高 傳 勝

(南京大學 政府管理學院，南京 210023)

突如其來的新冠肺炎(NCP)疫情，再次對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行了突擊性大考。盡管自2003年“非典”(SARS)疫情防控結束以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設總體上已經(jīng)取得了長足進步，但十七年之后的再次嚴峻考驗還是發(fā)現(xiàn)了一些亟待解決的突出問題，其中既包括公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務發(fā)展不充分不平衡，難以有效滿足人民群眾不斷提升的美好健康生活需要；也包括公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展與治理不夠，對疾病預防控制能力亟待進一步提升；還包括行政管理體制上的條條、塊塊以及條塊之間統(tǒng)籌協(xié)調機制不暢，缺乏有效應對突發(fā)情況等管理問題。此次疫情形成、發(fā)展并蔓延，即與醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展和治理方面存在的這些突出問題有著很大關系。而武漢出現(xiàn)患者“扎堆”“醫(yī)院擠兌”等現(xiàn)象，則是部分問題的具體表現(xiàn)。

邁入新時代的中國，不僅社會主要矛盾已經(jīng)發(fā)生了根本性轉化，而且面臨高質量發(fā)展和治理現(xiàn)代化的重要任務。加快推進以需求為導向的醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，既是解決經(jīng)此次疫情檢驗而發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生領域的突出問題、破解新時代主要社會矛盾的客觀需要，也是積極踐行“以人民為中心的發(fā)展思想”、實現(xiàn)高質量發(fā)展目標的重要途徑，還是實施健康中國戰(zhàn)略、推進健康中國行動的基本內容。鑒于此，本文將結合此次疫情形成與防控過程中出現(xiàn)的“醫(yī)院擠兌”等現(xiàn)象，面向“十四五”進一步探討推進醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化的核心要義、戰(zhàn)略必要性以及可行的實現(xiàn)路徑與必要的支撐保障。

一、疫情中“醫(yī)都”武漢的醫(yī)院擠兌及其根源

通過此次新冠肺炎疫情的嚴峻拷問，除了發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行公共衛(wèi)生應急反應體系存在著管理體制不夠順暢、治理機制不夠敏銳、信息公開不夠及時充分等突出問題之外，還發(fā)現(xiàn)本應承擔疾病預防、控制、診斷、治療等重要功能的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，在建設與治理方面均存在一些問題，這不僅直接影響疾病預防控制功能的充分發(fā)揮和健康中國戰(zhàn)略的有效實施，而且也影響民眾不斷提升的醫(yī)療衛(wèi)生需求的有效滿足。以武漢為例，根據(jù)《長江日報》的報道，2009年武漢開始打造“中部醫(yī)都”，2019年已經(jīng)堪稱“全國醫(yī)都”，在此基礎上，它進一步向外界宣告，要建設“世界大健康產(chǎn)業(yè)之都”。然而，這樣在國內擁有最豪華的臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生和病毒研究所等專業(yè)陣容的副省級特大型城市，不僅專業(yè)系統(tǒng)和團隊在當?shù)匾咔樵缙谘信屑皯獙Q策中未能充分發(fā)揮其應有功能與作用，而且還出現(xiàn)了患者“扎堆”、醫(yī)院“擠兌”等現(xiàn)象，這值得進行深入反思，以便“十四五”時期能夠更加有效地推進醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化。

(一)武漢打造的“醫(yī)都”在不斷升級。根據(jù)2013年6月25日《長江日報》的報道，早在2009年武漢就提出打造“中部醫(yī)都”，經(jīng)過三年的努力，武漢的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平已經(jīng)穩(wěn)居中部地區(qū)龍頭地位，在15個副省級城市中位居前列。根據(jù)《2018年中國大醫(yī)院門急診量排行榜》，僅前十名醫(yī)院就診量，武漢即入選三家。在民間，甚至將北上廣武定義為全國四大醫(yī)療中心，因為湖北周邊的河南、重慶、湖南、江西、山西、安徽等多個省份的居民，也傾向于跑到武漢看病就醫(yī)。2019年4月15日《長江日報》報道稱：“從‘中部醫(yī)都’到‘全國醫(yī)都’，武漢向外界宣告：世界大健康產(chǎn)業(yè)之都，我們來了！”該報還報道，根據(jù)不完全統(tǒng)計，2018年武漢的同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省人民醫(yī)院、中南醫(yī)院等四家省部屬醫(yī)院所接診的外籍人士遍布五大洲，年接診量近5000人次?？梢姡錆h的優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源不僅豐富，而且輻射半徑較大，已經(jīng)從中部地區(qū)、國內，擴展到全球。武漢大學中南醫(yī)院副院長趙剡在接受《長江日報》采訪時稱，如今武漢無論從醫(yī)療技術、設備還是藥品，都與發(fā)達國家不相上下。

(二)“醫(yī)都”出現(xiàn)“醫(yī)院擠兌”現(xiàn)象。即便是武漢這樣的“中部醫(yī)都”“全國醫(yī)都”，在突如其來的新冠肺炎疫情面前，也面臨醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺問題，不僅是醫(yī)療物資、醫(yī)療設施，還包括醫(yī)護人員與服務。醫(yī)療物資緊張的消息最早見于“湖北之聲”發(fā)布的《武漢緊急求援》，聲稱多家醫(yī)院物資緊張，能夠維持的天數(shù)有限；緊接著，包括武漢大學人民醫(yī)院在內的多家三甲醫(yī)院直接通過官微、微信等發(fā)布海報，面向社會公開征集口罩、防護服等醫(yī)療物資。一些處在抗擊一線的醫(yī)院也紛紛越過行政主管機構和具有官方背景的慈善組織，直接向社會“喊話”求援。事實上，不僅是醫(yī)療物資出現(xiàn)了供應緊張問題，醫(yī)院相關科室的門診服務、隔離病房、床位、醫(yī)護人員等也都難以滿足需求，這一方面是因為醫(yī)療衛(wèi)生投入水平目前仍然還較為有限，另一方面則是因為在目前的醫(yī)療資源分布格局下，患者有很強的“扎堆”醫(yī)院特別是大醫(yī)院的就醫(yī)習慣。《半月談》《解放日報》《三聯(lián)生活周刊》《財新周刊》《南方周末》等多家綜合性媒體相繼報道了武漢疫情暴發(fā)初期出現(xiàn)“一床難求”“醫(yī)院擠兌”、醫(yī)護人員高負荷運轉等現(xiàn)象。這也是后來全國各地的醫(yī)療資源紛紛涌向武漢、醫(yī)療團隊大量施援武漢、武漢突擊新建兩家傳染病醫(yī)院并迅速改建多家方艙醫(yī)院的直接原因。

(三)“醫(yī)院擠兌”的本質及其成因。跟“銀行擠兌”的形成過程類似，“醫(yī)院擠兌”的本質是突發(fā)性疫情事件引致了需求暴增，導致醫(yī)療資源與服務出現(xiàn)嚴重的供不應求。究其原因，主要在于前期應急反應不夠敏捷、信息公開不夠及時充分、防控措施不夠果斷得力，結果造成感染嚴重、病患驟增和恐慌擴散，本地醫(yī)療資源與服務供給難以滿足突然大幅度增長的需求。以武漢定點醫(yī)院的安排為例。在2020年1月中旬之前，疫情的嚴重性并未得到足夠重視，因而只有金銀潭和肺科醫(yī)院2家是定點醫(yī)院。1月20日，設置了61個發(fā)熱門診，分別對口到7家定點醫(yī)院，但這還是不夠。于是武漢市衛(wèi)生健康委員會分三批增加了定點醫(yī)院，到1月27日，共部署了26家定點醫(yī)院。然而，由于早期滯留病患未能得到有效控制，疫情進一步蔓延，大量病患難以得到確診。于是，2月2日又增加了第四批、第五批定點醫(yī)院。此刻，定點醫(yī)院達到36家，另有17家用于收治疑似病例。但這似乎仍然未能徹底解決問題，因為恐慌蔓延、病患扎堆、交叉感染、家庭傳染等帶來持續(xù)的診療壓力，于是定點醫(yī)院進一步增加。截至2月23日，算上雷神山、火神山醫(yī)院，定點醫(yī)院增加至48家，輕癥患者大都能進入后期改建的方艙醫(yī)院。由此可見，整個決策過程就像“擠牙膏”，一點一點地往外擠，被動應對的特征極為明顯，主動防控的特征明顯不足。

二、醫(yī)療衛(wèi)生服務：高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化

對于新冠肺炎這樣傳染性極強的疾病，如果早期不果斷采取得力措施加以有效預防控制，那么，本地再豐富的醫(yī)療資源、再發(fā)達的醫(yī)療衛(wèi)生體系恐怕都難以滿足暴增的需求，這就是武漢出現(xiàn)“醫(yī)院擠兌”等醫(yī)療資源嚴重供不應求現(xiàn)象的根本原因。美歐等發(fā)達國家新冠肺炎疫情不斷蔓延再次印證了這一基本判斷。這對“十四五”時期我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設與治理無疑具有重要的啟示作用。

實質上，無論是新冠肺炎這樣的傳染病，還是其他種類的諸多疾病，如果不將醫(yī)療衛(wèi)生服務的關口前移而加強預防控制，只是坐等疾病發(fā)生之后再進行診斷治療，那么，不僅會耗用更多的醫(yī)療資源，付出更高的成本與代價，而且未必能達到理想的效果，畢竟，人類對疾病的認知和診療能力仍然是非常有限的；更何況，以治病為中心而不是以健康為中心，注重“治已病”而不重視“治未病”，也不符合健康中國戰(zhàn)略與行動的努力方向。

因此，新冠肺炎疫情中國內外均出現(xiàn)的“醫(yī)院擠兌”等現(xiàn)象，給我們帶來的重要啟示就是要切實踐行“以人民為中心的發(fā)展思想”，加快推進以人民美好健康生活需求為基本導向、以疾病預防控制為重要著力點、防控與治療有機銜接的醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化。而且，這也是由醫(yī)療衛(wèi)生的根本目的、人類有限的疾病診療能力以及醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的客觀要求等多方面因素共同決定的。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生的目的是增進人的健康，而目前疾病診治能力仍然較為有限

健康經(jīng)濟學(Health Economics)的基本常識告訴我們，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求實質上是一種引致需求、派生需求，因為人們真正需要的是健康，而醫(yī)療衛(wèi)生則是影響健康的因素之一。按照格羅斯曼(Michael Grossman)1972年的經(jīng)典研究，健康對個人而言起碼有三方面的角色：一是消費品，因為健康本身就很有價值，能給人帶來正的效用；二是投入品，因為越健康，能用于工作的時間越多，工作效率也會越高；三是資本品，因為健康能從一個時期持續(xù)到下一個時期，并且一直持續(xù)下去，健康還能跨時期積累或消耗，促進今天的健康能帶來明天更健康。(1)M. Grossman，“On the Concept of Health Capital and the Demand for Health”， Journal of Political Economy 2(1972) ：223-255 .醫(yī)療衛(wèi)生可以通過疾病預防控制與診斷治療等途徑來增進健康，進而更好地實現(xiàn)健康的三方面功用，因而對其是一種派生需求。

結合我國的實際狀況，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務的人力資本投資功能，還有助于縮短我國人均預期壽命與健康預期壽命之間的差距。根據(jù)國家衛(wèi)健委提供的數(shù)據(jù)，2018年我國人均預期壽命已經(jīng)增長至77.0歲，但人均健康預期壽命僅有68.7歲，二者相差8年多，因而，迫切需要發(fā)揮好醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在疾病預防與控制等方面的健康維護、促進以及人力資本投資等功能。然而，同時又必須指出的是，盡管科技進步日新月異，但人類對疾病的認知、診斷和治療能力以及進行有針對性的藥物研發(fā)能力仍然是十分有限的，此次新冠肺炎疫情得以形成并在全國，特別是全球范圍內蔓延，而有效的醫(yī)藥與疫苗遲遲未能研制出來就足以說明這一點。

鑒于此，“十四五”時期我國推進醫(yī)療衛(wèi)生高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化，必須堅持以人民長久健康需求為中心，并以此確定醫(yī)療衛(wèi)生的投入水平與重點。一方面加快彌補醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中存在的短板與弱項，不斷增強日常的健康管理，努力提升疾病預防與衛(wèi)生應急服務及管理能力；另一方面加強應急醫(yī)療衛(wèi)生設施建設和戰(zhàn)略性醫(yī)療衛(wèi)生物資儲備，防止突如其來的事件對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系帶來的嚴重沖擊，造成“醫(yī)院擠兌”等現(xiàn)象。

(二)不重視疾病預防與控制的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與治理模式，會面臨諸多風險

鑒于疾病治療能力的有限性，立足人民長久健康的醫(yī)療衛(wèi)生高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化，則必須將醫(yī)療衛(wèi)生服務的關口往前移，即要高度重視疾病的預防與控制。這不僅是新冠肺炎疫情防控實踐給我們的重要啟示，也是國內外醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與治理的經(jīng)驗總結，更是醫(yī)療資源優(yōu)化配置的客觀要求。作為中國重要“醫(yī)都”的武漢，新冠肺炎疫情暴發(fā)，造成嚴重的“醫(yī)院擠兌”現(xiàn)象。這不僅直接影響新冠病毒可能感染者的及時診療，也進一步影響了其他疾病患者的正常就醫(yī)，其教訓是深刻的。美歐等國持續(xù)蔓延的新冠肺炎疫情給當?shù)孛癖妿淼慕逃柛菓K痛的。

將醫(yī)療衛(wèi)生服務的關口前移，加強疾病預防與控制，也是各國優(yōu)化醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用過快增長的重要舉措。不重視疾病預防與控制，坐等患病后再進行治療，這是一種消極的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與治理思路，不僅容易造成醫(yī)療資源過度消耗，使得醫(yī)療費用增長難以控制，而且也未必能取得理想的治療結果。一方面，目前疾病的診治能力仍然是非常有限的；另一方面，相較于“治已病”“治大病”，“治未病”“治小病”無論從難度還是從成本上看，都要小很多。這也是國外的健康維護組織(HMO)、各國的公共醫(yī)療保險管理機構不斷改革創(chuàng)新醫(yī)療保險支付方式，并以此迫使醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者加強疾病防控的重要原因。我國正在全面實施健康中國戰(zhàn)略、積極推進健康中國行動，亦有這方面的現(xiàn)實考慮，更何況，醫(yī)療衛(wèi)生投入與資源配置也要講求經(jīng)濟(economy)、效率(efficiency)、效果(effectiveness)和公平(equity)等4E方面的綜合績效。

綜合而言，推進醫(yī)療衛(wèi)生高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化是勢之必然。進入新時代的中國，面臨著國家治理現(xiàn)代化和高質量發(fā)展的雙重任務，因而提出了以人民為中心的發(fā)展思想和堅持在發(fā)展中保障與改善民生等基本方略。醫(yī)療衛(wèi)生，作為國家治理體系中重要的民生政策工具，既需要通過以人民長久健康為導向的高質量發(fā)展來保障與改善民生，滿足人民群眾不斷增長并提升的美好健康生活需要，也需要通過推進治理現(xiàn)代化來支撐國家治理現(xiàn)代化并保障醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展。當前，醫(yī)療衛(wèi)生領域還面臨著諸多挑戰(zhàn)與問題，客觀上也要求醫(yī)療衛(wèi)生服務能夠實現(xiàn)高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化的良性互動與高效協(xié)同。

三、包容性發(fā)展與治理：可行的實現(xiàn)路徑選擇

加快推進醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化的核心要義在于積極踐行以人民為中心的發(fā)展思想，堅持在發(fā)展中保障與改善民生的基本方略，以人民長久健康需要為根本立足點和基本導向來加強醫(yī)療衛(wèi)生投入與資源優(yōu)化配置，尤其要高度重視并全面加強疾病預防控制環(huán)節(jié)，并將疾病預防控制與診斷治療有機銜接起來。為此，需要尋找一條合理可行的具體實現(xiàn)路徑。包容性發(fā)展與治理(inclusive development and governance)，既符合經(jīng)濟社會發(fā)展與治理理論的前沿動向，又切中了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中存在的短板弱項，因而，可以作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務實現(xiàn)高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化的可行路徑選擇。醫(yī)療衛(wèi)生服務的包容性發(fā)展與包容性治理，不僅是相互支撐、協(xié)同共進的關系，而且都強調包容性，具體包括主體的多元化、內容的多層次、過程的全覆蓋以及成果的共享性等多維度的內容。(2)高傳勝：《高質量發(fā)展階段醫(yī)療服務業(yè)發(fā)展與治理的路徑選擇》，《社會科學戰(zhàn)線》2019年第5期。

首先，包容性反映在主體的多元化上。無論是醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展還是治理，要想取得較好的社會績效，都需要全社會各方面成員的共同參與、群策群力，而且只有充分調動各方面社會成員參與發(fā)展與治理的積極性、主動性，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系才能充滿生機與活力。實質上，我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不充分不平衡，不時出現(xiàn)局部性“看病貴”“看病難”現(xiàn)象，甚至在某種程度上可以說，正是由于長期以來醫(yī)療衛(wèi)生服務領域行政控制太嚴、準入門檻太高，影響了社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領域投資與發(fā)展。盡管隨著“放管服”改革的不斷推進，現(xiàn)在的情況已經(jīng)有所改變，但由于長時間缺乏充分發(fā)展的公平機會與條件，良好的政策環(huán)境與社會生態(tài)尚未形成，因而社會辦醫(yī)在我國不僅沒有形成氣候，而且服務水平與規(guī)范性亦亟待提高，百姓看病就醫(yī)傾向于到公立醫(yī)院尤其是大醫(yī)院則是現(xiàn)實醫(yī)療資源分布格局下的理性選擇，事實上，如果堅持以公立機構為主的辦醫(yī)格局，勢必需要財政的持續(xù)投入。然而，現(xiàn)實情況卻是公立醫(yī)院一直在抱怨財政投入不足。鑒于此，需要在加強行業(yè)監(jiān)管的基礎上，放寬行業(yè)準入，給社會力量公平寬松的進入條件與機會，并有效激發(fā)社會資本廣泛參與醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與治理的活力。

其次，包容性反映在內容的多層次上。醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與治理，不僅與醫(yī)療保障、醫(yī)藥器械行業(yè)等密切相關，而且醫(yī)療衛(wèi)生服務本身具有多層次、多樣化特征，需要全面發(fā)展、協(xié)同治理。而我國人口規(guī)模龐大，地域遼闊，區(qū)域、城鄉(xiāng)發(fā)展差距大，居民收入差距大，這便決定了民眾需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務必然是多層次、多樣化的。綜合國內外的廣泛實踐看，缺乏多元化供給主體、多樣化供給渠道與方式，都難以更好地滿足民眾的多層次、多樣化需求。比如，實行國家醫(yī)療服務體系(NHS)的英國，盡管也存在著比例很小的私人醫(yī)療衛(wèi)生服務部門，但其醫(yī)療衛(wèi)生服務主要由政府投資運營的公立醫(yī)療機構提供，盡管國際社會認為它較好地解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性問題，但其專科服務效率低下、等候時間長，這一直是英國民眾心中難以消解的痛。而與此形成鮮明對比的美國模式，盡管醫(yī)療衛(wèi)生服務技術先進、水平很高，而且新藥研發(fā)快，但其價格高昂，是中低收入者心中的一種痛。因此，可行合理的選擇是，通過多元化主體與途徑，提供多層次、多樣化服務，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的全覆蓋。

再次，包容性反映在過程的全覆蓋上。根據(jù)消費者與生產(chǎn)者的信息不對稱程度，Nelson(3)P. Nelson, “Information and Consumer Behavior ”， Journal of Political Economy (1970)：311—329.、Darby和Kami(4)M. Darby & E. Kami, “Free Competition and the Optimal Amount of Fraud ”， Journal of Law and Economics (1973)：67—88.將商品分為搜尋品(search goods)、經(jīng)驗品(experience goods)和信任品(credence goods)。搜尋品的質量，在消費者購買之前便可以通過搜尋等方式而獲知；經(jīng)驗品只有在消費了商品之后才能知道其質量；信任品即使在消費之后，也未必知道其質量如何。醫(yī)療衛(wèi)生服務，由于其提供者具有更多的專業(yè)知識等信息優(yōu)勢，使其具有更強的信任品甚至信譽品(reputation goods)特征。這都會增強供方的市場勢力，此其一。其二，在嚴重的信息不對稱條件下，如果供方缺乏自治能力而造成安全事故頻發(fā)，則會引發(fā)信任危機。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務市場通常是各國政府干預比較多的領域。當然，政府干預的原因還包括保證公平可及性，承擔兜底保障責任以及應對正的或負的外部性，等等。政府干預醫(yī)療衛(wèi)生領域的形式，則可以采取直接提供服務(如通過公立機構)、補貼服務提供者、提供社會醫(yī)療保險與救助、提供兜底保障性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務，或者對供給者進行管制(如行政許可制、價格管制、數(shù)量和供給能力控制)，等等。其三，醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者，既可以是公立機構，也可以是民辦組織。前者如政府機關、事業(yè)單位甚至承擔一定公共責任的國有企業(yè)，后者則包括營利性企業(yè)(PMB)、傳統(tǒng)非營利組織(NPO)以及新興的社會企業(yè)(social business，social enterprise)。(5)[孟]默罕默德·尤努斯、[美]卡爾·韋伯等：《企業(yè)的未來: 構建社會企業(yè)的創(chuàng)想》，楊勵軒譯，北京: 中信出版社，2011年，第3頁。在我國，不僅社會辦醫(yī)和創(chuàng)辦非營利組織還面臨不少障礙，而且兼具營利性企業(yè)與傳統(tǒng)非營利組織的雜交優(yōu)勢的社會企業(yè)尚未得到國家層面的正式承認。鑒于此，無論是醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展還是治理，都應遵循包容性原則，縱向上貫穿全過程，橫向上實現(xiàn)全覆蓋。

最后，包容性反映在發(fā)展成果的充分共享上。醫(yī)療衛(wèi)生屬于重要的民生領域，不僅其中的公共衛(wèi)生具有典型的公共產(chǎn)品特征，而且其中還有不少醫(yī)療服務具有很強的外部性，而作為重要的民生事業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生還應具有兜底保障的基本功能。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與治理，必須重視其成果的充分共享，此次新冠肺炎疫情全國乃至全球防控也再次證明，在面對諸如新型冠狀病毒這樣的人類公敵時，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必須攜手合作、共同應對，這樣才能實現(xiàn)互助共贏。從國家內部來看，全國各地的大量醫(yī)護人員、醫(yī)療物資與設備施援湖北，不僅為重點疫區(qū)早日結束疫情、盡快恢復正常的生產(chǎn)生活秩序贏得寶貴時間，而且也為全國的疫情防控減輕了不小壓力。從國際層面看，中國及時與國際社會共享病毒基因組序列信息，為國際社會及時充分地了解、應對新冠病毒與肺炎提供了有利條件，國際社會的專業(yè)人員、先進技術與藥品及其他醫(yī)療物資的大量施援也為中國早日控制疫情蔓延做出了不可否認的貢獻，而后來當新冠肺炎疫情在世界各地蔓延時，中國又用其強大的制造能力和自身的抗疫經(jīng)驗為國際社會抗擊疫情提供了非常大的支持與幫助。再者，從學理上而言，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系本來是為民而建，并依靠全體人民的共同努力，因而，建設與治理成果理應與社會共享。就現(xiàn)實而言，民有、民治的人民政府，理應以推進民享為己任；而在國際上，盡管建設“大同社會”和人類命運共同體受到各種政治因素的干擾，但在共同應對疾病、促進人類長久健康方面，卻是可以先行先試的。

由上可見，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務的包容性發(fā)展與治理，必須走出過度依賴政府公共部門的老路，充分調動全社會各方面力量的積極性，讓他們有公平機會、較強激勵地參與到醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化過程中來，發(fā)揮各自的長項與優(yōu)勢，為相應的群體提供他們所需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務，進而形成通過多元化供給主體與渠道、多樣化運行機制來滿足民眾多層次多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的良性格局。為此，必須進一步深化“放管服”綜合改革，切實將中央相關的文件精神與政策要求落實到基層，讓營利性市場組織、非營利性社會組織與公益性政府公共組織能夠充分發(fā)展、互補互動、協(xié)同治理。

然而，現(xiàn)實情況卻是，民辦的營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構和非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展得都不夠充分，因而造成公立醫(yī)療衛(wèi)生機構尤其是大型區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生機構要滿足絕大多數(shù)民眾的多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求，其結果不僅是人滿為患、不堪重負，而且是功能錯位。國家正在積極推行的分級診療制度，目的就是想解決這一問題。但是，在以公立機構為主體的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制下，在城鄉(xiāng)差異仍然十分明顯的現(xiàn)實背景下，如何吸引優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生服務人員下基層，著實是一大難題。從根本上說，醫(yī)療衛(wèi)生服務必須走包容性發(fā)展與治理之路，這也是實現(xiàn)以人民需求為導向的高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化的根本出路。只有營利性主體、非營利性主體與公益性公共部門協(xié)同發(fā)展，市場化機制、社會化機制與行政化機制合作治理，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與治理才能真正走出目前“四不像”的怪圈。

四、醫(yī)保改革與醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展：必要支撐

選擇包容性發(fā)展與治理路徑，重在強調醫(yī)療衛(wèi)生服務實現(xiàn)高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化，需要各類主體群策群力，需要相關方面協(xié)同努力，離不開醫(yī)療保障制度深化改革與醫(yī)藥器械行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的有力支撐。一方面，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的成本費用需要得到合理有效的經(jīng)濟補償，因而，補償渠道與方式如何則直接關系到醫(yī)療衛(wèi)生服務能否實現(xiàn)高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化，而包括醫(yī)療保險、醫(yī)療救助在內的醫(yī)療保障現(xiàn)已成為醫(yī)療衛(wèi)生服務最重要的支付方；另一方面，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務離不開有效的藥品與必要的醫(yī)療器材設備等的配套支持，盡管醫(yī)護人員在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中發(fā)揮主導性作用，但他們也必須依靠醫(yī)療器材與設備等才能進行診斷、必須依靠有效的藥品才能進行對癥治療。這也是我國一直強調要實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動改革的重要原因。另外，我國的醫(yī)療保障制度及其運營、醫(yī)藥和醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展都還存在一些突出的問題。鑒于此，必須直面問題，一方面深化醫(yī)療保障制度改革，優(yōu)化保障基金管理；另一方面積極支持與鼓勵醫(yī)藥器械行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，通過兩方面的協(xié)同努力，共同支撐醫(yī)療衛(wèi)生服務實現(xiàn)高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化。

(一)深化醫(yī)保制度改革，優(yōu)化保障基金管理，支撐醫(yī)療衛(wèi)生服務包容性發(fā)展與治理

作為社會保障制度的醫(yī)療保障，我國主要包括醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及依托于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民大病保險。根據(jù)國家醫(yī)療保障局公布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年我國共有135407萬人參加了基本醫(yī)療保險，其中包括醫(yī)療救助資助參加的8751萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上；此外，醫(yī)療救助還實施了門診和住院救助7050萬人次。在醫(yī)療保障已經(jīng)覆蓋絕大多數(shù)人口并承擔越來越多醫(yī)療費用的客觀趨勢下，醫(yī)療保障制度及其運行狀況對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給與需求無疑會產(chǎn)生非常重要的影響。因此，需要針對醫(yī)療保障制度及其運行中存在的問題，進一步深化改革，優(yōu)化保障基金管理，進而更好地發(fā)揮其對醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展與治理的支撐與保障功用。

國家一直在積極推進醫(yī)保支付方式改革，目的是優(yōu)化醫(yī)?；饍敻妒褂?，一方面更好地發(fā)揮醫(yī)?；鸨Ｕ匣踞t(yī)療衛(wèi)生服務需求的功能，另一方面減少醫(yī)患雙方可能存在的道德風險而帶來的浪費基金行為，抑制醫(yī)療費用不斷上漲趨勢，積極應對醫(yī)?；鹈媾R的償付壓力。然而，在目前的醫(yī)療保障制度模式下，支付方式改革只是技術性手段，難以從根本上解決醫(yī)療保障制度存在的內在缺陷與不足，特別是醫(yī)療保險待遇與繳費缺乏掛鉤容易助長道德風險的問題，這也是2020年初公布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出基本醫(yī)療保險制度要實行“待遇與繳費掛鉤”的重要原因。醫(yī)療保險是用來分散“大病”帶來的經(jīng)濟風險的重要渠道與方式，而保險是強調權利義務對等的，“待遇與繳費掛鉤”就是這一規(guī)則的重要體現(xiàn)?？墒牵壳拔覈尼t(yī)療保險制度恰恰缺乏這樣的制度要求與運行機制。這對醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展是非常不利的。

首先，目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金主要來源于財政補貼，而不是保險費繳費收入，這直接影響到“待遇與繳費掛鉤”。根據(jù)財政部公布的歷年《全國社會保險基金收入決算表》，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入中財政補貼所占的比例盡管在下降，但到2019年占到67.04%，盡管比2015年的77.94%下降了10多個百分點，但仍然占到主體性地位，這使得待遇與繳費掛鉤機制難以實現(xiàn)，也影響基金的高效合理使用。其次，職工基本醫(yī)療保險基金盡管主要來源于保險費繳費收入(2018年和2019年均占到基金總收入的95%以上)，但由于采取社會統(tǒng)籌為主的財務模式，缺乏“待遇與繳費掛鉤”機制的科學設計，既不利于參保者合理有效使用基金，也無助于調動醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供方約束自己行為、提供適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務的積極性。

鑒于此，一種可能的選擇就是在繼續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)新的同時，深化醫(yī)療保險制度改革，甚至可以探索基金可借貸融通的個人賬戶制社會保險新模式。(6)高傳勝：《基金可借貸融通型個人賬戶制:社會保險新模式——來自中國住房公積金制度的學理啟示》，《新疆師范大學學報(哲學社會科學版)》2019年第3期。這樣，不僅可以通過多種途徑與方式充分發(fā)揮社會互助功能，而且有助于更加有效地實現(xiàn)待遇與繳費掛鉤，形成更強的權利義務對等機制，并以此約束醫(yī)患雙方的道德風險行為，更好地支撐醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展與治理現(xiàn)代化。

(二)積極支持與鼓勵醫(yī)藥器械行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，著力提升對醫(yī)療衛(wèi)生服務的支撐水平

醫(yī)藥及醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展主要取決于自主研發(fā)、設計與創(chuàng)新能力以及生產(chǎn)工藝與技術水平?？陀^而言，改革開放以來我國制造業(yè)發(fā)展水平、科技實力都有了很大程度的提升，但我們仍然有不少制造行業(yè)還是處于大而不強的地位，特別是自主研發(fā)、設計與創(chuàng)新能力還不夠強，生產(chǎn)工藝與技術水平有待進一步提升，目前醫(yī)藥和醫(yī)療器械行業(yè)總體上即是如此。目前不僅相當多的原創(chuàng)藥仍然還依賴于國外，即使是仿制藥亦落后于印度等國，先進的醫(yī)療器械更是絕大多數(shù)要依靠進口，加之醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序與監(jiān)管體制存在著不少突出問題，因此，一些價格較高的藥品已成為部分病患的一大負擔，而一些價格不高的常用藥又難以吸引藥廠生產(chǎn)和醫(yī)院使用，這正是前些年電影《我不是藥神》能夠產(chǎn)起巨大社會反響的重要原因之一。

隨著國家藥品監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局的組建與職能充分發(fā)揮，醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序可望得到進一步整頓，醫(yī)藥監(jiān)管體制改革也將產(chǎn)生積極效果，但高度依賴累積性創(chuàng)新(Cumulative Innovation)的醫(yī)藥和醫(yī)療器械行業(yè)的自主研發(fā)設計能力、生產(chǎn)藝術與技術水平卻不是在短期內便那么容易取得突破性進展的。盡管客觀上不能完全排除偶然發(fā)生的顛覆性創(chuàng)新(Disruptive Innovation)及其可能帶來的極少數(shù)新產(chǎn)品的成功研制，但這并不足以從根本上改變行業(yè)的整體發(fā)展水平，更何況，復雜的尖端醫(yī)療器械行業(yè)的突破還依賴于國家裝備工業(yè)體系的整體狀況。由此可見，醫(yī)藥和醫(yī)療器械行業(yè)的漸近式發(fā)展將仍然是主流，而突破性發(fā)展則是可遇而不可求的。再者，美國等部分歐美發(fā)達國家正在以國家安全等借口對中國進行新一輪技術封鎖與經(jīng)濟冷戰(zhàn)，這對行業(yè)的技術引進、同業(yè)交流合作等都會帶來挑戰(zhàn)。

鑒于此，一方面需要營造更加有利于醫(yī)藥、醫(yī)療器械行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的政策環(huán)境與社會生態(tài)，讓它們有足夠的積極性和財力持續(xù)投入原創(chuàng)藥和先進醫(yī)療器械的研發(fā)設計與生產(chǎn)制造，另一方面則應加強創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)、引進與高效使用，讓原創(chuàng)性研究成果能夠持續(xù)不斷地涌現(xiàn)出來?？陀^而言，中國人口眾多，市場潛力巨大，經(jīng)濟增長速度較高，為國內外的創(chuàng)新型人才發(fā)展提供了極為有利的市場條件。因而，現(xiàn)在迫切需要做的就是，按照創(chuàng)新型人才的工作與生活需要，加快建設更加開放包容的政治、經(jīng)濟和社會制度體系，形成更具國際吸引力的發(fā)展環(huán)境與政策生態(tài)。這樣，不僅可以留住更多的優(yōu)秀的創(chuàng)新型人才在國內創(chuàng)業(yè)發(fā)展，而且有望吸引來越來越多的國際優(yōu)秀人才加盟醫(yī)藥醫(yī)療器械行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。如是，醫(yī)藥、醫(yī)療器械行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展將因獲得更加豐富堅實的優(yōu)秀人才支撐而擁有更加可期的美好發(fā)展前景，醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展與治理也將因此獲得高水平醫(yī)藥器械行業(yè)的強有力支撐。