翟曉媛，祝利花，薛 敏，周 敏*

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012;2.山東大學(xué))

冠心病是最常見(jiàn)的心血管疾病，《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出目前中國(guó)冠心病患病人數(shù)為1100萬(wàn)[1]。冠心病外科治療的首選是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。手術(shù)一般是體外循環(huán)，時(shí)間至少5 h，因獨(dú)特的體外循環(huán)加上ICU環(huán)境導(dǎo)致譫妄發(fā)生率升高[2]。心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室(CSICU)環(huán)境復(fù)雜，陌生的機(jī)器以及嚴(yán)格的探視制度等容易給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的不適及壓力，不僅會(huì)影響患者的心理，還會(huì)導(dǎo)致譫妄發(fā)生，影響預(yù)后，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。有研究證明，ICU環(huán)境壓力可以影響患者的PTSD水平。因此了解冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后患者對(duì)CSICU環(huán)境壓力的感知程度尤為重要。本研究旨在了解CABG后患者CSICU環(huán)境壓力源的感知程度，分析影響因素，為下一步優(yōu)化護(hù)理管理干預(yù)提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2019年12月1日～2020年4月30日入住CSICU的115例CABG后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CABG后患者；②年齡≥18周歲；③入住CSICU時(shí)間≥24 h；④患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次或多次入住CSICU者；②病情危重，研究過(guò)程中因死亡、自動(dòng)出院等原因未能完成研究者；③有認(rèn)知障礙，不能完成此研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、既往史、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、入住CSICU時(shí)間等。②急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)：患者入ICU 24 h內(nèi)判斷預(yù)后最常用的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，包括年齡、慢性健康狀況、急性生理。分值范圍0～71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。③ICU環(huán)境壓力源量表(ICUESS):采用的是沈瑋[4]漢化的中文版。本量表包含物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境、自身感受4個(gè)維度，各條目得分范圍1～4分，共42個(gè)條目。分?jǐn)?shù)越高表示感受的壓力越大。本量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93,各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.81、0.85、0.75和0.86。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)：由Buyss編制，劉賢臣等[5]漢化，包括睡眠持續(xù)性、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率等7個(gè)維度,各個(gè)維度得分范圍0～3分，得分≥7分表示睡眠質(zhì)量差。

1.2.2 資料收集 一般資料在患者入CSICU期間通過(guò)查閱病歷及問(wèn)詢(xún)患者或家屬獲得，APACHEⅡ評(píng)分是患者入CSICU 24 h根據(jù)最差的血?dú)夥治黾捌渖w征計(jì)算，CSICU環(huán)境壓力源量表和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表則是患者轉(zhuǎn)出CSICU時(shí)由患者自行填寫(xiě)，填寫(xiě)困難者由調(diào)查者代填。

2 結(jié)果

2.1 本組患者一般資料 本研究納入對(duì)象115例，男80例(69.6%)、女35例(30.4%)，年齡46～86(64.88±7.47)歲；受教育程度：小學(xué)及以下24例(20.9%)，初中64例(55.7%)，高中22例(19.1%)，大專(zhuān)及以上5例(4.3%)；婚姻狀況：已婚109例(94.8%)，離婚或喪偶6例(5.2%)；糖尿?。河?1例(26.9%)，無(wú)84例(73.1%)；高血壓：有75例(65.2%)，無(wú)40例(34.8%)；醫(yī)保類(lèi)型：醫(yī)保75例(65.2%)，自費(fèi)40例(34.8%)；入住CSICU時(shí)間2～12 d，其中≤3 d 58例(50.4%),4～6 d 39例(33.9%)，7～9 d 12例(12.4%)，>9 d 6例(5.2%)；APACHEⅡ評(píng)分(7.887±1.876)分，<5分9例(7.8%)；PSQI得分(9.409±4.852)分；睡眠質(zhì)量差76例(66.1%)。

2.2 本組患者在CSICU期間主要壓力源及CSICU環(huán)境壓力源感知得分情況 本組患者在CSICU期間，得分最高的前5個(gè)壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管(3.748±0.6047)分、口渴(3.730±0.5971)分、想念家人(2.704±1.1845)分、不能入睡(2.513±1.1267)分、被管道束縛(2.426±1.1925)分。CSICU環(huán)境壓力源總分(67.783±10.053)分，4個(gè)維度得分：自身感受維度得分最高(20.104±3.847)分、治療環(huán)境維度得分(18.365±2.158)分、人文環(huán)境維度得分(15.574±3.335)分、物理環(huán)境維度得分最低(13.730±4.467)分。

2.3 不同人口學(xué)特征CABG后患者CSICU環(huán)境壓力源得分情況 研究顯示，性別、醫(yī)保類(lèi)型、睡眠質(zhì)量、住CSICU時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分在CSICU環(huán)境壓力源感知程度上均有差異性(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征CABG術(shù)后患者CSICU環(huán)境壓力源得分情況(n=115)

2.4 PSQI得分與環(huán)境壓力源各維度以及總分Pearson相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

2.5 CSICU環(huán)境壓力源感知程度的多因素分析 CABG后患者的環(huán)境壓力源得分作為因變量，以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量納入多因素回歸方程中，分類(lèi)變量性別、醫(yī)保類(lèi)型以0、1輸入，PSQI得分、APACHEⅡ評(píng)分以及在CSICU居住時(shí)間以原值輸入。見(jiàn)表3。

表2 PSQI得分與環(huán)境壓力源各維度以及總分Pearson相關(guān)性分析

表3 環(huán)境壓力源感知程度多元線性回歸分析

3 討論

3.1 CABG后患者CSICU環(huán)境壓力源感知的主要壓力源 通過(guò)對(duì)各個(gè)壓力源的得分排序，排名前五名的壓力源分別是：帶有口或鼻腔插管、口渴、想念家人、不能入睡、被管道束縛;其中第一、二項(xiàng)與祝利花等[3]的研究結(jié)果一致，原因是由于心外科患者氣管插管時(shí)與外界無(wú)法正常溝通，無(wú)法表達(dá)自己的需求，無(wú)法飲水，而且還要承受吸痰等侵入性操作，口渴則是由于患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)中丟失體液，術(shù)后為了減輕心臟負(fù)擔(dān)限制入量，因此導(dǎo)致患者口渴嚴(yán)重。想念家人方面與沈瑋等[6]的結(jié)論一致，這可能與監(jiān)護(hù)室實(shí)行嚴(yán)格的探視制度有關(guān)。提示臨床應(yīng)在保障病情的情況下，采取一些措施緩解患者的口渴情況，如少量多次飲水等，以增加患者的舒適感。一項(xiàng)對(duì)肺移植術(shù)后患者的調(diào)查顯示，疼痛代替口渴排在前五位，而疼痛在本研究中未進(jìn)前五名，可能是與研究對(duì)象不同，也與科室實(shí)行了有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛感有關(guān)[7]。

3.2 CABG后患者CSICU環(huán)境壓力源感知程度及其影響因素分析 本研究表明，CABG后患者對(duì)CSICU環(huán)境壓力源感知程度得分低于曹曉東等[7]及馬曉歡等[8]分別對(duì)肺移植術(shù)后及重癥患者對(duì)ICU環(huán)境壓力源感知程度測(cè)量的結(jié)果。這可能與CABG后患者病情及手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)以上患者較輕，預(yù)后比較好，且術(shù)前都進(jìn)行健康教育，一定程度上減輕了患者的憂(yōu)慮，降低了對(duì)陌生環(huán)境的應(yīng)激有關(guān)。也可能與患者要離開(kāi)監(jiān)護(hù)室心情愉悅，存在評(píng)分誤差和回憶偏倚。但此得分屬于中等程度，也需要進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，影響患者對(duì)ICU環(huán)境壓力源感知程度的因素包括患者的性別、醫(yī)保類(lèi)型、入住CSICU時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSQI評(píng)分，這些因素能解釋得分差異總變異量的38.4%。①性別。性別是影響患者ICU環(huán)境壓力源得分的影響因素，這與張園等[9]的研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)文化，男性承擔(dān)了更多家庭責(zé)任，一般是家庭的主要決策者，入住CSICU由于病情原因，無(wú)法對(duì)自己的生活起居負(fù)責(zé)，擔(dān)憂(yōu)費(fèi)用問(wèn)題等，因此感受到的壓力也更大。在心理學(xué)中也有機(jī)制表明當(dāng)壓力增加時(shí)，男性的睪酮水平明顯升高，會(huì)通過(guò)活動(dòng)或個(gè)體行為來(lái)應(yīng)對(duì)壓力。但在CSICU住院患者只能臥床休息，無(wú)法下床活動(dòng)，因此男性無(wú)法更好地釋放壓力。而女性在面對(duì)壓力時(shí)則分泌更多的催產(chǎn)素和內(nèi)啡肽，會(huì)通過(guò)傾訴等方式尋求幫助以應(yīng)對(duì)壓力[10]。性別還影響到應(yīng)對(duì)方式，女性會(huì)比男性尋求更多途徑緩解壓力[11]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者訴說(shuō)不適，耐心傾聽(tīng)并及時(shí)給予有效回應(yīng)。②醫(yī)保類(lèi)型。本研究中，自費(fèi)和有醫(yī)保相比，自費(fèi)的患者對(duì)環(huán)境壓力源的得分普遍高，與有醫(yī)?；颊呦啾?，自費(fèi)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重。月收入是影響患者感知ICU環(huán)境壓力的影響因素。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者心理壓力大，對(duì)環(huán)境的感知壓力也大。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)老年人壓力源的質(zhì)性研究同樣得出經(jīng)濟(jì)狀況是老年人的重要壓力源[12]。因此需對(duì)自費(fèi)患者重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。③PSQI總分。PSQI分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。相關(guān)性分析表明，PSOI得分與壓力源感知總分以及各維度都呈正相關(guān)，尤其是自身感受維度和物理環(huán)境維度。睡眠越差的患者容易產(chǎn)生憤怒等負(fù)性情緒，易被激惹[13]。在睡眠不足的情況下，杏仁核與內(nèi)側(cè)前額葉的功能連接減弱，容易產(chǎn)生焦慮情緒。有負(fù)性情緒患者感受的環(huán)境壓力越大。這就要求醫(yī)務(wù)人員不僅僅要關(guān)注患者的病情也要加強(qiáng)睡眠管理，及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)采取措施，提高患者睡眠質(zhì)量。④APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分是ICU最常見(jiàn)的用來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的評(píng)估工具。大于20分的患者病死率明顯增加，評(píng)分高的患者需要更多醫(yī)學(xué)干預(yù)及護(hù)理措施，容易使患者對(duì)ICU治療環(huán)境產(chǎn)生一定的壓力。因此在治療時(shí)做好解釋工作尤為重要。⑤入住CSICU時(shí)間。本研究患者入住CSICU時(shí)間為2～12 d，結(jié)果顯示患者入住CSICU時(shí)間越長(zhǎng)，感知壓力也越高，這與馬曉歡等[8]調(diào)查結(jié)果一致。陌生的環(huán)境，復(fù)雜的治療，不能與家屬見(jiàn)面，時(shí)間越長(zhǎng)負(fù)性情緒越嚴(yán)重，感受的壓力也越大。對(duì)于居住時(shí)間長(zhǎng)的患者應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，采取相應(yīng)措施轉(zhuǎn)移患者注意力，以降低患者對(duì)ICU環(huán)境壓力的感知。

有研究表明，由于監(jiān)護(hù)室環(huán)境的特殊性，患者承受了很大壓力，而且患者對(duì)ICU壓力的感知會(huì)直接影響患者PTSD水平和預(yù)后[14-15]。CABG患者年齡普遍偏大，男性居多，對(duì)監(jiān)護(hù)室的環(huán)境壓力感知較重，雖有術(shù)前健康教育，但實(shí)際情況不容樂(lè)觀，且在實(shí)際工作中醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者的環(huán)境壓力方面關(guān)注較少。本研究表明，對(duì)于CABG后的患者，CSICU環(huán)境壓力源得分最高的是患者自身感受維度，這也與感知到的主要壓力源“口渴、不能入睡”相對(duì)應(yīng)，這就要求醫(yī)務(wù)人員術(shù)前應(yīng)針對(duì)這幾個(gè)問(wèn)題加強(qiáng)健康教育，使患者提前做好心理準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)患者自身感受重點(diǎn)關(guān)注詢(xún)問(wèn)，針對(duì)不適感覺(jué)采取針對(duì)性措施。結(jié)合本研究得出的影響因素，對(duì)于重點(diǎn)人群重點(diǎn)壓力源采取積極有效的護(hù)理干預(yù)。