李喆 陳放

患者女性，47歲。因“左眼視力下降半年”來院就診。當?shù)蒯t(yī)院診斷“左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)”，予活血化瘀藥物治療無好轉(zhuǎn)。既往體健，否認“高血壓”、“糖尿病”史。最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)：右眼1.0，左眼 HM/30 cm。雙眼眼前節(jié)檢查無異常。眼底：右眼正常，左眼視盤邊界尚清，靜脈擴張迂曲，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血，后極部視網(wǎng)膜廣泛水腫,夾雜多處棉絮斑，黃斑受累。熒光素眼底血管造影(FFA)示左眼動靜脈充盈明顯遲緩，管壁熒光滲漏明顯，視網(wǎng)膜廣泛無灌注區(qū)，黃斑區(qū)缺血，晚期視盤強熒光。相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)示左眼黃斑囊樣水腫。血清學檢查：梅毒螺旋體抗體(+)，快速血漿反應(yīng)素：1：32，HIV(-)，血常規(guī)、血脂、血粘度和免疫指標(-)，頸部血管彩超(-)。追問病史，患者否認梅毒史，全身體檢未見皮膚生殖器病變。診斷：左眼梅毒性視網(wǎng)膜血管炎，左眼黃斑水腫，隱性梅毒。皮膚科會診予驅(qū)梅治療(按神經(jīng)梅毒治療)，同時給予中劑量糖皮質(zhì)激素短期口服。左眼予全視網(wǎng)膜激光光凝，未予抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物注射。治療1個月后復查，左眼視力0.05，左眼NVI(-)，視網(wǎng)膜出血明顯好轉(zhuǎn)，黃斑水腫基本消失，殘留少量硬滲。復查FFA示：左眼視網(wǎng)膜血管管壁熒光滲漏明顯好轉(zhuǎn)，視網(wǎng)膜未見明顯無灌注區(qū)。OCT示：左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層偏薄，黃斑區(qū)水腫完全消退。治療后3個月復查情況基本同前。

討論 ：美國眼科學會、英國皇家眼科醫(yī)學會、歐洲視網(wǎng)膜協(xié)會等相繼針對視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)的治療制定了系列指南，強調(diào)需要綜合考慮患者的疾病病因、全身狀況 (心血管疾病、炎癥性疾病等)、眼部手術(shù)狀況 (人工晶狀體眼、玻璃體切割手術(shù)等)、家庭經(jīng)濟狀況以及長期隨訪能力 (復診及時性和新生血管形成情況等)制定個性化治療方案。追本溯源是我們制定RVO綜合治療方案的基礎(chǔ)。因此對于RVO患者，我們首先應(yīng)明確患者是哪一類病因?qū)е碌腞VO。本例患者年紀較輕，且無高血壓、糖尿病史，均提醒我們需查找引起CRVO的炎性病因。

葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見表現(xiàn)，甚至可以是梅毒在全身的唯一表現(xiàn)或首發(fā)表現(xiàn)[1，2]。獲得性梅毒性后葡萄膜炎缺乏特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為玻璃體炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等[3]。Gass等[4]學者認為鱗狀后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎是梅毒性后葡萄膜炎較特征性的表現(xiàn)。梅毒所致視網(wǎng)膜血管炎可累及視網(wǎng)膜動脈、小動脈、毛細血管及靜脈，F(xiàn)FA顯示血管壁著染、滲漏、血管阻塞；局灶性視網(wǎng)膜血管炎甚至可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞[5]。本病例表現(xiàn)的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞是眼梅毒不常見的表現(xiàn)，因此眼科醫(yī)師對本病認識不足。目前診斷梅毒性葡萄膜炎往往是建立在臨床高度懷疑的基礎(chǔ)上，通過梅毒血清學檢測結(jié)果，并排除其他診斷最終獲得確定[6]。本例患者梅毒血清學檢測結(jié)果陽性，并排除其他病因所致CRVO?；颊呓?jīng)正規(guī)驅(qū)梅治療后，并未行抗糖皮質(zhì)激素制劑及抗VEGF藥物玻璃體腔注射，患眼黃斑水腫迅速消退，復查FFA提示視網(wǎng)膜血管管壁的滲漏明顯好轉(zhuǎn)。但本例患者因病程較長，合并嚴重的黃斑區(qū)缺血， OCT提示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層彌漫性萎縮，黃斑中心凹橢圓體帶受損，故視力預后不佳。

本病例提示我們，對于年輕患者CRVO，需查明病因，排除可能存在的全身疾病。針對病因，個性化、精準選擇視網(wǎng)膜激光光凝、糖皮質(zhì)激素制劑及抗VEGF藥物玻璃體腔注射等治療方法對臨床實踐具有極為重要的指導意義，不但可改善預后，亦減少患者不必要的費用。梅毒性葡萄膜炎是一種可以治愈的疾病，但若被延誤診斷和治療可能會引起視神經(jīng)和視網(wǎng)膜萎縮，從而導致不可逆的視力喪失，故早期診斷與正確治療至關(guān)重要。