及切開復位內(nèi)固定，在臨床上已廣泛開展。近年來腕關節(jié)鏡下復位結合鋼板內(nèi)固定[6-7]、計算機輔助復位[8]、3D打印夾板固定[9]、萬向鎖定鋼板固定[10]、低切跡鎖定鋼板固定[11]的相關臨床研究也層出不窮。但目前對于橈骨遠端骨折，并未找到充分的數(shù)據(jù)為某一種治療方法提供“肯定”可靠的支持證據(jù)[12]。雖然隨著內(nèi)固定裝置的發(fā)展普及，手術內(nèi)固定治療越來越普遍。但包括手法整復、石膏或夾板固定在內(nèi)的非手術治療，仍是臨床上主要的治療方式[13]。

而手法整復質量的好壞是影響預后的重要因素。橈骨遠端畸形將直接導致腕關節(jié)生物力學的改變，影響腕關節(jié)功能。雖然目前CT、磁共振技術逐步普及，但X線檢查仍然是診斷觀察并指導臨床治療的最簡便有效的方法，具有不可替代的優(yōu)點，可以通過分析橈骨遠端骨折X線片參數(shù)判斷橈骨遠端骨折的損傷程度，評估、預測復位或內(nèi)固定術后治療[14]。

2019年AAOS橈骨遠端骨折指南建議，對于手法復位后橈骨短縮>3 mm、關節(jié)面向背側傾斜>10°或關節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺階>2 mm的病例采用手術治療而非石膏固定[15]。而2020年我國“加速康復外科理念下橈骨遠端骨折規(guī)范化無痛閉合整復與石膏固定方案優(yōu)化的專家共識”也提出，整復后正位片上提示復位固定可接受的參數(shù)是關節(jié)面壓縮<1 mm，橈骨短縮<3 mm，側位片上提示復位固定可接受的參數(shù)是掌傾角>-10°。如閉合整復效果未達到上述標準，則應再次嘗試復位[16]。除上述傳統(tǒng)指標外，也有研究[17]提出中間柱骨折復位不良，與患者腕關節(jié)旋轉功能障礙存在相關性。張鑫等[18]研究基于軟件測量橈骨遠端冠狀位骨性結構匹配數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當橈骨遠端骨折術后匹配程度不在正常值范圍內(nèi)時，腕關節(jié)可出現(xiàn)早期功能障礙、旋前活動受限及腕關節(jié)疼痛。生物力學研究提示，橈偏10°以上時，舟骨及月骨的接觸面積及接觸應力有顯著變化，影響關節(jié)功能。橈骨遠端骨折短縮4 mm以上時，接觸應力有顯著變化，影響腕關節(jié)功能[19]。為了提高橈骨遠端骨折整復質量，臨床醫(yī)生更加需要“標準化”的整復手法[20]。

“雙脊觸診法”是在傳承傳統(tǒng)中醫(yī)整復手法的基礎上，結合現(xiàn)代解剖學研究及臨床整復經(jīng)驗總結出的一種標準化的整復觸診手法。早在唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有“一、煎水洗，二、相度損處，三、拔伸，四、或用力收入骨，五、捺正，六、用黑龍散通，七、用風流散填瘡，八、夾縛，九、服藥，十、再洗，十一、再用黑龍散通，十二、或再用風流散填瘡口，十三、再夾縛，十四、仍用前服藥治之?！钡汝P于骨折手法整復、夾板固定的記錄。清代《醫(yī)宗金鑒-正骨心法要訣》將正骨手法高度歸納為“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法。其中論及手法：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。但傷有輕重，而手法各有所宜。其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆管乎手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也”，明確指出骨折手法整復的質量直接關系到骨折治療療效。又論及“必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉，法從手出”，強調(diào)熟悉解剖是骨科醫(yī)生手法整復手法的根本。現(xiàn)代解剖學的普及為傳統(tǒng)中醫(yī)正骨發(fā)展提供良好的基礎。橈骨遠端背側面Lister結節(jié)形成的脊與橈骨遠端橈、掌側面脊位置固定，無豐厚肌肉、肌腱等軟組織覆蓋，容易觸及，且正常狀態(tài)下相對平坦，是行橈骨遠端骨折整復時判斷骨折移位及評估整復質量的良好參照。臨床上橈骨橈骨遠端骨折的移位方式多向背、橈側移位或向掌、橈側移位，伴隨短縮、成角等畸形。當橈骨遠端骨折發(fā)生掌、背側移位時，背側脊的連續(xù)性改變，而當橈骨遠端骨折產(chǎn)生橈、尺側移位時，橈側脊容易觸及相應改變。在整復前，使用“雙脊觸診法”判斷骨折掌背側及橈尺側移位方向及程度，為接下來的手法整復提供依據(jù)，在整復完成后，通過觸摸“雙脊”來評估整復質量，即“手摸心會”。在整復過程中，重點檢查及糾正背側脊及橈側脊的畸形，使其臺階感消失，恢復順滑，橈骨遠端骨折的各種移位也就得到糾正，相應的影像學指標也趨于正常。

本研究兩組患者性別、年齡、AO分型、整復前影像參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究觀察的“雙脊”觸診法組整復后殘留正位最大移位、側位最大移位均小于對照組，表明觸診感知的背側脊及橈側脊同影像學上側位移位及正位移位有一定相關性?？紤]以橈骨遠端背側的Lister結節(jié)及橈骨橈掌側面交界處骨脊為標志的“雙脊”觸診法，可作為反映橈骨遠端骨折橈側及背側移位可靠的解剖標志，有助于醫(yī)師識別上述兩種方向的移位，改善復位的結果。

目前對于橈骨遠端骨折手法的研究，多較為籠統(tǒng)，較少涉及具體操作細節(jié)。而傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法的發(fā)展，正是需要基于這些可重復的標準化的操作，本研究從橈骨遠端骨折手法整復出發(fā)，試圖將傳統(tǒng)正骨八法之一的“摸”法在橈骨遠端骨折整復的運用進行標準化。本次研究存在的不足有樣本量較少、缺乏手法整復相關并發(fā)癥的研究及對患者腕關節(jié)功能評分的長期隨訪觀察等。

[參考文獻]

[1] 楊兵，王振繼.手法復位小夾板與石膏外固定對老年橈骨遠端骨折預后的前瞻性對比研究[J].河北醫(yī)科大學學報，2019，40（9）：1083-1086.

[2] 張紅新，王杰，蔣美超，等.橈骨遠端骨折的分型及治療[J].醫(yī)學研究與教育，2019，36（5）：12-18.

[3] Bucholz Robert W，Court-Brown Charles M，Heckman James D，等.裴國獻翻譯.洛克伍德-格林成人骨折[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：819-820.

[4] Chung Kevin C，Spilson Sandra V. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States[J]. Journal of Hand Surgery，2001，26（5）：908-915.

[5] 劉勃，李佳，李石倫，等.2010年至2011年中國東部和西部地區(qū)Colles骨折的流行病學對比分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（10）：892-896.

[6] 楊國平，羅琦，陳杲.腕關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術與切開復位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2020，17（34）：69-72.

[7] 周小平，莊家林，劉宗超.腕關節(jié)鏡輔助切開復位內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折效果[J].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2021，15（2）：137-142.

[8] 黃冠就，徐亞非，劉永明，等.3D打印技術輔助治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床效果[J].中國醫(yī)藥科學，2021， 11（4）：202-204，208.

[9] 廖直斌，盧俊彥，吳翔鵬，等.掌側入路橈骨遠端萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療粉碎性橈骨遠端骨折的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2019，34（9）：998-999.

[10] 韓慶輝，唐小瑩，孫貴新.計算機輔助與傳統(tǒng)手術治療老年C型橈骨遠端骨折的對照研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（10）：746-750，756.

[11] 胡海洋，巨積輝，金光哲，等.低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨極遠端骨折的療效[J].臨床骨科雜志，2021，24（4）：558-561.

[12] Wolf Scott W，Hotchkiss Robert N，Pederson William C， et al.田光磊，蔣協(xié)遠，陳山林譯.格林手外科手術學[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：569-572.

[13] 譙波，蔣電明.橈骨遠端骨折的治療現(xiàn)狀與思考[J].中國骨傷，2021，34（2）：97-100.

[14] 王葉，郭亮，李曉蘭.影像學在橈骨遠端骨折中的應用進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（4）：317-318，321.

[15] Lichtman David M，Bindra Randipsingh R，Boyer Martin I，et al. American academy of orthopaedic surgeons clinical practice guideline on： The treatment of distal radius fractures[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery，2011， 93（8）：775.

[16] 李庭，米萌，劉洪波，等.加速康復外科理念下橈骨遠端骨折規(guī)范化無痛閉合整復與石膏固定方案優(yōu)化的專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2020，13（3）：177-182.

[17] 王洪超，張明倫，高志方，等.非手術治療橈骨遠端骨折累及中間柱對前臂旋轉的影響研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（8）：613-616.

[18] 張鑫，季佳慶，姚英，等.橈骨遠端冠狀位骨性結構匹配的評估及臨床意義[J].中華骨科雜志，2021，41（6）：368-375.

[19] 曹亮，趙志根，洪顧麒，等. 橈骨遠端骨折石膏固定后早期康復鍛煉對PRWE評分腫脹評分及腕關節(jié)功能的影響[J]. 河北醫(yī)學，2021，27（1）：41-45.

[20] 白求恩公益基金會創(chuàng)傷骨科專業(yè)委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會加速康復外科學分會創(chuàng)傷骨科學組，加速康復外科理念下橈骨遠端骨折診療方案優(yōu)化的專家共識[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019（2）：93-101.

（收稿日期：2021-06-17）