黃雙慶 潘宇峰 周敏 易碧慧 朱莉 湯文珺

摘 要 目的：評(píng)價(jià)“全-?！苯Y(jié)合團(tuán)隊(duì)社區(qū)管理穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。璺危┑男Ч?。方法：以2019年9月上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)慢阻肺高危人群篩查被確診的100例穩(wěn)定期慢阻肺患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組和常規(guī)組，常規(guī)組患者接受全科普通門診基本診療，管理組患者與家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)，接受“全-專”結(jié)合團(tuán)隊(duì)規(guī)范化（規(guī)范藥物治療和非藥物治療）管理。管理時(shí)間為12個(gè)月，觀察兩組患者的肺功能、呼吸癥狀、焦慮、生活質(zhì)量等的變化情況。結(jié)果：管理12個(gè)月后，管理組的FVC值、CAT和mMRC癥狀評(píng)估、焦慮和生活質(zhì)量評(píng)分、慢阻肺防治知識(shí)知曉率、吸入劑藥物正確使用率的改善均明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：“全-?！苯Y(jié)合團(tuán)隊(duì)管理模式可改善慢阻肺的癥狀和生活質(zhì)量，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理慢阻肺的能力。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；肺功能；“全-?！苯Y(jié)合；管理

中圖分類號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）02-0059-04

*基金項(xiàng)目：2018年上海市“醫(yī)苑新星”青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)資助計(jì)劃[滬衛(wèi)計(jì)人事（2019）72號(hào)]；2019年上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)社區(qū)科研項(xiàng)目（SWX19M07）

Evaluation of the effect of the “general practitioner-specialist” combination team in the community management of chronic obstructive pulmonary disease in stable period

HUANG Shuangqing1， PAN Yufeng2， ZHOU Min3， YI Bihui4， ZHU Li1， TANG Wenjun4（1.Department of General Practice of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China； 2.Office of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China； 3. Respiratory Department of Shanghai Ruijin Hospital， Shanghai 200025， China； 4. Department of Nursing of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of "general practitioner-specialist combination" team in the community management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） in stable period. Methods： In September 2019， 100 patients with stable COPD who were diagnosed in the high-risk population screening for COPD in Songnan Community of Baoshan District， Shanghai were selected as the research objects， and divided into a management group and a conventional group by random number table method， the patients in the conventional group received basic diagnosis and treatment in general outpatient clinics， and the patients in the management group signed "1 + 1 + 1" services with family doctors， and received standardized management of “general practitioner-specialist” combination team（standardized drug treatment and non drug treatment）. The management time was 12 months. The changes of pulmonary function， respiratory symptoms， anxiety and quality of life of the two groups were observed. Results： After 12 months of management， FVC value， CAT and mMRC symptom assessment， anxiety and quality of life score， awareness rate of COPD prevention and treatment knowledge， and correct use rate of inhalant drugs in the management group were significantly better than those in the conventional group（P<0.05）. Conclusion： The management mode of “general practitioner-specialist” combination team can improve the symptoms and quality of life of COPD， and improve the ability of primary medical institutions to manage COPD.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary function； general practitioner-specialist combination； management

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防、可治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，其原因是氣道和（或）肺泡異常，通常由暴露于大量有毒顆粒物或氣體引起，并受宿主因素（包括肺發(fā)育異常）的影響[1]。我國(guó)慢阻肺死亡率居各國(guó)之首，整體疾病負(fù)擔(dān)已居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)第三位[2]。我國(guó)40歲及以上人群慢阻肺患病率高達(dá)13.7%[3]，約1/3的慢阻肺患者沒(méi)有癥狀，有相當(dāng)部分患者沒(méi)有得到及時(shí)的診治[4]。為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺防治管理能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)。本文探索了“全-?！苯Y(jié)合團(tuán)隊(duì)管理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年9月在上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)慢阻肺高危人群篩查中被確診的穩(wěn)定期慢阻肺患者100例作為研究對(duì)象。慢阻肺診斷根據(jù)2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組和常規(guī)組各50例，常規(guī)組中有男性23例，女性27例；平均年齡（67±6）歲，平均身高（164±7）cm，平均體重（68±9）kg，平均病程（20±12）年；其中小學(xué)學(xué)歷15例，中學(xué)學(xué)歷29例，高中學(xué)歷及以上6例。管理組中有男性25例，女性25例；平均年齡（68±5）歲，平均身高（168±4）cm，平均體重（70±8）kg，平均病程（23±9）年；其中小學(xué)學(xué)歷13例，中學(xué)學(xué)歷33例，高中學(xué)歷及以上4例。兩者在性別、年齡、身高、體重、病程、職業(yè)、吸煙史、文化程度及婚姻狀況等方面差異均無(wú)顯著性意義（P>0.05）。

1.2 方法

管理組管理團(tuán)隊(duì)由1名瑞金呼吸科專家、1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生，1名家庭醫(yī)生助理、1名慢阻肺專病護(hù)士組成。由專病護(hù)士負(fù)責(zé)完成呼吸專項(xiàng)健康檔案收集（包括身高、體重、性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻、飲食結(jié)構(gòu)、煙酒史、個(gè)人疾病史、疫苗接種史、家族史等）；由家庭醫(yī)生和呼吸科專家按照2020版GOLD共同制定規(guī)范治療方案，并完成“1+1+1”簽約；由呼吸科專家提供規(guī)范化的診療意見(jiàn)；通過(guò)“上下聯(lián)動(dòng)”綠色通道，呼吸科提供社區(qū)未開(kāi)展的診療適宜技術(shù)以及呼吸專用吸入劑藥物，社區(qū)為患者提供“延伸處方”便利，同時(shí)開(kāi)展非藥物干預(yù)，包括家庭醫(yī)生2月1次面授形式的健康宣教。課程內(nèi)容有戒煙勸導(dǎo)與吸入劑使用方法指導(dǎo)、肺康復(fù)方案指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)與心理疏導(dǎo)、長(zhǎng)期家庭氧療。家庭醫(yī)生助理負(fù)責(zé)建立微信管理群，每周1次健康知識(shí)推送，監(jiān)督患者形成自我管理意識(shí)。常規(guī)組由門診護(hù)士完成呼吸專項(xiàng)健康檔案收集，全科醫(yī)生制定診療方案。觀察時(shí)間為12個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 肺功能

肺功能指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、FVC占預(yù)計(jì)值百分比（FVC/預(yù)計(jì)值）、1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1/預(yù)計(jì)值）。肺功能測(cè)量采用德國(guó)Care Fusion公司生產(chǎn)的Spiro USB型肺功能儀，測(cè)量技師經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，每次檢查測(cè)量3次，選取最佳值作為統(tǒng)計(jì)用數(shù)據(jù)。

1.3.2 焦慮和生活質(zhì)量

焦慮采用焦慮自測(cè)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)定[6]。SAS共有20個(gè)條目，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度采用4級(jí)評(píng)分：“沒(méi)有或很少時(shí)間有”為1分；“有時(shí)有”為2分；“表示大部分時(shí)間有”為3分；“表示絕大部分或全部時(shí)間都有”為4分。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評(píng)分（WHOQOL-BREF）評(píng)定[7]，WHOQOL-BREF量表包含兩個(gè)獨(dú)立分析的問(wèn)題條目，問(wèn)題1詢問(wèn)個(gè)體關(guān)于自身生存質(zhì)量的總的主觀感受，問(wèn)題2詢問(wèn)個(gè)體關(guān)于自身健康狀況的總的主觀感受。WHOQOL-BREF量表包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等4個(gè)領(lǐng)域。按正向記分（即得分越高，生存質(zhì)量越好），領(lǐng)域得分通過(guò)計(jì)算其所屬條目的平均分再乘以4得到。

1.3.3 呼吸癥狀評(píng)估

采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）評(píng)分和慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷評(píng)分評(píng)估呼吸困難和呼吸癥狀[8-10]。mMRC的呼吸困難指數(shù)分0～4級(jí)，0～1為少癥狀，≥2為多癥狀。CAT問(wèn)卷共8道題，其內(nèi)容有咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心程度、睡眠和精力等，依次癥狀加重分0～5分，分值范圍0～40分。10分以上為癥狀多；0～10分為輕微影響，11～20分中度影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。

1.3.4 行為改變

評(píng)估兩組患者的戒煙情況、慢阻肺防治知識(shí)知曉率、吸入劑藥物正確使用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理12個(gè)月的肺功能情況

管理1年后，兩組患者的FVC差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FVC預(yù)計(jì)值差值、FEV1預(yù)計(jì)值差值以及FEV1差值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 管理12個(gè)月兩組患者的焦慮和生活質(zhì)量情況

管理12個(gè)月后，管理組的焦慮情況有所改善，而常規(guī)組的焦慮情況未見(jiàn)改善，兩組SAS差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理12個(gè)月后，管理組的生活質(zhì)量的4個(gè)領(lǐng)域評(píng)分均有所上升，常規(guī)組均有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 管理12個(gè)月兩組患者的CAT和mMRC評(píng)估情況

管理12個(gè)月后，管理組CAT評(píng)分和mMRC有所下降，常規(guī)組CAT評(píng)分有所上升，差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 管理12個(gè)月兩組患者的戒煙情況、慢阻肺防治知曉率和藥物正確使用率情況

管理12個(gè)月后，兩組患者的戒煙情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；管理組慢阻肺防治知識(shí)知曉率和吸入劑藥物正確使用率的改善均優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，隨著發(fā)展中國(guó)家吸煙率的升高和高收入國(guó)家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來(lái)40年將繼續(xù)上升；預(yù)測(cè)至2060年，因慢阻肺及其相關(guān)疾病死亡的患者數(shù)將超過(guò)540萬(wàn)[11]。我國(guó)慢阻肺帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)也是愈加巨大，而我國(guó)當(dāng)前的慢阻肺防治體系建設(shè)嚴(yán)重滯后，難以應(yīng)對(duì)日趨嚴(yán)峻的發(fā)病形勢(shì)[12]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)生的呼吸疾病防治能力直接影響著我國(guó)呼吸疾病整體防治水平[13]。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善或?qū)嵤┞璺尉C合管理的任務(wù)迫在眉睫。

我國(guó)慢阻肺的形勢(shì)嚴(yán)峻，但醫(yī)生和患者對(duì)慢阻肺的認(rèn)知都存在不足。醫(yī)生對(duì)慢阻肺預(yù)防的主動(dòng)干預(yù)意識(shí)薄弱，基層醫(yī)生對(duì)戒煙認(rèn)識(shí)理念待更新[14]。有研究顯示，近70%的社區(qū)慢阻肺患者診斷不足，同時(shí)還存在過(guò)度診斷的情況[15]。我國(guó)老年患者群體對(duì)慢阻肺疾病名稱、危險(xiǎn)因素及疾病后果等知曉率均不足2%，明顯低于對(duì)高血壓、糖尿病、腦梗死等疾病的認(rèn)知[16]。遼寧某鄉(xiāng)村地區(qū)的研究顯示，確診為慢阻肺的患者中超過(guò)50%的患者從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)“慢阻肺”，其中僅46.3%的患者做過(guò)肺功能檢查，而定期檢查者僅占26.3%。研究對(duì)象中近一半人對(duì)于慢阻肺的高危因素、臨床癥狀、相關(guān)疾病表示不清楚；在最初癥狀發(fā)生時(shí)，僅39.4%的人就診[17]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)小講課、建立微信管理群、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方法向患者普及慢阻肺的病因、危險(xiǎn)因素、治療手段、危害性等方面的知識(shí)可提高患者慢阻肺防治知識(shí)知曉率和吸入劑藥物正確使用率，增強(qiáng)了自我管理能力以及對(duì)疾病的防治意識(shí)。戒煙能否成功的關(guān)鍵因素之一是尼古丁的依賴程度[18]，本次研究的兩組患者的戒煙行為均沒(méi)有明顯改變，提示需要進(jìn)一步采用個(gè)性化戒煙方案，或推薦其去戒煙門診接受專業(yè)的治療。

本次研究發(fā)現(xiàn)，管理12個(gè)月后管理組的CAT和mMRC評(píng)分均明顯下降，生活質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域的分值均明顯提高，焦慮情況有改善明顯，提示通過(guò)“全-專”結(jié)合團(tuán)隊(duì)管理的模式，在改善慢阻肺患者的病情的同時(shí)，還可改善焦慮情況，提高生活質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn)，管理12個(gè)月后管理組的FVC沒(méi)有明顯下降，而常規(guī)組的FVC有明顯下降。由于慢阻肺患者的病理存在不完全可逆氣道阻塞表現(xiàn)，因而使肺功能指標(biāo)的改善不明顯，可能與我們管理時(shí)間短、宣教力度不夠等情況有關(guān)。需要社區(qū)“全-?！苯Y(jié)合團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步加強(qiáng)管理和開(kāi)展健康宣教。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁振宇， 王鳳燕， 王凌偉， 等. 2020版慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議新引用文獻(xiàn)與更新的亮點(diǎn)解讀[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2020， 43（4）： 350-355.

[2] 姚小芹， 馮淬靈， 薛廣偉， 等. 慢性阻塞性肺疾病環(huán)狀管理的療效評(píng)價(jià)[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016， 39（4）： 335-340.

[3] Wang C， Xu JY， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China（the China Pulmonary Health[CPH]study）： a national cross-sectional study[J]. Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[4] Overbeek JA， Penning-van BFJ， Balp MM， et al. Burden of exacerbations in patients with moderate to very severe COPD in the Netherlands： A real-life study[J]. COPD. 2015， 12（2）： 132-143.

[5] 周敏. 2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2020， 43（3）： 268-271.

[6] 張作記. 行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M]. 北京： 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社， 2005： 213.

[7] 申旭波， 劉方葦， 熊世敏， 等. 基于WHOQOL-BREF量表的中老年男性生命質(zhì)量現(xiàn)況分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2018， 45（6）： 1118-1121.

[8] Kim S， Oh J， Kim YI， et al. Differences in classification of COPD group using COPD assessment test （CAT） or modified Medical Research Council （mMRC） dyspnea scores： a cross-sectional analyses[J]. BMC Pulm Med， 2013， 13： 35.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2013， 36（4）： 255-264.

[10] Jones PW， Harding G， Berry P， et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test[J]. Eur Respir J， 2009， 34（3）： 648-654.

[11] World Health Organization. Projections of mortality and causes of death， 2016 and 2060[EB/OL]. （2019-10-14）. https：//www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ projections/en/

[12] 陳榮昌， 高永華. 慢性阻塞性肺疾病臨床防治與研究熱點(diǎn)問(wèn)題[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 30（1）： 1-3.

[13] 許揚(yáng)， 張鵬俊， 楊汀， 等. 我國(guó)基層慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（34）： 4153-4158.

[14] 陳亞紅. 慢性阻塞性肺疾病急性加重的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與早期干預(yù)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2019， 18（3）： 296-298.

[15] 李曉晨， 劉先勝. 慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議2018更新與臨床實(shí)踐[J]. 臨床內(nèi)科雜志， 2018， 35（11）： 729-732.

[16] 倪俊， 王桂芳， 宋元林， 等. 上海崇明區(qū)60歲以上人群對(duì)常見(jiàn)慢病的認(rèn)知[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健， 2014， 20（6）： 415-417.

[17] 紀(jì)春東， 于秀芹， 柴景偉， 等. 遼寧阜新地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者認(rèn)知和診療現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015， 7（21）： 15-16.

[18] 梁丹燕， 李虹， 梁耀潔， 等. 南寧市成年吸煙者的尼古丁依賴性及影響因素的研究[J]. 中華疾病控制雜志， 2016， 20（5）： 447-451.