南 海，侯 玲，武文臣，薛 冬

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院骨科，山西 長治 046000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見的一種關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)主要以關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能異常為特征，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能喪失。目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的終極手術(shù)方法，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[1]。但TKA手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量較多，20%～70%患者甚至需要輸異體血，常引起膝關(guān)節(jié)腫脹、淤血、輸血相關(guān)性的感染、免疫抑制等并發(fā)癥發(fā)生，而嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。因此，積極控制TKA術(shù)中、術(shù)后失血量具有重要意義。氨甲環(huán)酸是一種纖維蛋白溶解抑制藥，其抗纖溶作用強(qiáng)，止血效果明顯，是臨床手術(shù)中常用的止血藥物[3]。目前研究表明TKA術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸藥物，不僅能明顯減少術(shù)中和術(shù)后失血量，而且不會(huì)增加患者下肢深靜脈血栓、肺栓塞等血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。但氨甲環(huán)酸在TKA術(shù)中應(yīng)用的具體策略尚缺乏明確的金標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析2015年2月至2019年2月在我院行TKA手術(shù)治療的80例患者臨床資料，觀察不同氨甲環(huán)酸給藥方式對(duì)TKA術(shù)中及術(shù)后失血量、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、術(shù)后深靜脈血栓及膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年2月至2019年2月在我院行初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；②均嚴(yán)格接受保守治療后無效的患者；③初次接受TKA手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有貧血或其他血液系統(tǒng)疾病者；②術(shù)前有嚴(yán)重的心血管疾病病史者和(或)仍口服抗凝藥物者；③術(shù)前有雙下肢動(dòng)脈閉塞、靜脈血栓形成或病史者；④術(shù)前預(yù)存自體輸血者或者要求使用血液回輸裝置者；⑤有氨甲環(huán)酸或低分子肝素使用禁忌證者；⑥不能配合試驗(yàn)者。80例中男44例，女36例，年齡65～80歲，手術(shù)部位左側(cè)34例，右側(cè)46例。按照患者術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的方式分為4組，每組20例，各組患者年齡、性別、體重指數(shù)、輸血前Hb、HCT、PT、APTT等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過本醫(yī)院的倫理委員會(huì)通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 各組患者術(shù)前臨床資料比較

1.2 方法所有患者均由我科同一組醫(yī)生完成TKA手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為90 min。采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，手術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用抗生素，手術(shù)全程使用止血帶，壓力為35 kPa。手術(shù)均采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露，股骨側(cè)髓內(nèi)定位和脛骨側(cè)髓外定位測(cè)量截骨，術(shù)中修整髕骨，不常規(guī)進(jìn)行髕骨置換，手術(shù)中均使用骨水泥后穩(wěn)定型假體(捷邁公司)，然后放置引流管，引流管先夾閉3 h后再開放。A組：關(guān)節(jié)囊縫合完后關(guān)節(jié)腔注射內(nèi)生理鹽水50 ml；B組：關(guān)節(jié)囊縫合完后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5 g；C組：關(guān)節(jié)囊縫合完后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5 g，術(shù)前0.5 h靜脈注射氨甲環(huán)酸1.0 g；D組：關(guān)節(jié)囊縫合完后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸0.5 g，且術(shù)前0.5 h和術(shù)后2 h均靜脈注射氨甲環(huán)酸1.0 g。術(shù)后處理：為預(yù)防應(yīng)用抗生素48 h，定期復(fù)查血常規(guī)。所有患者術(shù)后第2 d口服利伐沙班10 mg1次/天，常規(guī)服用6周；術(shù)后24 h開始使用下肢氣壓泵，30 分鐘/次，2次/天；術(shù)后48 h拔出引流管；若術(shù)后24 h或48 h Hb<80 g/L時(shí)，給予輸注去白懸浮紅細(xì)胞糾正貧血。由主管醫(yī)師指導(dǎo)開始主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)，減少下肢血栓發(fā)生率。術(shù)后常規(guī)換藥、拔管均由同一主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。術(shù)后第2d行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片檢查，并指導(dǎo)患者在助行器幫助下行走鍛煉。術(shù)后14 d雙下肢行血管彩超，觀察下肢深靜脈血栓形成情況。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量，輸血量；②血常規(guī)、凝血指標(biāo)：記錄各組患者術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)(Hb、HCT)及凝血系列指標(biāo)(PTs、APTT)；③術(shù)后14 d行下肢血管彩超檢查，統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓形成例數(shù)；④術(shù)后4周根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)，給予患者美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)，總分100分。根據(jù)Gross方程計(jì)算總失血量[5]，顯性失血量=術(shù)中出血量+引流量；隱性失血量=總失血量-顯性失血量。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)樣本的均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者失血量相關(guān)指標(biāo)比較本研究結(jié)果顯示B、C、D組患者術(shù)中出血量、引流量、隱性出血量明顯少于 A 組患者，C、D組明顯少于B組，D組又明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 各組患者失血量相關(guān)指標(biāo)比較 (ml)

2.2 各組患者術(shù)后血紅蛋白和凝血指標(biāo)比較B、C、D 組患者術(shù)后HB、HCT明顯高于 A 組，C組、D組明顯高于B組，而D組又明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；各組術(shù)后PTs、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組患者術(shù)后血紅蛋白和凝血指標(biāo)比較

2.3 各組并發(fā)癥發(fā)生情況和HSS評(píng)分比較4組患者術(shù)后14 d均無深靜脈血栓、胸悶、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生。A、B、C、D組患者術(shù)后HSS評(píng)分分別為(93.24±2.75)分、(93.56±2.24)分、(93.49±2.87)分、(93.86±2.57)分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.576，P>0.05)。

3 討論

如何抑制TKA術(shù)中和術(shù)后出血是TKA圍術(shù)期管理中一個(gè)重要問題。氨甲環(huán)酸是近年內(nèi)TKA術(shù)中推薦使用的止血藥物，但關(guān)于其在TKA術(shù)中的具體給藥方式尚缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究比較氨甲環(huán)酸單獨(dú)局部用藥和局部、靜脈聯(lián)合用藥兩種應(yīng)用方式對(duì)TKA術(shù)中和術(shù)后出血量影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用均能明顯減少TKA術(shù)中和術(shù)后出血量，而且聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸比單獨(dú)應(yīng)用止血效果好。

TKA圍手術(shù)期出血量大的主要原因是TKA手術(shù)過程中造成組織血管內(nèi)皮的廣泛損傷，激發(fā)凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體血液纖溶亢進(jìn)，引起患者術(shù)后隱性出血[6]。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸衍生物合成的強(qiáng)效纖溶酶抑制劑，其能競爭性抑制纖溶酶與纖溶酶原、纖維蛋白結(jié)合，達(dá)到止血效果[7]。目前臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸的方式主要有局部應(yīng)用和靜脈應(yīng)用兩種。越來越多臨床證據(jù)表明這兩種氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式均可明顯減少TKA術(shù)后的失血量[8，9]，但關(guān)于氨甲環(huán)酸在TKA術(shù)中靜脈和局部應(yīng)用的策略尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)[10，11]。有學(xué)者認(rèn)為氨甲環(huán)酸半衰期為3 h，若僅在術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可能無法達(dá)到很好的止血效果，建議術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)用[12]；而有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸可能會(huì)增加患者術(shù)后深靜脈血栓形成的概率，不推薦術(shù)后應(yīng)用[13]。本研究觀察了我院TKA術(shù)中采用不同氨甲環(huán)酸止血方式后，術(shù)中及術(shù)后總出血量和凝血功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸比單獨(dú)應(yīng)用更能明顯減少TKA術(shù)后顯性失血量、隱形失血量和總失血量，而且術(shù)前和術(shù)后同時(shí)靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸比單獨(dú)術(shù)前應(yīng)用能更好地減少術(shù)中及術(shù)后的顯性失血量、隱形失血量和總失血量。這可能與靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸比局部應(yīng)用能更好地抑制機(jī)體纖溶亢進(jìn)作用有關(guān)。有研究報(bào)道局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)較高的藥物濃度，而全身氨甲環(huán)酸吸收少，抑制全身纖溶活性效果較差[14]；而靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸使藥物廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，可明顯抑制全身纖溶活性[15]。這些結(jié)果提示聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸比單獨(dú)應(yīng)用氨甲環(huán)酸能更好減少TKA術(shù)后出血量。本研究還進(jìn)一步觀察了不同氨甲環(huán)酸止血方式患者術(shù)后深靜脈血栓形成的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四組患者TKA術(shù)后均未發(fā)生深靜脈血栓形成。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在TKA術(shù)中局部和靜脈聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸比單獨(dú)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸更能發(fā)揮止血效果，而且不增加患者深靜脈血栓形成的概率；而且術(shù)前和術(shù)后聯(lián)合靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸比單獨(dú)術(shù)前應(yīng)用能取得更好的止血效果。說明氨甲環(huán)酸局部和靜脈聯(lián)合應(yīng)用在TKA術(shù)中值得推廣與運(yùn)用。