姜從玉 吳毅 黃慮 陳嬋 朱玉連 白玉龍 姜昊文

摘 要 本文闡述復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地如何規(guī)范管理康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，即是如何對康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核的過程進行管理和質(zhì)控。進而初步構(gòu)建康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理的具體要素，并積極踐行和落實，從而提高培訓(xùn)基地的教學(xué)和培訓(xùn)質(zhì)量，以及培訓(xùn)學(xué)員的整體素質(zhì)。通過積極踐行過程管理，取得滿意效果。

關(guān)鍵詞 康復(fù)醫(yī)學(xué) 住院醫(yī)師 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 過程管理

中圖分類號：G717； G718.6 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）01-0070-04

*基金項目：1.中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會 2018 年醫(yī)學(xué)教育研究立項課題（項目編號：2018B-N04017）；2. 2018年上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會局級課題面上項目（項目編號：201840067）；3. 2012 年上海市衛(wèi)生局局級課題面上項目（項目編號：20124374）

The process management construction and application of the standardized training process of rehabilitation medical residents*

JIANG Congyu**， WU Yi， HUANG Lyu， CHEN Shan， ZHU Yulian， BAI Yulong， JIANG Haowen（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT This paper discusses that the rehabilitation medical residents training base of Huashan hospital， Fudan University how to regulate the management of rehabilitation medicine residency training， that is how to carry out the management and quality control of the standardized rehabilitation residency training and assessment process. Then the specific elements of standardized training process management of rehabilitation medicine were constructed， and actively implemented， so as to improve the quality of training and teaching and the overall quality of trainees. The process management was actively practiced and satisfactory results were achieved.

KEy WORDS rehabilitation medicine； medical resident； standardized training for medical residents； process management

自2010年上海市開始推行新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作至今已有10年，康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在國內(nèi)也逐步規(guī)范?？祻?fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總體目標就是要滿足全國各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對優(yōu)質(zhì)合格康復(fù)醫(yī)師不斷增長的額需求，培養(yǎng)一批職業(yè)道德高尚、康復(fù)醫(yī)學(xué)知識扎實、專業(yè)精深和臨床技能強，可以獨立處理康復(fù)醫(yī)學(xué)常見疾病和功能障礙的合格康復(fù)醫(yī)師[1-4]。為進一步提升康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量管理，確保培訓(xùn)出具有較高專業(yè)技能素質(zhì)的合格康復(fù)醫(yī)師，需要對康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核的過程進行管理和質(zhì)控[5-7]。為此，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（以下簡稱華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地）做出了一些積極探索和嘗試，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 規(guī)范化培訓(xùn)和考核對象

康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核對象是已經(jīng)被各個康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地招錄的需要接受系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)的新進住院醫(yī)師學(xué)員。而康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師學(xué)員的招錄先由學(xué)員申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地組織的統(tǒng)一公共科目考試，根據(jù)考試成績擇優(yōu)面試，而后培訓(xùn)基地再組織規(guī)范化的面試，面試包括筆試和面談環(huán)節(jié)，面試內(nèi)容涉及專業(yè)基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、專業(yè)外語、英語口語和個人綜合素質(zhì)等多方面內(nèi)容。根據(jù)面試結(jié)果和基地培訓(xùn)的容量以及名額，擇優(yōu)錄取新學(xué)員，納入下一年度的康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

2 規(guī)范化培訓(xùn)科目設(shè)置

康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按照原國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)規(guī)定，需要在符合標準要求的康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進行?？祻?fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員選定的培訓(xùn)科目應(yīng)該和住培學(xué)員已經(jīng)獲得的，或是即將準備考取的《醫(yī)師資格證書》類型一致。根據(jù)這一點，華山醫(yī)院設(shè)有獨立的康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任擔任康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地主任，同時配備康復(fù)基地教學(xué)主任和教學(xué)秘書，配合基地主任開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。培訓(xùn)基地醫(yī)院設(shè)置有獨立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，康復(fù)醫(yī)學(xué)科有獨立的康復(fù)門診、康復(fù)治療室和康復(fù)病房，臨床康復(fù)教學(xué)資源要滿足住培學(xué)員的基本臨床教學(xué)要求。

3 規(guī)范化培訓(xùn)時間

康復(fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員的規(guī)范化培訓(xùn)時間，一般臨床本科畢業(yè)（五年制）學(xué)員的規(guī)范化培訓(xùn)期限是3年，而畢業(yè)后的各類醫(yī)學(xué)碩博研究生學(xué)員（需獲得臨床本科學(xué)位）入基地后需要接受康復(fù)住培基地的臨床技能考核，根據(jù)考核情況和既往臨床實踐有無的具體情況，可以適當減免部分培訓(xùn)時間，最少不能少于1年的培訓(xùn)時間。但是原則上跨醫(yī)學(xué)專業(yè)的新招錄碩博學(xué)員按照3年的培養(yǎng)方案執(zhí)行培訓(xùn)。

4 規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和要求

1）政治思想和職業(yè)道德培訓(xùn) 通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀、新時代中國特色社會主義思想，讓學(xué)員熱愛祖國，遵守國家法律法規(guī)，積極主動貫徹執(zhí)行黨的衛(wèi)生工作政策和方針；通過培訓(xùn)讓學(xué)員具有高度的職業(yè)責(zé)任感和良好的職業(yè)道德，以及較高的人際溝通能力；通過培訓(xùn)讓學(xué)員意識到尊重患者合法權(quán)益的重要性，從而使培訓(xùn)學(xué)員能夠真正做到熱愛臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)，熱愛康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)療工作，進而能夠全心全意為人民健康服務(wù)。

2）規(guī)范化培訓(xùn)公共科目 住培公共科目由市住院醫(yī)師住培聯(lián)席辦統(tǒng)一設(shè)置和培訓(xùn)，有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)方面設(shè)定12學(xué)時的培訓(xùn)內(nèi)容，循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方面設(shè)定8學(xué)時的培訓(xùn)內(nèi)容，臨床思維與人際溝通培訓(xùn)方面設(shè)定8學(xué)時的培訓(xùn)內(nèi)容，重點傳染病防治培訓(xùn)知識方面設(shè)有50學(xué)時的培訓(xùn)內(nèi)容。此外，各個培訓(xùn)醫(yī)院或培訓(xùn)基地也會根據(jù)自身情況設(shè)置一些公共科目，要求培訓(xùn)學(xué)員參加學(xué)習(xí)。

3）專業(yè)理論知識 按照原國家衛(wèi)生計生委制定的全國《康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準細則》，理論知識方面要求培訓(xùn)學(xué)員系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識和專業(yè)技術(shù)知識，了解并熟悉相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識；臨床技能方面要求住培學(xué)員學(xué)習(xí)并掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科常見疾病和功能障礙的基本康復(fù)診療技術(shù)。例如：康復(fù)病史采集和康復(fù)病歷書寫技能，常見康復(fù)疾病和功能障礙的診斷和鑒別診斷、康復(fù)評估和康復(fù)計劃處方制定等康復(fù)臨床技能，以及其他康復(fù)臨床操作技能。

根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局制定的培訓(xùn)大綱和全國《康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準細則》的規(guī)定，明確康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求是康復(fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員必須在有資質(zhì)的規(guī)范化康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地有帶教資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師的帶教指導(dǎo)下，接受全面的、系統(tǒng)的康復(fù)技能培訓(xùn)。

5 規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的質(zhì)控

為確保康復(fù)醫(yī)學(xué)住院規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)質(zhì)量，培訓(xùn)基地掛靠醫(yī)院則需要設(shè)立培訓(xùn)醫(yī)院畢業(yè)后教育委員會及工作委員會（簡稱畢教委），由畢教委來全程指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核工作。畢教委可以委托醫(yī)院的教育處來組織相關(guān)學(xué)科熱衷教學(xué)的專家，具體承擔督導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地的培訓(xùn)過程和指導(dǎo)康復(fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員考核工作等。

康復(fù)醫(yī)學(xué)住培質(zhì)控工作，一般還需要院級領(lǐng)導(dǎo)來直接分管，從醫(yī)院層面整體確立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理條例，落實具體職能管理部門和人員來承擔住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，成立相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地的培訓(xùn)管理考核小組，一般是住培學(xué)科主任兼任住培基地主任，指導(dǎo)帶教康復(fù)醫(yī)師落實學(xué)員培訓(xùn)計劃、審核學(xué)員的《康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手冊》和培訓(xùn)學(xué)員的出勤情況，通常還要設(shè)有康復(fù)住培基地教學(xué)主任和教學(xué)秘書，協(xié)助基地主任落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)事宜，督促康復(fù)住培基地帶教康復(fù)醫(yī)師嚴格根據(jù)全國《康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準細則》中的規(guī)定和醫(yī)院確定的培訓(xùn)要求開展康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核工作。

6 規(guī)范化培訓(xùn)考核的類型與方式

為規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程的過程管理，住院醫(yī)師需要完成相應(yīng)的公共科目考試、日常登記考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核等一系列考核和考試。

1）公共科目考核 一般是由住培所在市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)席會議辦公室委托市醫(yī)學(xué)會來統(tǒng)一組織和實施。目前康復(fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員需要參加聯(lián)席辦組織的兩項公共科目考核，即《綜合知識》（對于專業(yè)型學(xué)員，本項課程按照4門課程計算學(xué)分）和《重點傳染病防治知識》。

2）日常登記考核 住培學(xué)員需要把日常完成的臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容記錄在《康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手冊》中，帶教康復(fù)醫(yī)師需要定期進行審核和簽字，日常登記考核通常會被列為康復(fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員出科考核和年度考核的重點內(nèi)容和學(xué)員能否取得結(jié)業(yè)綜合考核資格的重要依據(jù)和憑證。

3）出科考核 住培學(xué)員按照既定的培訓(xùn)要求，學(xué)員每次完成某科室的臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，或是完成某部分培訓(xùn)內(nèi)容的培訓(xùn)后，應(yīng)該由培訓(xùn)基地所在醫(yī)院的相應(yīng)科室或部門的住培管理考核小組，依照培訓(xùn)管理考核細則來組織出科考核，并在考核后及時將出科考核結(jié)果登記在學(xué)員的《康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手冊》中。系列的出科考核構(gòu)成了培訓(xùn)期間形成性評價評估，以此強化規(guī)范化培訓(xùn)過程的過程管理。即需要每月對培訓(xùn)學(xué)員的綜合素質(zhì)（態(tài)度）進行考核，臨床帶教老師重點評價學(xué)員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，病案管理、人際溝通和團隊協(xié)作的能力；需要對培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)理論（理論）進行考核，可以通過開放題庫網(wǎng)絡(luò)信息平臺，隨時隨地讓學(xué)員可以進行自評，每月正式一次測評，成績可以自查；需要對培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)技能進行考核，可以根據(jù)考核內(nèi)容側(cè)重點的不同，如臨床思辨能力或臨床操作技能的不同，參照不同考核評估量表來執(zhí)行?？己嗽u估量表一：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院住院醫(yī)師迷你臨床評估（mini-Clinical Evaluation Exercise， mini-CEX）16.6版[8-11]（教育處制定），主要側(cè)重于臨床思辨能力的考核；考核評估量表二：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院住院醫(yī)師操作技能直接觀察評估表（direct observation of procedural skills， DOPS）16.6版[12-15]（教育處制定），主要側(cè)重于臨床操作技能的考核。

4）年度考核 由培訓(xùn)基地所在醫(yī)院的教育處統(tǒng)一組織實施。重點需要考察考核康復(fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員本年度既定培訓(xùn)時間和培訓(xùn)內(nèi)容的完成情況，以及獲得康復(fù)技能培訓(xùn)的次數(shù)，臨床業(yè)績的完成情況和職業(yè)道德情況，并將這些考察考核內(nèi)容和相關(guān)獎懲情況在學(xué)員的《康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手冊》中如實登記。

5）結(jié)業(yè)綜合考核 培訓(xùn)學(xué)員完成所有既定培訓(xùn)內(nèi)容和考核后，準備離開基地，需要參加結(jié)業(yè)綜合考核來界定學(xué)員是否培訓(xùn)合格。結(jié)業(yè)綜合考核是由所在市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)席會議辦公室委托市醫(yī)學(xué)會召集康復(fù)醫(yī)學(xué)專家來制定康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師結(jié)業(yè)綜合考核管理辦法并具體組織實施。市醫(yī)學(xué)會聯(lián)合有關(guān)高校和培訓(xùn)醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核平臺，具體組織實施康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核工作，從而形成培訓(xùn)學(xué)員的終結(jié)性考核評估結(jié)果。目前上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師結(jié)業(yè)綜合考核采用的是客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（Objective Structured Clinical Examination， OSCE），這種考核一般包括兩部分考核內(nèi)容，即臨床思維考核和臨床操作技能考核。下設(shè)綜合知識站、心電圖及X線結(jié)果判讀站、病史采集站、體格檢查站、病例分析站和臨床操作站六個考站。

公共科目考試、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)綜合考核可根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點，靈活采取學(xué)分積累、筆試和臨床技能考核等多種考核方式進行。

7 規(guī)范化考核評價與管理

為了對康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進行規(guī)范而有效的管理，需對培訓(xùn)中的過程考核結(jié)果實施較為合理的考核評價和管理，考核結(jié)論一般常規(guī)設(shè)有合格和不合格兩個檔次?？祻?fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師結(jié)業(yè)綜合考核成績合格者，可以獲得國家衛(wèi)生與計生委頒發(fā)的統(tǒng)一印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，通過者名單需在國家衛(wèi)生與計生委和國家中醫(yī)藥管理局備案。

培訓(xùn)過程中如果出現(xiàn)出科考核、年度考核或結(jié)業(yè)綜合考核成績不合格者，可以由住培學(xué)員本人提出申請，學(xué)員所在培訓(xùn)醫(yī)院根據(jù)學(xué)員具體情況進行審核，獲得同意后，可以給該學(xué)員延長一段培訓(xùn)時間，延長的培訓(xùn)時間最長不能超過1年。如果住培學(xué)員年度考核成績出現(xiàn)連續(xù)兩次不合格現(xiàn)象，經(jīng)市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)席會議辦公室審核后，可以終止該學(xué)員的住培資格。培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)該嚴格依照培訓(xùn)標準來組織考核。市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)席會議辦公室可以委托市醫(yī)學(xué)會召集康復(fù)醫(yī)學(xué)專家來督查各個康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地的整體教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量、出科考核的實施和年度考核的落實情況。對督查過程中發(fā)現(xiàn)的弄虛作假者要進行相應(yīng)處罰，情節(jié)嚴重者可取消其康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地資質(zhì)。

華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地自2010年至今的10年中，康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地累計招錄92名學(xué)員，順利結(jié)業(yè)52名學(xué)員（專業(yè)學(xué)位型14名），另外由于自身原因離職6名，目前仍有34名學(xué)員在基地集中培訓(xùn)。招錄學(xué)員中博士17名，碩士44名，本科33名（專業(yè)學(xué)位型23名）。華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住培基地10年來培訓(xùn)綜合結(jié)業(yè)考核合格率100%，說明對康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核的過程進行有效的管理和質(zhì)控，可以提高并保證培訓(xùn)基地的教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量。

由于不管國內(nèi)外其他醫(yī)學(xué)教育，還是康復(fù)醫(yī)學(xué)?？?，對住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標十分明確。其學(xué)習(xí)內(nèi)容主要為臨床實踐能力，這就要求康復(fù)住院醫(yī)師需要具備良好的主動學(xué)習(xí)能力。而我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，恰恰是被動的書本知識點灌輸?shù)膶W(xué)習(xí)，由此而出的醫(yī)學(xué)生雖然知識點較國外學(xué)生扎實，但是住院醫(yī)師培養(yǎng)階段的現(xiàn)狀遠遠落后于國外醫(yī)師的現(xiàn)狀[2，7，12，16]。這就需要培訓(xùn)機構(gòu)對康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程的進行過程管理，也就是說應(yīng)該對康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核的全過程進行有效的管理和質(zhì)控。

上海啟動康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，就是希望能夠提高康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)能力，達到均一化的培養(yǎng)質(zhì)量，最終目的是為了給社會輸送大量的合格的康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)人才，從而以此來化解中國目前面臨的人口老年化帶來的巨大壓力，進而希望能夠提升廣大民眾的生活質(zhì)量。因此構(gòu)建一個康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程的質(zhì)控標準和要求，對于上?？祻?fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作顯得非常必要和勢在必行。為此，我們在此作了一些有益的嘗試，或許能夠?qū)θ珖目祻?fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提供一定借鑒作用。

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