胡宏偉 宋愈

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的發(fā)病率為6.3～17.9/10萬人，有40%～60%的病例出現(xiàn)黃斑區(qū)脫離[1]。臨床發(fā)現(xiàn)伴有黃斑區(qū)脫離的RRD患者術后視力通常較不伴有黃斑區(qū)脫離的RRD患者差。視功能下降與中心凹處視錐細胞的凋亡有關。在黃斑區(qū)脫離型RRD中，光感受器層與視網膜色素上皮層分離開來，與黃斑區(qū)未脫離的RRD相比，光感受器的體積有所減小[2，3]。據推測，RRD引起視網膜結構的損傷首先出現(xiàn)外節(jié)丟失，接著是外核層厚度(outer nuclear layer thickness,ONLT)降低。有研究表明，中心凹處外核層(outer nuclear layer,ONL)的厚度可以反映視錐細胞的凋亡程度，并與視力呈現(xiàn)正相關關系，可以體現(xiàn)視力預后情況。在一項視網膜脫離患者接受鞏膜扣帶術后的橫斷面觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，相干光層析成像術(optical coherence tomography.OCT)測量得到的ONLT的降低與術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)顯著正相關，多變量分析顯示ONLT是視力預后的唯一預測因子[2，3]。

OCT分辨率高，可以清晰掃描視網膜各層結構。硅油的眼內填充對黃斑區(qū)脫離型與未脫離型的視網膜脫離患者術后視力預后有何影響仍然未知?？紤]到ONLT對視力預后的重要性，這項研究使用海德堡Spectralis OCT前瞻性地比較視網膜脫離患者眼內硅油填充術后黃斑區(qū)脫離型與未脫離型的ONLT，并探討其與視力之間的關系。

資料與方法

一、對象

入組患者為2018年10月至2019年6月期間至南通大學第二附屬醫(yī)院眼科住院并行玻璃體切除聯(lián)合眼內硅油填充的RRD患者。有以下情況之一者被排除在外：術前存在青光眼或術后發(fā)生繼發(fā)性青光眼；之前存在黃斑區(qū)疾病或有過玻璃體視網膜手術史；術前術后OCT掃描不能獲得清晰圖像；伴有糖尿病、高血壓等有可能影響眼部的全身疾??；年齡18歲以下。所有患者在參與這項研究之前都簽署知情同意。根據黃斑區(qū)視網膜是否脫離分為黃斑區(qū)脫離型RRD和黃斑區(qū)未脫離型RRD兩組。本研究經南通大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并遵守赫爾辛基宣言。

二、檢查方法

所有入組患者分別在手術前和手術后3個月時進行詳細的眼科檢查：包括裂隙燈、眼底、logMAR視力、驗光、BCVA、眼壓、眼B型超聲和OCT檢查。將確診患者主訴視功能改變至就診的時間作為病程時間的節(jié)點。由同一名經驗豐富的OCT技師使用德國海德堡Spectralis OCT系統(tǒng)進行ONLT檢查。以黃斑中心凹為中心，對黃斑區(qū)進行圖像質量最高的5條線長6 mm模式的光柵掃描，可覆蓋1 mm的寬度。得到一個基于整體圖像質量參數(shù)信號強度從0到10的圖像，信號強度小于7的圖像不納入本次研究。如果OCT掃描到視網膜下液從脫離的視網膜延伸到黃斑區(qū)拱環(huán)內，則定義為黃斑區(qū)脫離。ONLT定義為為中心凹處內界膜與外界膜之間的垂直距離。光柵線通過中心凹掃描得到的圖像中輪廓的最低點為中心凹，軟件自帶的卡尺功能垂直于外界膜進行測量，重復測量3次后取平均值。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

共有43例(43只眼)患者納入本次研究。年齡26～68歲，平均(59.0±15.5)歲。男性23例，女性20例。脫離時間為1～84 d，平均為(15.2±48.5)d。其中13例(30.2%)為黃斑區(qū)未脫離型RRD。

患眼術前與術后3個月時的BCVA均差于對側眼(均P<0.001)。術后3個月患眼的BCVA好于術前(P<0.001)?；佳坌g前ONLT與患眼術后3個月時的ONLT呈正相關(r=0.99，P<0.001)，但與患眼的術前術后logMAR BCVA均無相關性(r=0.18，P=0.675；r=0.33，P=0.612)。然而，患眼術后3個月的ONLT與最終的logMAR BCVA呈負相關(r=-0.73，P<0.001)，而對側眼的術后ONLT與最終的logMAR BCVA無相關性(r=0.09，P=0.542)。

表1 視網膜脫離患眼術前術后及對側眼的BCVA與

就診至手術的平均天數(shù)為(2.12±1.04)d(范圍0～6 d)，與患眼就診時的logMAR BCVA無相關性(r=0.22，P=0.421)，與最終的BCVA呈正相關(r=0.39，P=0.034)。

在所有病例中，Spectralis OCT掃描發(fā)現(xiàn)13例(13/43，30.2%)為黃斑區(qū)未脫離型的視網膜脫離患者。4例(9.3%)患者初步臨床診斷與Spectralis OCT診斷不同，臨床判定為黃斑區(qū)未脫離型，而Spectralis OCT掃描圖像顯示黃斑區(qū)下視網膜下液。

黃斑區(qū)脫離組術前術后ONLT均低于黃斑區(qū)未脫離組(均P<0.001)。黃斑區(qū)脫離組的術后視力低于黃斑區(qū)未脫離組(P<0.001)。

表2 黃斑區(qū)脫離型與未脫離型視網膜脫離患眼術前術后BCVA與

患眼術后3個月時的ONLT與Spectralis OCT所確定的黃斑區(qū)脫離或未脫離狀態(tài)有相關性(r=0.75，P<0.001)，但只與臨床檢查所確定的黃斑脫離或未脫離狀態(tài)無相關性(r=0.43，P=0.053)。

討 論

本研究中RRD患者術前和術后3個月時的BCVA均顯著差于對側對照眼，這非常容易理解，畢竟69.8%的入組患者是視力預后更差的黃斑區(qū)脫離型的視網膜脫離患者。本研究中黃斑區(qū)脫離型的視網膜脫離發(fā)病率稍高于其他文獻40%～60%的報道[1]。另外需要關注的是，有4例(4只眼)黃斑區(qū)脫離型RRD在初診后被認定為黃斑區(qū)未脫離型，而后的Spectralis OCT掃描證實黃斑區(qū)下有積液，這表明臨床上認定的黃斑區(qū)未脫離型都很有必要進一步行OCT成像來明確，有利于預測患者術后視力。

我們的研究首次表明，黃斑區(qū)脫離型RRD在就診時和術后3個月時的ONLT均顯著低于黃斑區(qū)未脫離型RRD及對側對照眼。這一發(fā)現(xiàn)說明黃斑區(qū)脫離型RRD患者的黃斑區(qū)脫離期間ONL變薄，即使硅油填充視網膜復位后這種厚度變薄仍然無法逆轉。可能的原因包括黃斑中心凹機械性的牽拉導致脆弱的ONLF變薄,或ONL感光細胞的細胞體早期因營養(yǎng)供應缺乏導致的丟失及硅油填充后繼發(fā)性的炎癥反應導致的晚期細胞體丟失。具體的機制尚需進一步的研究工作來闡明。

我們發(fā)現(xiàn)就診時的ONLT與視網膜脫離復位術后3個月時的ONLT有非常顯著的相關性，而術后3個月時的ONLT又與BCVA有非常顯著的相關性。這就提示RRD患者術前術后的Spectralis OCT常規(guī)檢查會給與臨床一定指導作用，ONLT可以作為RRD的視力預后指標。評估ONLT可以幫助臨床醫(yī)生確定RRD患者視力預后，從而有利于考慮進一步的干預措施，如行進一步的超聲乳化白內障手術或取出硅油填充物。而就診時的ONLT并未發(fā)現(xiàn)與術后最終的BCVA有顯著的相關性，這樣的研究結果表明還有更多的混雜因素需要進一步闡明。

OCT掃描成像是顯示活體視網膜結構的主要方法。有研究報道了使用OCT測量黃斑厚度的短期重復性，測量的變異系數(shù)為0.4%～1.96%，提示測定穩(wěn)定可靠[4]。

本研究的不足之處在于樣本量還不夠大，病例中黃斑區(qū)未脫離型的RRD患者比例本身就不夠高，擴大樣本量的進一步研究可以得出更加可靠的結論。另外，這項研究無法納入黃斑區(qū)脫離嚴重到不能進行Spectralis OCT掃描病例，這可能會給研究帶來選擇偏差。