張佼佼 林 天

(沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110001)

斷指再植術(shù)手術(shù)時間、止血帶使用時間長，因此肢體缺血再灌注損傷率明顯高于其他上肢手術(shù)，大量炎性介質(zhì)、自由基產(chǎn)生引起血管痙攣，導(dǎo)致斷指再植手術(shù)成活率較低。丙泊酚為斷指再植術(shù)常用麻醉藥物，有資料顯示藥物能夠清除自由基，減少心、腦、肝、腎等臟器缺血再灌注損傷，然而藥物大劑量使用可能引起心血管反應(yīng)[1]，因此探討更為安全有效的麻醉方式尤為重要。我院近年來在部分?jǐn)嘀冈僦彩中g(shù)中，采用利多卡因聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，取得理想效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取自2017年5月-2019年5月在我院接受斷指再植手術(shù)治療的患者100例作為研究對象，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)斷指至手術(shù)時間<24小時；(2)美國麻醉協(xié)會(ASA)為Ⅰ-Ⅱ級；(3)知曉本次研究并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腦、肺、肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；(2)凝血功能障礙；(3)局部麻醉藥物過敏史；(4)穿刺部位感染患者；(5)意識障礙，精神異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為觀察組50例與對照組50例。觀察組男26例，女24例 ，年齡18-70歲，平均(53.29±4.44)歲；體質(zhì)量32kg-90kg，平均(65.39±4.44)kg。對照組：男25例，女25例 ，年齡18-70歲，平均(53.30±4.39)歲；體重31kg-90kg，平均(65.28±4.38)kg。2組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，可比較。

2 方法：患者入室后立即給予無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧。常規(guī)開放外周靜脈，局部麻醉下行肘部靜脈穿刺，以肝素鹽水封管備用。觀察組：持續(xù)靜脈泵入丙泊酚(生產(chǎn)公司：Fresenius Kabi AB；國藥準(zhǔn)字：J20080023)1-2mg/kg、利多卡因(生產(chǎn)公司：山東華魯制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H37022147)，臂叢神經(jīng)阻滯5分鐘之后開始手術(shù)，至手術(shù)結(jié)束前15分鐘停藥，術(shù)中觀察麻醉深度、刺激強(qiáng)度等調(diào)節(jié)麻醉藥物輸注速度，若手術(shù)刺激過大，則快速推注丙泊酚0.5-1mg/kg。對照組：持續(xù)靜脈泵入丙泊酚，方法與觀察組相同。期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，若HR﹤60次/min，則靜脈注射阿托品(生產(chǎn)公司：遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H42021296)0.5mg。

3觀察指標(biāo)：(1)記錄手術(shù)前(T0)，2組患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；手術(shù)后10分鐘(T1)、60分鐘(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)，患者心率、平均動脈壓變化；(2)術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分[2]：1分：患者煩躁不安、抵抗；2分：安靜合作；3分：嗜睡，可對疼痛刺激、指令等作出反應(yīng)；4分：入睡，按壓眉間可敏捷反應(yīng)，可喚醒；5分：入睡狀態(tài)，按壓眉間反應(yīng)遲鈍；6分：深睡或者深度麻醉狀態(tài)，無法喚醒。鎮(zhèn)靜適度4-5分。(3)記錄2組患者術(shù)后蘇醒時間，觀察術(shù)后躁動、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組HR、MAP比較：T0時，觀察組、對照組HR、MAP比較無顯著差異(P﹥0.05)；T1、T2、T3時，觀察組、對照組HR、MAP水平均出現(xiàn)一定程度下降，觀察組下降幅度明顯小于對照組，比較差異顯著(P﹤0.05)。見表1。

表1 2組HR、MAP比較

5.2 2組術(shù)中鎮(zhèn)靜評分比較：觀察組術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分為(4.54±0.66)分，對照組術(shù)中Ramsay鎮(zhèn)靜評分為(3.82±0.58)分，2組比較差異顯著(t=5.794,P=0.000)。

5.3 2組術(shù)后蘇醒時間比較：觀察組術(shù)后蘇醒時間為(7.29±2.22)分鐘，對照組術(shù)后蘇醒時間為(14.40±2.87)分鐘，2組比較差異顯著(t=13.856,P=0.000)。

5.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組術(shù)后1例嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%；對照組術(shù)后躁動3例，注射痛2例，譫妄3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%，2組比較差異顯著(x2=5.983，P=0.014)。

討 論

近年來隨著精密儀器不斷發(fā)展，外科水平的改進(jìn)，斷指再植術(shù)技術(shù)不斷完善，術(shù)后斷指成活率顯著提高[3]。作為精密性顯微外科手術(shù)，手術(shù)耗時較長，術(shù)中對麻醉要求較高，具體需要注意以下幾點：(1)麻醉深度適合，作用完善，避免疼痛引起手術(shù)野移動、血管痙攣等；(2)麻醉深度可靈活調(diào)節(jié)，時間可根據(jù)手術(shù)需要相應(yīng)延長；(3)具有良好血管擴(kuò)張，利于精確縫合，從而減輕灌注損傷，提高斷指成活率；(4)維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少低血壓的發(fā)生；(5)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。臂叢神經(jīng)阻滯是臨床用于斷指再植術(shù)的主要麻醉方法，準(zhǔn)確率高，該部位腋鞘容積較小，鞘膜、神經(jīng)及結(jié)締組織隔膜比較薄，更加利于麻醉藥物的擴(kuò)散與浸潤，減少了全脊麻、高位硬膜外阻滯、氣胸及周圍神經(jīng)損傷的嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。此外，該麻醉方法操作簡單，且麻醉效果可滿足上肢手術(shù)的需要。

丙泊酚為新型的短效、快速靜脈麻醉藥物，麻醉起效快、消退也快，持續(xù)輸注后無蓄積，具有擴(kuò)張腦血管、降低腦內(nèi)氧代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用。近年來隨著研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)丙泊酚可減輕止血帶使用所引起的患肢缺血再灌注損傷，從而提高再植斷指成活率，起到理想的保護(hù)作用[5-6]。然而由于體循環(huán)血管阻力減小，交感神經(jīng)對血管收縮支配作用受到抑制，心肌收縮力減少，前負(fù)荷下降，進(jìn)而引起系列心血管反應(yīng)，表現(xiàn)為MAP水平下降，嚴(yán)重時可引起迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心臟停搏、心動過緩等；同時藥物無鎮(zhèn)痛作用，可對呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制作用，使心率減慢，因此需找更為安全的麻醉藥物使用方案尤為重要。近年來，外科臨床將焦點越來越多的集中于丙泊酚與利多卡因的保護(hù)作用[7]，利多卡因作為酰胺類局麻藥物，具有滲透力強(qiáng)、起效快等優(yōu)勢，能夠快速阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，藥物經(jīng)靜脈給藥后，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的抑制、興奮雙相作用，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果；藥物對心肌細(xì)胞的房室傳導(dǎo)、電活動及心肌收縮幾乎無不良影響，因此安全性相對較高。本次研究中，觀察組T1、T2、T3時，觀察組HR、MAP水平下降程度明顯小于對照組(P﹤0.05)，表明麻醉誘導(dǎo)、維持時，在丙泊酚中添加利多卡因不會對麻醉效果產(chǎn)生影響，同時可減少血流動力學(xué)的變化，減少心血管反應(yīng)的風(fēng)險。對其原因分析可能是由于藥物聯(lián)合使用下，丙泊酚pH值、滲透壓等理化性質(zhì)發(fā)生改變，因此對血管的刺激性減輕，同時丙泊酚可刺激激肽系統(tǒng)、前列腺素的釋放，誘導(dǎo)血管壁通透性出現(xiàn)變化，神經(jīng)末梢顯露，使利多卡因的阻滯作用增強(qiáng)[8]。觀察組術(shù)中鎮(zhèn)靜評分處于鎮(zhèn)靜適度，明顯優(yōu)于對照組(P﹤0.05)，提示在麻醉維持中，丙泊酚聯(lián)合利多卡因能夠達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。觀察組術(shù)后蘇醒時間明顯短于對照組(P﹤0.05)，可能與藥物聯(lián)合使用時，可減少丙泊酚應(yīng)用劑量，減少藥物濃度，縮短蘇醒時間。丙泊酚既具有抗驚厥作用，又具有神經(jīng)興奮性，多在麻醉恢復(fù)期間出現(xiàn)一過性驚厥等，此外藥物可引起注射痛、過敏反應(yīng)、血壓下降、呼吸抑制、心率失常、驚厥反應(yīng)等，梁凌/傅洪等[11-12]在研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合利多卡因可緩解丙泊酚注射痛的發(fā)生，提高患者舒適度，觀察組術(shù)后未見躁動、注射痛及譫妄等精神類癥狀，提示適量利多卡因與丙泊酚混合使用，能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，利多卡因聯(lián)合丙泊酚用于斷指再植手術(shù)中，能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生，可作為理想的麻醉方法在上肢手術(shù)中推廣使用。