翁悅，蔣成燕，巴俊強(qiáng)，虞萌

遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000

動脈鈣化是2 型糖尿病（T2DM）的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致T2DM 患者并發(fā)心腦血管疾病的主要因素之一［1］。高血糖、胰島素抵抗可損傷血管內(nèi)皮功能，加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)和動脈鈣化進(jìn)程，T2DM 患者較正常人群發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險增加2～4 倍［2］。頸動脈是動脈鈣化好發(fā)部位，也是反映全身動脈鈣化的窗口，頸動脈超聲評價頸動脈鈣化程度有助于評估T2DM 患者心血管疾病風(fēng)險［3］。但是頸動脈超聲并不能發(fā)現(xiàn)頸動脈管壁出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變之前的微小變化以及深部血管鈣化情況，因此研究與頸動脈鈣化相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)十分必要。Nε-羧甲基賴氨酸（CML）是晚期糖基化終產(chǎn)物之一，被認(rèn)為是強(qiáng)烈的促血管鈣化劑［4］，可通過激活CML/晚期糖基化終產(chǎn)物受體信號誘導(dǎo)活性氧/p38/絲裂素活化蛋白激酶介導(dǎo)的動脈鈣化級聯(lián)反應(yīng)，促使動脈粥樣硬化進(jìn)程［5］。本研究檢測 T2DM 患者血清 CML 水平，分析其與頸動脈鈣化的關(guān)系，為頸動脈鈣化評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月—2019年10月本院超聲科行頸動脈超聲檢查的T2DM 患者132 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017 版《中國2 型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡>18歲；③既往無動脈粥樣硬化或心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病、妊娠期糖尿??；②既往心腦血管疾??；③先天性頸動脈畸形、動脈瘤。另選擇51例門診體檢健康志愿者為對照組，均排除高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清CML檢測 T2DM患者于入院24 h 內(nèi)、對照組于體檢當(dāng)日采集空腹肘靜脈血5 mL，于4 ℃，3 000 r/min 離心 15 min，離心半徑 15 cm，取血清保存于-80 ℃超低溫冰箱。檢測時室溫下復(fù)融血標(biāo)本，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CML。酶標(biāo)儀購自Synergy HTX 基因有限公司，型號1608301A；試劑盒購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司。上述檢測均由本院中心試驗(yàn)室完成，控制批次變異在6%以內(nèi)。

1.3 頸動脈鈣化檢測 兩組檢查前禁用血管舒張或收縮藥物，平靜休息30 min。采用Philips iU 22彩超診斷儀，讓患者平臥，暴露頸部，二維灰階超聲顯示顱外段椎動脈血管走行方向，探查管壁內(nèi)或突出于管腔的高回聲為頸動脈鈣化，每條血管選擇鈣化最嚴(yán)重病變部位，根據(jù)鈣化長度進(jìn)行評分，鈣化長度<0.1 cm 為無血管鈣化，計0 分，0.1 cm≤鈣化長度≤1 cm 計 1 分，1 cm<鈣化長度≤2 cm 計 2 分，2 cm<鈣化長度≤3 cm 計 3 分，>3 cm 計 4 分。雙側(cè)鈣化積分之和為最終得分，1～4 分為低鈣化，5～8 分為高鈣化［7］。根據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果將其分為鈣化組（92例）和無鈣化組（40例），根據(jù)鈣化積分將鈣化組分為高鈣化組（58例）和低鈣化組（34例）。

1.4 臨床資料收集 收集各組臨床資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、高脂血癥）、心腦血管疾病家族史、糖尿病病程、收縮壓、他汀類藥物使用情況及生化指標(biāo)［TC、FPG、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，比較采用單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Spearman 秩相關(guān)分析CML 與鈣化積分之間的相關(guān)性；Logistic 二元逐步回歸分析T2DM 患者頸動脈鈣化的危險因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用曲線下面積（AUC）評價CML 診斷T2DM 患者頸動脈鈣化的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組、無鈣化組、對照組臨床資料比較 鈣化組男 59 例、女33 例，年齡（63.75 ± 3.69）歲，BMI（26.13 ± 2.36）kg/m2，有吸煙史51 例、飲酒史38 例，伴高血壓53 例、高脂血癥62 例，心腦血管疾病家族史29例，T2DM病程（6.35±1.24）年，使用他汀類藥物 23 例；無鈣化組男 28 例、女 12 例，年齡（62.84 ±3.53）歲，BMI（23.21 ± 2.42）kg/m2，有吸煙史15 例、飲酒史12 例，伴高血壓15 例、高脂血癥19 例，心腦血管疾病家族史13例，T2DM病程（5.03±0.94）年，使用他汀類藥物17 例；對照組男29 例、女22 例，年齡（62.05 ± 3.42）歲，BMI（22.79 ± 2.15）kg/m2，有吸煙史18 例、飲酒史15 例，心腦血管疾病家族史19例。三組年齡、性別、飲酒史、心腦血管疾病家族史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。鈣化組BMI、有吸煙史比例、收縮壓、TC、FPG、FINS、HOMAIR、血清CML 水平高于無鈣化組、對照組（P均<0.05）。無鈣化組收縮壓、TC、FPG、HOMA-IR、FINS、CML 高于對照組（P均<0.05），BMI、有吸煙史比例與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。鈣化組合并高血壓比例、合并高脂血癥比例、T2DM 病程高于無鈣化組，使用他汀類藥物比例低于無鈣化組（P均<0.05）。見表1。

表1 鈣化組、無鈣化組、對照組臨床資料比較（±s）

表1 鈣化組、無鈣化組、對照組臨床資料比較（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05；與無鈣化組比較，bP<0.05。

組別鈣化組無鈣化組對照組F P n 92 40 51收縮壓（mmHg）138.45±6.35ab 130.82±4.19a 126.42±3.12 12.034<0.05 TC（mmol/L）5.72±0.42ab 5.07±0.29a 4.21±0.26 15.052<0.05 FPG（mmol/L）12.49±3.42ab 10.24±2.76a 4.05±0.28 26.351<0.05 FINS（mmol/L）10.49±3.05ab 8.36±2.41a 3.52±0.41 13.261<0.05 HOMA-IR 3.97±0.61ab 2.25±0.34a 1.05±0.26 15.261<0.05 CML（mg/L）76.49±19.35ab 52.31±16.11a 6.35± 2.01 21.351<0.05

2.2 高鈣化組與低鈣化組血清CML 水平比較 高鈣化組、低鈣化組血清CML 水平分別為（83.56 ±8.19）、（64.43 ± 6.35）mg/L，鈣化積分分別為（6.91± 1.05）、（2.61 ± 1.25）分。高鈣化組血清 CML 水平、鈣化積分高于低鈣化組（P<0.05）。Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，鈣化組血清CML 水平與鈣化積分呈正相關(guān)（rs=0.597，P<0.05）。

2.3 T2DM 患者頸動脈鈣化的影響因素 構(gòu)建Lo?gistic 回歸方程，以T2DM 患者頸動脈鈣化為因變量（0=否、1=是），BMI（連續(xù)性變量）、吸煙史（賦值：0=否、1=是）、合并高血壓（賦值：0=否、1=是）、合并高脂血癥（賦值：0=否、1=是）、收縮壓、TC、FPG、FINS、HOMA-IR、T2DM 病程、使用他汀類藥物（賦值：1=是、2=否）、CML 為自變量，逐步法排除無關(guān)變量，最終高 TC、HOMA-IR、CML 是 T2DM 患者頸動脈鈣化的危險因素（P均<0.01），見表2。校正TC、HOMAIR 后CML 仍為T2DM 患者頸動脈鈣化的影響因素（OR=1.953，95%CI：1.842～2.632，P<0.05）。

2.4 血清CML診斷T2DM頸動脈鈣化的價值 ROC分析CML 診斷T2DM 頸動脈鈣化的最佳截斷值為73.49 mg/L，AUC為 0.717（95%CI：0.621～0.813，P<0.05），其靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率、診斷符合率分別為78.26%、82.50%、0.61、91.14%、62.26%、21.74%、17.50%、79.55%。

3 討論

持續(xù)高糖環(huán)境下，蛋白質(zhì)、脂類及核酸等經(jīng)非酶糖基化，形成結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的糖基化終產(chǎn)物（AGE）。AGE 通過過度氧化應(yīng)激加速血管平滑肌細(xì)胞中的鈣沉積［8］。CML 是 AGE 最重要的活性成分之一，通過與細(xì)胞膜受體結(jié)合而影響巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞等功能釋放大量促炎因子，加重炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致活性氧合成，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重血管粥樣硬化進(jìn)程?，F(xiàn)有研究顯示，CML 通過干擾細(xì)胞內(nèi)膽固醇反饋調(diào)節(jié)引起糖尿病腎?。?］，CML 升高與糖尿病患者血管并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)［10］，血清CML 水平與糖尿病患者腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變和認(rèn)知功能障礙發(fā)生有關(guān)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者鈣化組CML水平高于無鈣化組和對照組，說明CML 在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)血管鈣化之前已經(jīng)出現(xiàn)異常升高，且CML 持續(xù)升高反映鈣化的發(fā)生。進(jìn)一步觀察不同鈣化程度患者血清CML水平差異，發(fā)現(xiàn)高鈣化組血清CML水平高于低鈣化組，CML 與鈣化積分呈正相關(guān)，說明CML持續(xù)升高反映動脈鈣化的進(jìn)展。李麗華等［12］發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病患者血清CML 水平升高脛前動脈斑塊內(nèi)鈣化風(fēng)險增加，與本研究結(jié)論一致。回歸分析結(jié)果顯示，高CML 水平是T2DM 患者發(fā)生頸動脈鈣化的危險因素之一，CML水平每增加1 mg/L，頸動脈鈣化風(fēng)險將提高2.004 倍，校正TC、HOMA-IR 后CML仍與T2DM 患者頸動脈鈣化有關(guān)，進(jìn)而證實(shí)了CML與T2DM 患者頸動脈鈣化的關(guān)系。CML 參與T2DM發(fā)生頸動脈鈣化的機(jī)制尚不清楚，可能為糖尿病早期已啟動蛋白質(zhì)非酶糖化反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激，導(dǎo)致CML 產(chǎn)生增多，CML 能誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞分泌生長促進(jìn)因子，吞噬氧化低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞，通過向內(nèi)皮下遷移導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞不斷增厚，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成［13］。丙酮酸脫氫酶激酶（PDK4）是細(xì)胞能量代謝中重要線粒體基質(zhì)酶，在糖尿病、血管鈣化患者中均發(fā)現(xiàn)PDK4 過度激活。CML 通過介導(dǎo)活性氧表達(dá)，促使PDK4 激活，降低runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2 表達(dá)，導(dǎo)致血管鈣化。在CML 誘導(dǎo)的血管鈣化過程中，可增加葡萄糖消耗，導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生，改變血管平滑肌細(xì)胞葡萄糖代謝［8］。

表2 T2DM患者頸動脈鈣化影響因素的Logistic回歸分析

本研究 ROC 分析結(jié)果顯示，CML 診斷 T2DM 頸動脈鈣化的AUC 為0.717，靈敏度、特異度分別為78.26%、82.50%。提示 CML 可能成為T2DM 頸動脈鈣化診斷的新生物學(xué)指標(biāo)，對于血清CML 水平明顯升高的T2DM 患者應(yīng)高度警惕頸動脈鈣化的發(fā)生，預(yù)防心腦血管疾病?；貧w分析結(jié)果顯示，除CML 外，高 TC、HOMA-IR 也是 T2DM 患者頸動脈鈣化的危險因素，胰島素抵抗導(dǎo)致血糖難以控制，長期處于高血糖環(huán)境下，血液黏滯度增加，血流速度減緩，糖類復(fù)合物沉積，致使血管平滑肌鈣化；其次高血糖會加重動脈壁AGE 堆積，誘導(dǎo)CML 水平升高，加速血管鈣化［14］。血脂代謝異常，血脂水平升高可引起脂質(zhì)沉積于動脈管壁，引起血管壁增厚，管腔狹窄，血脂在血管壁沉積可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放趨化、黏附分子，趨勢單核細(xì)胞遷移至內(nèi)皮層形成巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬氧化低密度脂蛋白后形成泡沫細(xì)胞，形成動脈粥樣硬化斑塊［15］。提示對于T2DM患者應(yīng)積極控制血糖，保持血糖穩(wěn)定狀態(tài)，合并高脂血癥患者應(yīng)增加他汀類藥物，降低血脂水平，以預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生。

綜上所述，T2DM 患者血清CML 水平升高，高水平的CML可引起和加重動脈鈣化，監(jiān)測CML水平可為T2DM 患者頸動脈鈣化評估提供參考。抑制AGE產(chǎn)生，尤其是CML 可能對逆轉(zhuǎn)頸動脈鈣化進(jìn)程有益，為臨床治療提供新的靶點(diǎn)。