張海濤 楊佳俊 李淑婷

1904年Toti等報道了第一例淚囊鼻腔吻合術(dacryocystorhinostomy,DCR)，該術式歷經(jīng)多年的改進，已成為治療鼻淚管阻塞和淚囊炎的金標準，但該術式仍然存在損傷大及面部留疤的不足。1989年McDonogh等首次報道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy，EDCR)[1]，隨著時間推移，EDCR的臨床應用越來越廣泛。近年來，隨著內(nèi)鏡外科技術在鼻眼相關疾病的發(fā)展，EDCR已經(jīng)成為治療鼻淚管阻塞及淚囊炎的首選術式[2-6]。目前，眼科及五官科醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡技術上積累了扎實的功底,準備或正在開展 EDCR手術,均會碰到學習曲線的問題。累積和分析法(cumulative sum analysis，CUSUM)于20 世紀70年代被引入醫(yī)學臨床分析[7]，現(xiàn)已被廣泛應用于學習曲線的檢測。本研究回顧性分析我院同一術者連續(xù)開展的EDCR資料，借助CUSUM得到并分析其學習曲線，以幫助醫(yī)生順利開展EDCR。

資料與方法

一、資料選取

2016 年1月至2020年1月我院由同一醫(yī)生主刀一共完成了連續(xù)117例(117只眼)EDCR手術。納入標準:淚道沖洗時沖洗針頭觸及淚囊內(nèi)壁，沖洗不通，有膿性分泌物返流。排除標準:(1)凝血功能不正常者；(2)全身條件差，不能耐受手術者；(3)鼻中隔嚴重偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等疾病影響手術者。患者均簽署手術同意書，完善術前檢查，排除手術禁忌，經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會診了解患者鼻腔情況。最后共117 例納入研究， 基線資料見表1。

表1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術患者術前一般資料比較

二、方法

1.治療方法:所有患者均在全身麻醉下接受EDCR，均由同一位術者手術。術中均放置了淚囊支架(ND-05D)，該支架為球囊狀，在術后1個月淚囊瘺口周圍的黏膜完全上皮化后取出。術中出血量以手術結(jié)束后引流袋中液體量減去術中沖洗用生理鹽水量獲得。

EDCR：全身麻醉滿意后，用稀釋的腎上腺素棉片填塞中鼻道收縮鼻黏膜。于中鼻甲前端附著緣起，以鉤突為后界弧形切開鼻黏膜，咬骨鉗咬除上頜骨及淚骨部分骨質(zhì)，制作骨窗，暴露淚囊；U形切開淚囊，淚囊造口內(nèi)放置淚囊支架，用納吸棉壓迫固定淚囊瓣與鼻黏膜瓣使之吻合。

2.術后處理:術后常規(guī)抗感染1周，術后1周門診鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清理淚囊鼻腔吻合口周圍血痂，每天生理鹽水沖洗鼻腔3次，激素噴鼻2次。術后1個月至門診在鼻內(nèi)鏡下取出淚道支架，繼續(xù)每天用生理鹽水沖洗鼻腔3次，激素噴鼻2次，堅持至術后3個月。術后6個月至門診在鼻內(nèi)鏡下復查并記錄結(jié)果。

3.療效判斷標準:解剖學成功：淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合口開放，完全上皮化。

4.觀察指標：(1)一般情況:年齡、性別、眼別、高血壓病史；(2)與手術相關指標:手術時間、術中出血量等；(3)術后恢復相關指標：淚道是否通暢。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、學習曲線(圖1)

圖1 累積和法得出EDCR學習曲線，在第48例和66例處出現(xiàn)拐點

通過手術時間CUSUM曲線得出兩個轉(zhuǎn)折點在 第48 例和第66例患者處。結(jié)果顯示學習曲線可以分為3個階段:第1階段為學習期，包括1～48例手術；第2階段為能力增強期，包括49～66例手術；第3三階段為成熟期，包括67～117例手術。

二、術前及術后觀察值的比較

3個階段患者術前的一般資料(表1),包括性別、年齡、眼別、高血壓病史無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。表2為患者術中及術后相關資料，結(jié)果顯示隨著術者手術例數(shù)的增加，患者手術時間逐步縮短(圖2)，術中出血量逐步減少(圖3)，患者手術成功率逐步提高(圖4)。3個階段的手術時間、術中出血量、手術成功率差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

圖2 手術時間在學習曲線三個階段中的變化

圖3 術中出血量在學習曲線三個階段中的變化

圖4 手術成功率在學習曲線三個階段中的變化

表2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術患者術中及術后資料比較

討 論

EDCR創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，患者滿意度高，已經(jīng)成為治療鼻淚管阻塞類疾病的首選術式，且取得了與外路DCR相當?shù)某晒β蔥2-6，8，9]。但由于該手術受到鼻腔視野小、操作空間窄及鼻內(nèi)鏡使用不熟練的挑戰(zhàn)，使得開展EDCR必須具備扎實的解剖知識、豐富的DCR手術經(jīng)驗、熟練的鼻內(nèi)鏡操作技能及默契的團隊配合。了解EDCR學習曲線對于順利開展該手術有很大的幫助，但目前國內(nèi)外未見EDCR學習曲線的報道。

CUSUM是一種可以表現(xiàn)個體手術時間與平均手術時間連續(xù)性差異的一種統(tǒng)計學方法，能夠檢測手術時間的連續(xù)性改變并且直觀的展現(xiàn)學習曲線。20 世紀70年代被引入醫(yī)學臨床分析[7]，現(xiàn)已被廣泛應用于學習曲線的檢測中。如圖1所示：本研究的學習曲線大致可以分為學習期、能力增強期、成熟期，第1階段為學習期,包括 1 到48 例手術操作；第2階段為能力增強期，為 46 到 76例手術操作；第3階段為成熟期，為 77 到 112 例手術操作。在第1階段，曲線上升，說明患者的手術時間大于手術平均時間，術者處于學習期；曲線達到最高點(第1個拐點)出現(xiàn)平臺期，說明患者的手術時間接近平均手術時間，術者進入能力增強期，已經(jīng)基本掌握了該手術技能，但仍不穩(wěn)定；度過平臺期之后出現(xiàn)曲線下降，出現(xiàn)第2個拐點，術者進入成熟期，說明患者的手術時間小于平均手術時間。在學習曲線的研究中，應該重點關注第1階段，因為該階段最容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，手術時間最長，術中出血最多，手術成功率最低。一旦平穩(wěn)度過第一階段，第2階段和第3階段就是量的積累和質(zhì)的飛躍。

為了進一步證實上述學習曲線的結(jié)果，本研究分析比較了患者的術前一般資料和術中術后資料，如表1所示，患者術前一般情況沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。如表2所示，隨著術者學習曲線3個階段的完成，相應的3個階段的患者平均手術時間、平均術中出血量和手術成功率的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步證實了學習曲線的結(jié)果。如圖2～4所示，直觀的反應了術中術后觀察指標的變化趨勢。

如何縮短EDCR的學習曲線：(1)對于鼻科相關的解剖知識必須熟悉。因為鼻內(nèi)鏡下所涉及的范圍較廣，有鼻腔、鼻竇、前顱底、海綿竇及視神經(jīng)，并且鼻腔結(jié)構(gòu)復雜，位置較深，變異很大，術中操作不熟練或淚囊定位不準極易損傷相鄰組織。Wormald等人的解剖學研究準確地定義了淚囊的鼻內(nèi)投影位置，并發(fā)現(xiàn)淚囊的主要部分位于中鼻甲腋的上方而不是前下方，淚囊在鼻內(nèi)的準確解剖定位促進了EDCR的快速發(fā)展[10]。(2)要熟練掌握鼻內(nèi)鏡的使用。國外研究表明，鼻內(nèi)鏡掌握的熟練程度會影響EDCR的手術成功率[11-14]。由于內(nèi)鏡技術是看著監(jiān)視器圖像手術，而非直視，不能根據(jù)距離判斷解剖，缺乏立體感；另外，目前國內(nèi)針對鼻眼交叉學科的內(nèi)鏡教學相當薄弱，缺乏實際操作，因此EDCR的學習曲線較長。(3)要有一定的手術量。如圖1所示，EDCR學習曲線的第一階段至少需要48例患者，第2階段(能力增強期)需要18例患者。(4)把握好手術指征。建議初學者從簡單病例開始，循序漸進。對于合并鼻中隔嚴重偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉鼻竇炎等病變的，術前一定要請五官科會診。(5)開展EDCR之前要有一定的技術儲備。可以去淚道病手術培訓基地專項進修或開展初期有高年資老師指導。最后，團隊的默契配合也非常重要。

總之，由于該手術涉及的解剖復雜，對內(nèi)鏡鏡技術要求高，該手術的學習曲線必然是一個循序漸進的漫長過程。但清晰的解剖、規(guī)范的鼻內(nèi)鏡操作、默契的團隊配合，隨著病例數(shù)的增加，可以逐漸縮短手術曲線。