田淑琴 邱影 孫倩

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥之一,多數(shù)患者經(jīng)過前鼻孔填塞即可止血,而難治性鼻出血,出血量大,常反復發(fā)作,出血點不易確定,常規(guī)鼻腔填塞止血效果差,患者極為痛苦,其精神壓力大,甚至危及生命。準確地查找、發(fā)現(xiàn)鼻出血的部位以及采取有效的止血措施是保證止血效果的關鍵［1］。選取本院2017年9月～2019年12月采用鼻內(nèi)鏡下彭氏電刀電凝止血與微波止血治療的難治性鼻出血患者,分組觀察其療效,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年9月～2019年12月收治的難治性鼻出血患者68例,按入院順序隨機分為對照組和觀察組,每組34例。觀察組患者中男23例,女11例；年齡25～75歲,平均年齡(53.7±9.6)歲。對照組患者中男21例,女13例；年齡28～73歲,平均年齡(52.9±8.3)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究所有患者及家屬系自愿參與,已簽署知情同意書。排除標準：患有嚴重鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫瘤者；鼻外傷、凝血功能嚴重障礙者；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予鼻內(nèi)鏡下彭氏電刀電凝止血?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒鋪巾,清除鼻腔內(nèi)血凝塊,用有1%丁卡因和0.1%鹽酸腎上腺素的棉片進行鼻腔黏膜表面麻醉。將0°鼻內(nèi)鏡(直徑4 mm)置入鼻腔,仔細檢查出血點位置,順序依次為鼻中隔、下鼻道、鼻腔底部、中下鼻甲,中鼻道、上鼻道及嗅裂區(qū)、后鼻孔和鼻咽部。特別注意中下鼻道中后端及穹窿頂、嗅裂等易出血區(qū)域。對正在出血的患者,先用直頭吸引器自后鼻孔、下鼻道后端吸除血液,沿血流方向逆向?qū)ふ页鲅c,在血流量大血跡最明顯的地方,可見搏動性或噴射狀出血即為出血點。若未發(fā)現(xiàn)活動性出血點,可用吸引器輕吸可疑出血點,若誘發(fā)出活動性出血則為出血點。對于嗅裂、中下鼻道狹窄者,可將中下鼻甲輕度骨折,擴大空間,并改用0°耳內(nèi)鏡(直徑2.7 mm)進行檢查。明確出血部位后,用可彎曲帶吸引的彭氏電刀,輸出功率30～40 W,對一般出血點邊吸血邊燒灼,采用直接電凝止血；對血管較粗的粟粒狀出血點,采用環(huán)形電凝止血,防止直接燒灼出血點引發(fā)大出血而影響操作,電凝至黏膜變成黃白色結(jié)痂,出血停止。對于電刀頭不易到達的區(qū)域,如中下鼻道及嗅裂頂部、后鼻孔等處,可調(diào)整電刀頭的彎曲度,一般都可成功止血。術(shù)后無需鼻腔填塞,常規(guī)應用生理海鹽水鼻噴霧劑進行噴鼻。

1.2.2 對照組 給予內(nèi)鏡下微波治療?；颊唧w位、麻醉與觀察組相同,在鼻內(nèi)鏡或耳內(nèi)鏡下確定出血點后使用微波對出血點進行凝固止血。輸出功率為40 W,先將出血點的外圍凝固,最后進行出血部位凝固治療。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床療效、止血時間、術(shù)中出血量、鼻腔黏膜恢復時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標準：治愈：患者原出血點停止出血,且3個月內(nèi)無復發(fā)；好轉(zhuǎn)：患者原出血點停止出血,3個月內(nèi)偶有復發(fā),但出血次數(shù)與血量較少；無效：治療失敗或隨訪3個月出血頻次與血量未見改善［2］?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。術(shù)后并發(fā)癥包括鼻腔粘連、鼻腔黏膜感染、鼻中隔穿孔、心腦血管意外等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者止血時間、術(shù)中出血量及鼻腔黏膜恢復時間比較 觀察組止血時間及鼻腔黏膜恢復時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者止血時間、術(shù)中出血量及鼻腔黏膜恢復時間比較()

表2 兩組患者止血時間、術(shù)中出血量及鼻腔黏膜恢復時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后無鼻腔粘連,對照組術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連5例(14.71%),觀察組術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組均無鼻腔黏膜感染、鼻中隔穿孔、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻出血是臨床常見的耳鼻喉科疾病,鼻部血運豐富,黏膜較薄,因此意外創(chuàng)傷、鼻部病變等均可導致出血［3］。大部分患者出血部位在鼻腔前部,予前鼻孔填塞即可止血,但是部分患者出血點位于鼻腔深部隱蔽處,量大、洶涌,鼻腔填塞物不能直接壓迫出血點而止血,有很大盲目性,止血效果不佳,病情反復。鼻腔反復填塞易造成局部組織損傷、鼻竇感染等并發(fā)癥,增加患者痛苦。

鼻內(nèi)鏡下視野清晰,可多角度觀察鼻腔情況,定位精準,隨著鼻內(nèi)鏡在鼻外科的廣泛應用,在鼻內(nèi)鏡下實施電凝、微波等治療方法已逐漸替代傳統(tǒng)的鼻出血止血方法,尤其是對于頑固性鼻出血具有獨特的優(yōu)勢［4］。鼻內(nèi)鏡檢測能快速準確找到鼻腔出血點,但由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)復雜,嗅裂、中下鼻道狹窄,常規(guī)鼻內(nèi)鏡管徑相對較粗,無法進入狹窄縫隙進行查找,本研究靈活選用管徑更細的耳內(nèi)鏡進行檢查,可更加快速、準確查找出鼻出血的出血部位。微波止血是一種利用微波的熱效應使組織蛋白和血管發(fā)生凝固,進行止血的治療方法,臨床應用較廣泛。彭氏電刀又名彭氏多功能手術(shù)解剖器、電凝切割器,是在單級電刀的基礎上增加了吸引的功能,利用放電對人體組織進行切割和凝固,利用間隙性的電流波瞬間產(chǎn)生的熱量使組織汽化而產(chǎn)生“電凝”效果［5］,所以集吸引、電凝、切割功能于一體。彭氏電刀刀頭較細,可自由彎曲,可到達鼻腔深處任何部位,且?guī)в形?對于活動性鼻出血也非常有效［6］。本次研究結(jié)果說明對于難治性鼻出血應用彭氏電刀電凝止血較微波止血臨床治療效果好,止血更快速,減少了出血量,患者術(shù)后恢復更快。分析原因如下：微波治療的探頭沒有吸引裝置,微波加熱的能量容易被流動快速的血液帶走,難以形成有效的熱凝止血作用,需要多次止血,容易對周圍組織造成損傷,并且內(nèi)窺鏡鏡頭容易附著血液,影響術(shù)野,需要反復取出內(nèi)鏡擦拭血液,因此延長了手術(shù)時間,同時也增加了鼻黏膜的損傷［7,8］。而彭氏電刀可以邊吸血邊電凝,術(shù)野清晰、準確定位,避免損傷附近黏膜組織,使用更安全有效。

綜上所述,靈活使用鼻內(nèi)鏡檢查能準確查找鼻出血的出血部位,鼻內(nèi)鏡下彭氏電刀電凝止血治療鼻出血操作簡便,止血快捷,安全性高,療效確切,并發(fā)癥少,患者痛苦小,值得臨床應用推廣。