賈瑞敏 燕小寧 孫晶 樊建楠 白潔

現(xiàn)研究[1]表明母乳喂養(yǎng)不僅有益于嬰兒的生長發(fā)育，而且有益于婦女的身體健康。母乳的營養(yǎng)價值高且全面優(yōu)于奶粉的營養(yǎng)價值，適宜嬰兒不成熟嬌嫩臟器的生理特點及生長發(fā)育的能量需求。早初乳、完全母乳喂養(yǎng)和持續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲是降低嬰幼兒發(fā)病率及死亡率最有效的措施之一，同時也可幫助嬰幼兒盡早發(fā)育、降低肥胖和非傳染性疾病的發(fā)生率。母乳喂養(yǎng)還有利于女性恢復(fù)身體機能、減肥及預(yù)防疾病，并且因降低嬰兒住院率而節(jié)約社會醫(yī)療資源。據(jù)此全世界的醫(yī)療衛(wèi)生部門極力扶持鼓勵母乳喂養(yǎng)。但20年來BF持續(xù)率低，完全母乳喂養(yǎng)的增長率不高是世界范圍內(nèi)普遍存在的問題[2]。本研究通過問卷調(diào)查了嬰兒1周歲前的喂養(yǎng)方式及影響母乳喂養(yǎng)時間的因素。目的是為了揭示BF的困難，提供科學(xué)數(shù)據(jù)制定合理且具針對性的解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共有年齡≥18歲的61名孕婦在妊娠末期（≥35周）參與了本研究。要求孕期無并發(fā)癥且嬰兒健康。足月嬰兒≥37周，出生體質(zhì)量≥2 500 g。采訪的回復(fù)率見表1。

1.2 研究方法

婦女人口統(tǒng)計及分娩相關(guān)數(shù)據(jù)問卷調(diào)查獲得見表2。嬰兒出生及BF實踐情況通過問卷調(diào)查獲得。本文數(shù)據(jù)為筆者在訪學(xué)期間收集。

1.3 觀察指標(biāo)

喂養(yǎng)方式分類為全母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)+輔食、混合喂養(yǎng)+輔食 和無母乳喂養(yǎng)[3]；（1）全母乳喂養(yǎng)：24小時內(nèi)嬰兒僅母乳喂養(yǎng)包括擠出的母乳、少量水/藥物，不包括其它任何液體和食物的喂養(yǎng)方式；（2）混合喂養(yǎng)：24小時內(nèi)嬰兒喂食包括母乳（包括擠出的母乳）配方奶粉，不包括其他液體和/或食物；（3）混合喂養(yǎng)+輔食：24小時內(nèi)嬰兒被喂食母乳（包括擠出的母乳）和配方奶粉，并接受其它液體和/或食物；（4）母乳喂養(yǎng)+輔食：24小時嬰兒被母乳喂養(yǎng)（包括擠出的母乳），并接受其他液體和/或食物，但沒有配方奶粉；（5）無母乳喂養(yǎng)：24小時內(nèi)嬰兒沒有母乳喂養(yǎng)（包括擠出的母乳），但被喂養(yǎng)了其他替代食品：可能是配方奶粉和/或固體和/或液體。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)處理、結(jié)果分析及描述使用SPSS 20.0版（社會科學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)包），顯著水平為P＜0.05。數(shù)據(jù)的正態(tài)性采用了Shapiro-Wilk檢驗與目測 Q-Q plots相結(jié)合。結(jié)果顯示數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，在嘗試轉(zhuǎn)換（如log10）后，依然非正態(tài)分布，因此對數(shù)據(jù)進(jìn)行了非參數(shù)分析。四分位數(shù)的計算是根據(jù)IBM中描述的方法，BF的實踐使用Tukey Hinges 創(chuàng)建的 boxplots。兩組之間的差異由Mann WhitneyU或Kruskal Wallis檢測。如果結(jié)果差異顯著則進(jìn)一步進(jìn)行 post hoc test。

2 結(jié)果

2.1 母乳喂養(yǎng)時間

嬰兒0～1歲的喂養(yǎng)在2周和4周，81%和82%的嬰兒全母乳喂養(yǎng)，＜10%的嬰兒停止了BF。16周內(nèi)嬰兒主要的喂養(yǎng)方式依然是全母乳喂養(yǎng)（61%～82%），之后陸續(xù)加入輔食（輔食），全母乳喂養(yǎng)比例（37%～61%，16～20周）顯著下降。24周時只剩7%全母乳喂養(yǎng)，24%的嬰兒停止了BF。接下來的20～44周期間嬰兒（49%～58%）主要喂養(yǎng)方式為母乳喂養(yǎng)+輔食。停止BF的嬰兒比例增加（28%～38%）。48周時52%的嬰兒仍堅持BF，其中41%給予輔食，11%混合喂養(yǎng)（混合喂養(yǎng)）+輔食。

2.2 嬰兒喂養(yǎng)實踐

0～1歲母乳喂養(yǎng)次數(shù)/天。混合喂養(yǎng)的嬰兒0～1歲不管是否添加輔食，BF次數(shù)通常低于全母乳喂養(yǎng)/母乳喂養(yǎng)+輔食的嬰兒。在第2周，全母乳喂養(yǎng)嬰兒的BF次數(shù)為5～21次/天，中位數(shù)為9次（IQR：8～10次/天）。這顯著多于混合喂養(yǎng)嬰兒的BF次數(shù)（1～15次/天，中位數(shù)為6次，IQR：3～8次/天）。4～16周，全母乳喂養(yǎng)嬰兒的BF中位數(shù)基本保持穩(wěn)定9～10次/天（IQR：6.8～12次/天），顯著高于混合喂養(yǎng)嬰兒5～6.5次/天（IQR：1～8.5次/天）。從20～24周開始，不同喂養(yǎng)方式的BF次數(shù)沒有顯著差異，但24周時，混合喂養(yǎng) 添加輔食的嬰兒BF次數(shù)/天較低（中位數(shù)為3.5次/天；IQR：1.5～5.8次/天）。接下來直至48周，輔食+BF中位數(shù)約為6次/天（IQR：3～9次/天），混合喂養(yǎng)+輔食的BF次數(shù)范圍2～6次/天（IQR：1～8次/天）。

2.3 BF次數(shù)和BF持續(xù)時間

結(jié)果顯示全母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與在第2周和4周的全母乳喂養(yǎng)次數(shù)/天無相關(guān)性。然而，BF持續(xù)時間與在2周和4周的BF次數(shù)/天呈顯著正相關(guān)但相關(guān)性比較弱（2周：P＜0.01，r=0.352；4周：P＜0.01，r=0.404）。BF持續(xù)時間與在第4周的全母乳喂養(yǎng)的次數(shù)/天顯著正相關(guān)（P＜0.05；r=0.298）（表3）。

2.4 BF持續(xù)時間與母嬰因素的關(guān)系

全母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與母親因素（如年齡、教育水平和種族）和嬰兒性別無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（表4）。而BF持續(xù)時間與母親≥2產(chǎn)次呈正相關(guān)，但與其他母嬰因素?zé)o關(guān)（表5）。

3 討論

3.1 BF實踐

各國衛(wèi)生部和一些社區(qū)組織（Plunket Society and La Leche League）極力倡導(dǎo)并支持BF。然而，在相對較高的BF初始率后，BF率呈銳減趨勢[3]。對女性來說，保持BF也許是一個挑戰(zhàn)。本研究第6周全母乳喂養(yǎng)率為78%，這與2016年原衛(wèi)生部報道的數(shù)據(jù)基本一致74%。全母乳喂養(yǎng)率隨后從78%（6周）降至61%（16周）。在第20周和第24周分別大幅度降低到37%和7%。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示74%（6周）降至55%（12周）。本研究中，68%的嬰兒在18周時仍BF，這于衛(wèi)生部報告的66%也一致。在48周時，48%的母親停止了BF，更證實了BF持續(xù)率低的現(xiàn)狀[4]。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）和很多國家建議6個月左右添加輔食，隨后繼續(xù)BF至2歲[4-5]。然而，本研究中9%和39%的母親在4個月和5個月時已開始補充輔食。這充分肯定了衛(wèi)生部門一直致力于加強BF推遲添加輔食時間的必要性。6個月以后母乳一般無法提供足夠的營養(yǎng)素來滿足嬰兒生長發(fā)育需求，及時添加輔食非常重要。本研究中94%的嬰兒在6個月左右已添加了輔食（包括24%停止BF的嬰兒）。

本研究顯示0～1歲，BF次數(shù)的變幅較大，而其它研究也有類似發(fā)現(xiàn)，1～6個月的嬰兒平均BF 6～18次/天，1個月和2個月時，BF范圍3～12次/天；在5～6個月時，為2～10次/天；在12個月時，1～8次/天；純母乳喂養(yǎng)的嬰兒43%平均（4.2±1.8）次[6]。

本研究BF次數(shù)變幅較大的一個原因可能是需求喂養(yǎng)，不同嬰兒BF需求不同。他們胃容量和胃排空時間不同，母親乳房容量也不同（乳房容量小的需要BF的次數(shù)相對多，以便及時排空乳房產(chǎn)奶）。此外，其它許多因素也可能引起B(yǎng)F次數(shù)有較大變幅。本研究中婦女口訴的影響因素還包括母親、嬰兒的健康狀況、煩躁期、家庭和外部環(huán)境、婦女周圍的人和普朗凱特協(xié)會等社會組織的建議[3]。

BF是嬰兒與母親在互動過程中產(chǎn)生，具有個人風(fēng)格。BF次數(shù)變化范圍大也可能僅僅說明BF具個體差異。因此BF次數(shù)可能不是一個衡量BF實踐成功與否或者產(chǎn)奶量多少的可靠指標(biāo)。但婦女非常擔(dān)憂僅BF，嬰兒是否能吃飽的問題。所以應(yīng)加強對女性BF知識的普及比如什么樣的現(xiàn)象可表明是正常的BF（如，四天的嬰兒，濕尿布≥6/24小時，乳房隨著喂養(yǎng)過程的進(jìn)展變得柔軟和輕盈），而不是僅憑借BF的數(shù)量去判斷[7]。

3.2 2周和4周BF次數(shù)/天與BF持續(xù)時間之間的關(guān)系

本研究中，在第2周和第4周的BF次數(shù)/天與BF持續(xù)時間成正相關(guān)（第2周P=0.008；第4周P=0.002）。4周時全母乳喂養(yǎng) 次數(shù)/天與BF持續(xù)時間也呈顯著正相關(guān)（P=0.04）。現(xiàn)缺乏BF次數(shù)與BF時間的研究。而本研究收集了嬰兒24小時內(nèi)一切喂養(yǎng)活動的數(shù)據(jù)，這使得可以深入觀察喂養(yǎng)情況。檢驗不同BF方式的BF次數(shù)與BF時間之間的關(guān)系是本研究的特別之處也將為豐富數(shù)據(jù)庫做出貢獻(xiàn)。

研究發(fā)現(xiàn)2周時的BF次數(shù)越多則全母乳喂養(yǎng)/BF持續(xù)時間越長[8]。本研究所觀察到的正相關(guān)的強度都比較弱（第2周BF次數(shù)/天與BF持續(xù)時間：r=0.352；第4周BF次數(shù)/天與BF持續(xù)時間：r=0.404；第4周全母乳喂養(yǎng)次數(shù)與BF持續(xù)時間：r=0.289）且第2周的全母乳喂養(yǎng)次數(shù)/天與全母乳喂養(yǎng)/BF持續(xù)時間沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這些弱/無相關(guān)性可能是由于本研究樣本量相對較小（BF嬰兒：n=55；全母乳喂養(yǎng)嬰兒：n=50）。

表1 在分娩后第一年的每個觀察時間點（嬰兒的大致年齡）受訪者的人數(shù)和百分比

表2 母親與嬰兒的人口統(tǒng)計學(xué)和分娩的特征

表3 BF次數(shù)和BF持續(xù)時間的相關(guān)性

表4 全母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與母嬰因素

另一個解釋也可能是BF次數(shù)的增加并不是延長BF時間的必要因素。當(dāng)母親泌乳足夠/BF很成功時，BF次數(shù)可能并不能成為母親所關(guān)注的問題。但是較少的BF/天也可能是BF問題的征兆之一（比如母乳供應(yīng)不足或奶粉喂養(yǎng)等）這些都可以導(dǎo)致提前斷奶[9]。

3.3 BF時間與母嬰因素的關(guān)系

本研究中除了產(chǎn)次外其它母嬰特點與全母乳喂養(yǎng)/BF持續(xù)時間沒有相關(guān)性。這與一些文獻(xiàn)[10]結(jié)果有所不同比如：西方國家年齡較大、受教育程度較高/已婚者BF嬰兒的時間都相對較長。建議年輕的單身母親/年輕的初產(chǎn)婦易過早暫停BF。為了幫助這些婦女克服BF困難延長BF時間，倡導(dǎo)其與伴侶一起生活并加強伴侶的支持[11]。然而本研究沒有檢測到這些因素與BF持續(xù)時間之間的相關(guān)性，可能是因為樣本量相對較小。

分娩方式（陰道/剖腹產(chǎn)）對BF持續(xù)時間的影響研究結(jié)果沒達(dá)成一致。相關(guān)研究中對于BF的定義也會略有差異[12]。以前的研究[13]中，分娩方式多傾向?qū)F結(jié)果產(chǎn)生影響，但近期研究[14]發(fā)現(xiàn)，二者之間沒有相關(guān)性，本研究也未觀察到。BF經(jīng)驗與BF持續(xù)時間無顯著關(guān)聯(lián)，本研究與其它研究結(jié)果一致。但有研究[15]發(fā)現(xiàn)，BF前一個孩子超過6個月的婦女有可能BF當(dāng)前嬰兒更長時間。

綜上所述，本研究調(diào)查了0～1歲嬰兒的喂養(yǎng)方式，同時檢測了可能影響B(tài)F持續(xù)時間的因素尤其包括了BF次數(shù)，這將豐富現(xiàn)有科學(xué)文獻(xiàn)。有價值的結(jié)果顯示BF實踐的變化范圍很大，這也許說明了BF是個人行為，在給予喂養(yǎng)建議時應(yīng)考慮個體特殊性。當(dāng)泌乳正常時，不必?fù)?dān)心喂養(yǎng)次數(shù)，但當(dāng)BF不成功時要增多喂養(yǎng)次數(shù)幫助排空乳房從而提高產(chǎn)乳。未來的研究也許需要分不同的時間段觀察BF的實踐比如白天和黑夜，這可能幫助更深入的理解BF。

表5 BF持續(xù)時間和母親因素