薛婭，侯哲，王華偉

(鄭州市骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

深靜脈血栓(DVT)是血液異常凝集于深靜脈管腔后導(dǎo)致靜脈管腔堵塞，阻礙靜脈血液回流的疾病，栓子脫落可隨血液循環(huán)至肺動脈系統(tǒng)，誘發(fā)肺栓塞，干預(yù)不當(dāng)危及生命[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，血液流動速度降低，血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)后極易發(fā)生DVT[2]。DVT發(fā)生前多無典型癥狀，故加強早期預(yù)防及篩查對于避免DVT發(fā)生至關(guān)重要。臨床常用的物理預(yù)防是間歇充氣加壓裝置(IPC)，通過間歇性的充氣放氣可模擬“肌肉泵”，從而促進血液由遠心端回流至近心端，改善血液瘀滯[3]，目前臨床IPC的使用時間為每天1次，每次30 min，可一定程度改善患者凝血功能，但因其使用時間較短，臨床療效有限，患者術(shù)后DVT血栓發(fā)生率較高，肢體腫脹較為嚴(yán)重。本院依據(jù)系統(tǒng)評價確定的最佳IPC使用時間，同時綜合考慮髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT風(fēng)險因素，探討ICU髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者IPC不同使用時間的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年5月于本院ICU就診的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者130例，隨機分為對照組和研究組各65例。對照組男37例，女28例；年齡53～69歲，平均(61.34±3.27)歲；靜脈血栓評分2～5分，平均(3.37±0.46)分；原發(fā)疾?。簞?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎17例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎29例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病28例，高血脂14例。研究組男39例，女26例；年齡52～70歲，平均(61.76±3.73)歲；靜脈血栓評分2～5分，平均(3.52±0.48)分；原發(fā)疾?。簞?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎18例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎21例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎26例；基礎(chǔ)疾病：高血壓21例，糖尿病25例，高血脂19例。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2019 ERAS建議：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理共識聲明》中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征[4]；(2)初次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)術(shù)前無DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前即伴有下肢皮膚異常；(2)伴有外周血管重度阻塞；(3)脫落病例。

1.3 方法

兩組患者均給予常規(guī)血栓預(yù)防干預(yù)，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。(1)篩查血栓風(fēng)險因素：經(jīng)Autar量表評估患者血友病、血小板減少癥等出血高危因素。(2)予以風(fēng)險干預(yù)：根據(jù)患者出血高危因素，動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)；圍術(shù)期協(xié)助患者完成肌肉按摩、關(guān)節(jié)擠捏等下肢被動式功能鍛煉，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)運動、臀大肌收縮等下肢主動式功能鍛煉；術(shù)后予以漸進性飲水飲食干預(yù)，鼓勵患者多飲水；術(shù)后1天起經(jīng)皮下注射低分子肝素鈣(Sanofi Winthrop Industrie；國藥準(zhǔn)字J20040118；規(guī)格：0.4mL∶4100AXaIU)每次4100IU，每日1次，持續(xù)1周。

對照組IPC(美國DJO30BI)操作方法：將IPC袖帶縛于患者雙下肢，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊度至袖帶離皮膚有一指寬。參數(shù)設(shè)置：充氣方向由患者腳踝至其小腿，充氣壓力值為40mmHg，充氣時間為45s，壓力持續(xù)時間為15s。每天1次，每次30 min。研究組IPC操作方法及參數(shù)設(shè)置同對照組，每天兩次，每次40 min。兩組患者均干預(yù)1周。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)圍術(shù)期失血量評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)Gross方程統(tǒng)計兩組患者總失血量、隱性失血量。(2)DVT血栓發(fā)生率評價標(biāo)準(zhǔn)：于術(shù)后7d經(jīng)下肢彩色多普勒(深圳開立X5)統(tǒng)計兩組患者周圍型DVT發(fā)生率、小腿肌間型DVT發(fā)生率。DVT評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：靜脈腔可見明顯擴張，管腔內(nèi)可見實質(zhì)性回聲，血栓形成端可見血流充盈缺損。周圍型DVT是小腿靜脈叢處可見栓子，小腿肌間型DVT是腓腸肌及比目魚肌靜脈叢中可見栓子。(3)凝血功能評價標(biāo)準(zhǔn)：分別于術(shù)前及術(shù)后第3天、術(shù)后第5天采集患者空腹靜脈血離心后，經(jīng)全自動生化儀(迪瑞CS-T300)檢測患者血清中D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)含量。(4)肢體周徑評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：分別于術(shù)前及術(shù)后第3天、術(shù)后第5天測量患者患肢髕骨下緣約 10 cm處的肢體周徑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期失血量

研究組總失血量、隱性失血量均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期失血量比較

2.2 DVT血栓發(fā)生率

對照組中，周圍型DVT發(fā)生率為15.38%(10/65)，小腿肌間型DVT發(fā)生率為13.85%(9/65)。研究組中，周圍型DVT發(fā)生率為4.62%(3/65)，小腿肌間型DVT發(fā)生率為1.53%(1/65)。研究組周圍型DVT發(fā)生率、小腿肌間型DVT發(fā)生率均低于對照組(χ2=4.044，5.283，P=0.044，0.022)。

2.3 凝血功能

術(shù)前兩組患者D-D、Fib差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天、術(shù)后第5天研究組D-D、Fib均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

2.4 肢體周徑

術(shù)前兩組患者肢體周徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天、術(shù)后第5天研究組肢體周徑均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肢體周徑比較

3 討論

IPC是指南推薦使用的DVT物理預(yù)防措施，其使用原則基本一致，但不同研究中設(shè)計方法差異性及臨床IPC設(shè)備配置稀缺性等多種因素影響，目前關(guān)于IPC的使用時間尚不統(tǒng)一。楊丹丹等[8]研究表明每天兩次、每次20min可降低婦科盆腔術(shù)后DVT 發(fā)生率，曹曉蕾等[9]研究表明每天兩次、每次40min即可有效預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的發(fā)生。臨床常規(guī)IPC使用時間為每天1次、每次30 min，對改善凝血功能、降低DVT形成具有一定效果，但因其使用時間較短，患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的肢體腫脹，影響患者預(yù)后。適當(dāng)延長IPC使用時間或許能糾正凝血功能紊亂，促進患者預(yù)后。

IPC通過間歇性的充氣加壓工作模式[10]，可有效模擬患者下肢肌肉規(guī)律性舒縮，產(chǎn)生搏動性血流，促進下肢深靜脈中的血液回流至下腔靜脈，有效保護靜脈瓣功能；同時，周期性的擠壓可改善機體血液環(huán)境及局部血液供應(yīng)，預(yù)防血栓形成；此外可刺激內(nèi)皮釋放內(nèi)源性遲緩因子，在不增加出血的情況下促進血液中纖維蛋白溶解。通過延長IPC使用時間，可增強IPC肌肉泵功能，進一步提高其對血栓形成的預(yù)防作用，改善凝血功能、降低DVT發(fā)生率、抑制肢體腫脹；同時可增強靜脈瓣保護功能，減少圍術(shù)期失血量。

總出血量、隱性失血量是圍術(shù)期失血量指標(biāo)，其中總失血量是術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量的總量，隱性失血量是瘀積于關(guān)節(jié)腔、外滲至組織間隙處的隱性失血。本文研究組總失血量、隱性失血量均低于對照組(P<0.05)，表明每天兩次、每次40 min使用IPC可降低圍術(shù)期失血量。IPC通過間歇性加壓下肢肌肉，可改善機體凝血功能，增加血液流速，產(chǎn)生波動狀前進的血流壓力，促使靜脈血管舒張膨脹、內(nèi)皮細胞壓縮應(yīng)變，提高血管對血液的彈性儲備能力[11]，降低圍術(shù)期失血量。

D-D、Fib均為評價凝血功能的指標(biāo)，其中D-D是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，標(biāo)志機體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進及高凝狀態(tài)；Fib是由肝臟合成的凝血因子，同時也可參與調(diào)節(jié)宿主防御及炎癥反應(yīng)。周圍型DVT發(fā)生率、小腿肌間型DVT發(fā)生率均為評價患者DVT風(fēng)險的指標(biāo)，其中周圍型DVT發(fā)生率評估的是包括小腿在內(nèi)的四肢發(fā)生DVT的風(fēng)險，小腿肌間型DVT發(fā)生率評估的是小腿肌間靜脈叢因靜脈管腔較細、靜脈瓣膜較少、局部血液瘀積、血流速度減慢導(dǎo)致DVT的風(fēng)險。本文術(shù)后第3天、術(shù)后第5天研究組D-D、Fib均低于對照組，周圍型DVT發(fā)生率、小腿肌間型DVT發(fā)生率均低于對照組，表明每天兩次、每次40 min使用IPC可改善凝血功能、降低DVT血栓。朱夢春等[12]研究中，經(jīng)IPC延長干預(yù)時間的患者周圍型DVT發(fā)生率、小腿肌間型DVT發(fā)生率均低于對照組，與本文結(jié)果基本一致。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的1～3d，機體處于組織損傷、炎癥反應(yīng)的應(yīng)激狀態(tài)，可激活巨噬細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞等多種細胞分泌多種炎癥因子，上調(diào)Fib等急性期蛋白的基因轉(zhuǎn)錄及翻譯，促使術(shù)后早期階段Fib生成量增加，機體處于高凝狀態(tài)，繼發(fā)性纖溶亢進可導(dǎo)致D-D含量增高。術(shù)后3～5d，患者各項生命指征趨于平穩(wěn)，機體逐漸代償性適應(yīng)術(shù)后內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，機體整體應(yīng)激水平逐漸降低，肝臟合成Fib降低及繼發(fā)性降解產(chǎn)物D-D減少，改善機體高凝狀態(tài)；同時每天兩次、每次40 min使用IPC通過延長間歇性加壓時間，可加快下肢靜脈中血流流動速度，避免下肢靜脈中血液瘀積，降低體內(nèi)凝血因子合成及繼發(fā)性纖溶亢進[13]，改善凝血功能、降低DVT血栓。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因血液瘀積可出現(xiàn)不同程度的下肢腫脹。肢體周徑是評價下肢腫脹的指標(biāo)，其數(shù)值與血液瘀積程度正相關(guān)。本文術(shù)后第3天、術(shù)后第5天研究組肢體周徑均短于對照組，表明每天兩次、每次40 min使用IPC可減少下肢水腫。適當(dāng)延長IPC使用時間，可將其對下肢肌肉的間歇性壓力更有效傳導(dǎo)至細胞間隙及組織間隙等第三間隙，保持第三間隙較高的壓力，促使第三間隙中的液體回流至淋巴循環(huán)及血液循環(huán)，降低液體瘀積導(dǎo)致的下肢水腫[14]。

綜上所述，每天兩次、每次40 min使用IPC通過改善凝血功能來降低圍術(shù)期失血量、降低DVT血栓發(fā)生率、減少下肢水腫，可臨床推廣。