黃艷平，孫志強，李浩，呂新翔，韓建文

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010010）

瑞爾黑變?。≧iehl's melanosis）最早由Riehl于1917年描述，是一種后天性獲得性色素性損容性疾病，其特征表現(xiàn)為前額、顳部和顴部色素沉著斑，呈褐色或灰藍色[1]。瑞爾黑變病也可發(fā)生于頸部等其他曝光部位，亦可有黏膜受累，單純黏膜受累時臨床上很難與早期黑素瘤鑒別[2]。瑞爾黑變病的病因尚不清楚，有研究表明，瑞爾黑變病的發(fā)生可能與煤焦油衍生色素、溴化物、光學增白劑、過度暴露于陽光或長期服用光敏性藥物有關[3]。瑞爾黑變病根據(jù)典型皮損結合病史可以診斷，對于皮疹不典型的病例需結合皮膚組織病理檢查進行診斷，但有創(chuàng)性的組織病理檢查降低了患者的依從性，因此需要一種簡單無創(chuàng)的診斷方法用于診斷疾病及評估患者治療后的療效。本研究中，筆者探討了反射式共聚焦掃描顯微鏡（RCM）聯(lián)合皮膚鏡在瑞爾黑變病診斷中的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年12月—2019年8月在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的瑞爾黑變病患者7例，其中男1例，女6例，年齡19～49歲，病程2～36個月。

1.2 方法

1.2.1 儀器 皮膚鏡（南京倍寧公司），Vivascope1500共聚焦激光掃描顯微鏡（美國Lucid公司），病理分析系統(tǒng)（青島美迪康數(shù)字工程有限公司）。

1.2.2 檢查方法 對所有接受檢查的患者依患者皮損部位取適當體位，每例患者選取1處典型皮損，用蒸餾水浸潤皮損處，行RCM掃描。半導體激光束波長830 nm，輸出功率為0～16 mW可調，水平方向移動 0.5 μm，垂直方向為 5 μm，物鏡×30。介質分別為蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與黏合窗間），掃描深度為300 μm以內的表皮層及真皮淺中層組織，采集皮損RCM圖像。并在皮損附近或對側的正常皮膚行RCM掃描，與皮損作對照。隨后同處皮損行皮膚鏡檢查，選擇20倍、50倍放大倍數(shù)，采集皮損皮膚鏡圖像。并在皮損附近或對側的正常皮膚行皮膚鏡檢查，與皮損作對照。皮膚鏡和RCM圖像均由同1名專業(yè)人員采集，避免操作帶來的誤差。最后同處皮損行組織病理學檢查以明確診斷。所有患者在進行臨床試驗前均被告知試驗內容和可能風險，并簽署知情同意書。

2 結果

皮損處組織病理特征：輕度角化過度，棘層變薄，基底細胞液化變性，真皮乳頭層嗜黑素細胞增加，真皮上部輕度以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤。

皮損處RCM主要敏感圖像特征：真表皮交界處模糊不清，基底細胞環(huán)不完整（4例）。真表皮交界處、真皮乳頭處數(shù)量不等的形狀不規(guī)則的高折光細胞，散在中等折光類圓形細胞浸潤（5例）。毛囊口擴張、其內見弱折光物質（3例），見圖1A、B。

圖1A、1B 真表皮交界處模糊不清，基底細胞環(huán)不完整（紅色圓圈）。真表皮交界處、真皮乳頭處數(shù)量不等的形狀不規(guī)則的高折光細胞（黃色箭頭），散在中等折光類圓形細胞（綠色箭頭）浸潤。毛囊口擴張、其內見弱折光物質。

皮損處皮膚鏡主要敏感圖像特征：假網(wǎng)狀結構和灰色點狀顆粒結構（5例）；皮損亦常見毛囊周圍白暈（4例）；毛囊角栓，毛細血管擴張（3例），見圖2。

圖2 假網(wǎng)狀結構和灰色點狀顆粒結構；皮損亦常見毛囊周圍白暈；毛囊角栓，毛細血管擴張。

3 討論

RCM及皮膚鏡是2種新興的皮膚科檢查技術，均有實時、動態(tài)、高效、無創(chuàng)的優(yōu)點。國內外學者已利用RCM和皮膚鏡對色素性皮膚病的診斷進行了有意義的嘗試，并尋找其之間[1]可能的聯(lián)系以及與皮膚組織病理之間的聯(lián)系[4]。

黑變病皮損處皮膚鏡主要敏感圖像特征觀察到了假網(wǎng)狀結構和灰色點狀顆粒結構，該現(xiàn)象與組織學中色素失禁現(xiàn)象相吻合；皮損在皮膚鏡下亦常見毛囊周圍白暈，其與組織學中毛囊周圍纖維化高度相關。皮損處RCM主要敏感圖像特征觀察到的真表皮交界處模糊、不清，基底細胞環(huán)不完整，對應組織學中的基底細胞液化變性；真表皮交界處、真皮乳頭數(shù)量不等的形狀不規(guī)則的高折光細胞，散在中等折光類圓形細胞浸潤，分別對應嗜黑素細胞及淋巴細胞，見圖3A；毛囊口擴張、其內見弱折光物質對應毛囊角栓，見圖3B。本研究對瑞爾黑變病在RCM及皮膚鏡下的成像特點與文獻報道的結果基本一致[5-6]。

圖3 A基底細胞液化變性；真表皮交界處、真皮乳頭數(shù)量不等的嗜黑素細胞及淋巴細胞（HE染色×400）；圖3B毛囊口擴張、毛囊角栓（HE染色×100）。

瑞爾黑變病也可發(fā)生于黏膜。皮膚黏膜交界處和黏膜上的色素性病變不僅包括良性和惡性黑素細胞增生，如痣和黑色素瘤，也包括非黑素細胞性皮膚病變，如基底細胞癌、鱗狀細胞癌和脂溢性角化病等。診斷黏膜黑變病時需與黏膜色素痣和黑色素瘤等疾病相鑒別。黏膜黑素瘤是罕見的，但是，在早期與良性黑素細胞增生性疾病的鑒別診斷是有挑戰(zhàn)性的[6]。目前RCM的主要局限性是成像深度，因此對深部色素性病變的評價存在局限性。但在黑色素瘤的深度并不是一個限制，因為這些病變的大多數(shù)診斷特征是在表皮內，因此很容易被RCM檢測到[7]。通過對瑞爾黑變病RCM和皮膚鏡特點的總結，對于不典型黑變病或是發(fā)生在特殊部位的黑變病的診斷可能起到提示作用，促使筆者進一步完善皮膚組織病理檢查明確診斷。

RCM的水平圖像提供了與組織學垂直切片不同的信息，使用圖像分析軟件很快就能從水平RCM圖像中獲得虛擬的垂直剖面。RCM與皮膚鏡可以作為一種診斷工具來評估色素增加性皮膚病，特別是在面部、黏膜等進行皮膚組織病理檢查依從性差的部位。組織病理觀察的是已經固定的離體組織切片，而RCM和皮膚鏡檢查的是活體組織，故RCM和皮膚鏡檢查可以重復，因此可用于監(jiān)測病變的治療效果。RCM和皮膚鏡可能在色素性皮膚病發(fā)病機制研究方面成為有價值的工具?？傊?，RCM與皮膚鏡在皮膚科中的應用需要大量研究，以更好地為臨床服務。