南嘉瑋，馬詠逸，周仲鵬

1.咸陽市第一人民醫(yī)院普外科，陜西 咸陽 712000；2.富平縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，陜西 渭南 711700

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺乳頭狀癌的1/3，其特征主要表現(xiàn)為腫瘤原發(fā)病灶直徑≤10 mm[1]。隨著超聲精準檢測技術(shù)的發(fā)展，使得較多的潛在PTMC逐漸被發(fā)現(xiàn)，其患病率逐年上升，但其惡性程度較低，病情進展緩慢，患者預(yù)后較好[2-3]。目前，手術(shù)是我國治療PTMC的主要推崇手段，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTMC的復(fù)發(fā)率呈顯著正相關(guān)，因此治療中應(yīng)當將一側(cè)甲狀腺葉和同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)徹底清除，有助于減少疾病復(fù)發(fā)[4]。有研究指出，PTMC在接受治療的過程中，應(yīng)當遵循病灶所在的腺葉、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及峽部同時治療原則，因此術(shù)中可能對頸段喉返神經(jīng)及甲狀旁腺造成損傷，降低手術(shù)治療效果[5]。對此，如何保護和識別頸段喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，以提高手術(shù)治療效果及安全性成為臨床研究的重點課題。鑒于此，筆者對我院近年來收治的PTMC患者分別給予上述兩種方法進行治療，比較其治療效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取咸陽市第一人民醫(yī)院2018年1月至2019年11月收治的100 例甲狀腺微小乳頭狀癌作為研究對象。納入標準：①經(jīng)超聲檢測高度疑似甲狀腺癌并經(jīng)病理確診為PTMC；②均為單側(cè)病灶，且直徑≤1.0 cm；③行單側(cè)腺葉切除和中央淋巴結(jié)清掃；④術(shù)前聲帶檢查無聲音嘶?。虎蓊i部無可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。排除標準：①存在嚴重凝血功能障礙；②頸部超聲發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；③受身體因素限制不能耐受手術(shù)；④合并其他惡性腫瘤疾病或嚴重肝、腎、心功能障礙；⑤合并彌漫性甲狀腺腫瘤；⑥曾有頸部手術(shù)史或放療史。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知曉研究目的及內(nèi)容，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)5050男24(48.00)27(54.00)女26(52.00)23(46.00)0.3600.548年齡(歲)39.13±6.5839.89±6.880.5640.574左側(cè)19(38.00)21(42.00)右側(cè)31(62.00)29(58.00)0.1670.683腫瘤直徑(mm)6.12±1.026.20±1.090.3780.706病程(年)3.12±0.583.19±0.620.5830.561性別 位置

1.2 方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用喉返神經(jīng)(RLN)順行解剖整塊切除甲狀腺葉和同側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)治療。①全麻，取仰臥位，選擇病灶對側(cè)氣管旁位置行離斷甲狀腺峽部處理，注射納米碳(生產(chǎn)廠家：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：50 mL；國藥準字：H20041829)0.1 mL負顯影甲狀旁腺，并清楚喉前淋巴結(jié)；②對外側(cè)腺體進行分離解剖，充分顯露甲狀腺上極并離斷，但甲狀腺后被膜不游離；③于胸骨切跡平面分離中央?yún)^(qū)脂肪、帶狀肌等組織，選擇無名動脈水平顯露頸段RLN(ima 入路)；④由頸段RLN 起始端向入喉處行順行解剖頸段RLN，并分離清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；⑤將RLN入喉處解剖并離斷Berry韌帶，然后尋找上位甲狀旁腺，沿著周圍組織分離，將病灶組織及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除。

1.2.2 對照組 該組患者先切除甲狀腺葉，再清除中央淋巴結(jié)治療。全麻，取仰臥位，選擇甲狀腺下極水平向入喉處解剖，充分顯露RLN 至入喉處，采用Berry 韌帶離斷，于RLN 入喉處尋找負顯影上位甲狀腺，分離周圍組織并保留上位甲狀旁腺，整塊切除病灶組織后，沿著RLN 逆行分離解剖至無名動脈，最后將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織徹底清除。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)情況：如手術(shù)時間、出血量、引流時間、引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②并發(fā)癥。③患者對手術(shù)的滿意率：采用本院自制的滿意度評分量表進行統(tǒng)計，滿分100分。滿意：90～100分；較滿意：60～89 分；不滿意：59 分及以下。④術(shù)中中轉(zhuǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標比較 觀察組患者的手術(shù)時間、引流時間、引流量短(少)于對照組，出血量低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)指標比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)5050手術(shù)時間(min)58.13±7.1269.79±8.267.5600.001出血量(mL)31.02±3.2239.45±3.6112.3220.001引流時間(d)2.51±0.413.26±0.627.1340.001引流量(mL)29.13±3.1042.78±3.6720.0910.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)7.32±0.597.48±0.691.4750.143

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀旁腺損傷及聲音嘶啞等并發(fā)癥，但兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.444，P=0.505＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者的滿意率比較 觀察組患者對手術(shù)的滿意率為92.0%，明顯高于對照組的78.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.843，P=0.049＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者對手術(shù)的滿意率比較(例)

2.4 兩組患者的術(shù)中中轉(zhuǎn)情況比較 觀察組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)1 例，對照組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)4 例，兩組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)率比較(2.00%vs8.00%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.895，P=0.168＞0.05)。

3 討論

PTMC 是一種惡性程度較低、生長緩慢且分化良好的甲狀腺惡性腫瘤，手術(shù)切除是治療PTMC的主要方式，其經(jīng)規(guī)范化治療后5年生存率高達90%且復(fù)發(fā)率較低[6]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新引起，近年來，PTMC 的檢出率逐年增高，其治療情況獲得臨床高度重視[7]。

資料顯示，在PTMC 治療過程中，手術(shù)切除累及了病灶所在的腺葉、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及所在的峽部，對機體組織產(chǎn)生的損傷較大，尤其需要注意對甲狀旁腺、RLN 區(qū)域進行特別保護，以避免出現(xiàn)不必要的損傷，從而提高手術(shù)治療的安全性[8]。根據(jù)我國PTMC的規(guī)范化治療原則，病灶所在的腺葉、區(qū)域淋巴結(jié)清掃最好整塊切除，以助于徹底清除病灶組織，避免疾病復(fù)發(fā)[9]。LOZNEANU 等[10]報道指出，經(jīng)ima 入路，術(shù)中沿著頸部總動脈內(nèi)側(cè)進行解剖，于椎前筋膜的淺面尋找右側(cè)喉返神經(jīng)，可充分顯露頸部起始處的RLN，避免術(shù)中誤傷，導(dǎo)致手術(shù)治療效果不盡人意。本次研究采用頸段RLN 順行解剖切除手術(shù)治療PTMC，探討其手術(shù)治療效果及安全性。結(jié)果表明，頸段RLN順行解剖切除手術(shù)治療PTMC的手術(shù)時間、出血量、引流量均少于甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)手術(shù)治療者，且患者的引流時間短于甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)治療者。分析原因為：ima 入路能夠充分符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，并且治療過程中能夠以RLN 為主干標志，沿著RLN順行解剖，可清晰顯露頸段RLN的分支，有助于準確辨別血管、甲狀旁腺以及淋巴結(jié)組織與周圍血管之間的關(guān)系，避免誤傷或不必要的牽拉，促進手術(shù)順利開展，以減少手術(shù)操作時間，充分證實了頸段RLN順行解剖切除手術(shù)具有可行性[11]。

研究指出，ima 入路手術(shù)借助腹腔鏡技術(shù)可簡單、快捷、清晰的顯露并確認頸段RLN，沿著該間隙順延向無名動脈方向進行解剖，能夠充分的顯露中央?yún)^(qū)域纖維脂肪組織的下界，徹底清除氣管前的淋巴結(jié)組織，確保手術(shù)順利進行的同時也保證了手術(shù)治療效果[12-14]。本研究以頸段RLN順行解剖切除手術(shù)治療的50例患者為觀察對象，結(jié)果顯示術(shù)中僅1例患者識別較困難，通過將足向上視野轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛏弦曇昂?，RLN走形自然顯露；而經(jīng)甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)手術(shù)治療的50例患者中，有4例患者術(shù)中需手術(shù)中轉(zhuǎn)，其中3例因組織較厚所致，1例因血管關(guān)系密切所致，可見頸段RLN順行解剖切除手術(shù)可充分顯露RLN，完成手術(shù)治療。資料表明，頸段RLN順行解剖切除手術(shù)治療PTMC有助于周圍血管的識別，從而減少RLN和甲狀旁腺損傷[15-17]。雖然RLN在操作技巧及認知中有了一定的進步，但仍舊無法避免RLN 因牽拉、熱損傷所造成的功能性損害，最終導(dǎo)致聲音出現(xiàn)嘶啞。本結(jié)果表明，兩種方案治療后，患者均出現(xiàn)聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。分析原因為：雖然術(shù)中已經(jīng)盡量注意保持RLN 的無張力狀態(tài)及形態(tài)完整，但未在術(shù)中離斷RLN，仍舊無法完全避免術(shù)中牽拉和熱損失所造成的神經(jīng)功能障礙。

滿意率是評價手術(shù)治療效果及預(yù)后的指標之一，其得分越高表明手術(shù)治療效果越好，預(yù)后越佳。本研究對比分析了兩種方案治療后患者的滿意率，結(jié)果表明，頸段RLN 順行解剖切除術(shù)治療后滿意率為92.0%，明顯高于甲狀腺葉再清除中央淋巴結(jié)切除術(shù)治療滿意率的78.0%，表明頸段RLN 順行解剖切除術(shù)可提高患者滿意率。這可能與頸段RLN 順行解剖切除術(shù)可準確辨別周圍血管、甲狀旁腺及淋巴結(jié)之間的關(guān)系有關(guān)，其有助于手術(shù)的順利開展，避免術(shù)中不必要的損傷，以提高手術(shù)效果，進而提高患者滿意率。

綜上所述，PTMC患者采用頸段RLN順利解剖手術(shù)治療有助于辨別和保護周圍組織關(guān)系，縮短手術(shù)操作時間，減少出血量，確保手術(shù)安全進行，提高患者滿意率。但本研究所選取的樣本量減少，且研究時間短，因此在今后的臨床研究中應(yīng)擴大樣本量進一步研究。