陳 姣，吳曉蘭，熊浩然，楊 旭

(成都市第五人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科 b.檢驗(yàn)科，四川 成都 611130)

低位著床異位妊娠(low-lyingimplantation ectopic pregnancy，CSP)是以宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)疤痕妊娠為主，在子宮低位著床的非正常妊娠情況[1]。臨床對(duì)于CSP大多采取手術(shù)終止妊娠[2，3]。血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)是目前用于判斷宮外異位妊娠的重要指標(biāo)，近年有研究表明該指標(biāo)的可能預(yù)測(cè)手術(shù)的出血程度，但由于研究對(duì)象受孕周及植入深度等影響，其對(duì)手術(shù)情況的預(yù)測(cè)效果也存在較大的差異[4，5]。本研究通過(guò)對(duì)我院近3年收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的CSP患者作為研究對(duì)象，將其臨床檢查結(jié)果與同期正常妊娠婦女進(jìn)行比較，并根據(jù)植入深度和最終手術(shù)情況分組比較，探討β-hCG水平以及植入深度下臨床特征的變化，以及是否對(duì)最終手術(shù)方案造成影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年1月至2019年11月經(jīng)我院婦產(chǎn)科確診為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的CSP患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道超聲檢查，孕囊位于剖宮產(chǎn)疤痕子宮或?qū)m頸內(nèi)；②經(jīng)多普勒超聲掃描證實(shí)存在功能性滋養(yǎng)層或胎盤；③經(jīng)末次月經(jīng)計(jì)算胎齡為7～10周；④患者自愿接受相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法在7～10周內(nèi)完成手術(shù)或需特殊手術(shù)方案者；②既往有異位妊娠史者；③無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算胎齡者；④想要接受藥物保守治療或直接采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合負(fù)壓抽吸術(shù)終止妊娠的患者；⑤有手術(shù)禁忌者。根據(jù)CSP患者的臨床資料，選取同期正常妊娠婦女100例作為對(duì)照組，年齡27～45歲，孕周7～10周。CSP組與正常對(duì)照組在年齡、胎次、體指數(shù)、孕齡、β-hCG水平、孕囊最大直徑以及胎心出現(xiàn)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CSP組與正常妊娠組一般資料比較

1.2 方法所有CSP患者均于手術(shù)當(dāng)日經(jīng)1名主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以及1名主任醫(yī)師共同進(jìn)行檢查明確診斷，收集孕囊最大直徑、胎心檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)超聲檢查下胎盤的植入情況，將位于宮頸黏膜上皮或子宮腔的CSP列為淺表植入，而將植入于子宮疤痕且其缺損有向膀胱進(jìn)展的表現(xiàn)則為深層植入。血清β-hCG檢測(cè)：CSP患者于手術(shù)前24 h抽取空腹靜脈血，檢測(cè)儀器：Coche e411化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，上海古朵生物科技有限公司提供試劑盒。手術(shù)方法：CSP組患者均于孕7～10周進(jìn)行腹宮腔鏡終止妊娠手術(shù)，術(shù)前檢查1次宮腔鏡檢查，以明確妊娠囊大小、位置和子宮腔的情況)，并于術(shù)前12～24 h肌肉注射甲氨蝶呤50 mg，注射后監(jiān)測(cè)β-hCG水平，3 h一次，β-hCG監(jiān)測(cè)次數(shù)(4.01±2.13)次，監(jiān)測(cè)時(shí)間(8.25±3.04)h。待血β-hCG<2000 mIU/ml后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確定孕囊植入深度以及與漿膜層的關(guān)系?；颊卟捎脷夤苈樽砗笕〗厥唬瑧?yīng)用三點(diǎn)法穿刺建立人工氣腹，經(jīng)腹腔鏡探查后由手術(shù)醫(yī)生判斷后分別給負(fù)壓抽吸清宮術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合清宮術(shù)。其中采用負(fù)壓抽吸術(shù)完成清宮者為單純CSP，須行子宮動(dòng)脈結(jié)扎后清宮或行病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)者為復(fù)雜CSP。術(shù)后行常規(guī)宮腔鏡檢查術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，比較采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP淺層植入和深層植入患者臨床資料比較98例CSP患者中淺表植入52例，深層植入46例。與淺表植入患者相比，深層植入患者年齡、胎次、體指數(shù)、孕齡、孕囊最大直徑以及胎心出現(xiàn)方面變化不明顯(P>0.05)。然而與正常妊娠相比，深層植入β-hCG水平則明顯增高(Z=2.399，P=0.016)。淺表植入β-hCG水平變化不顯著(Z=1.366，P=0.172)，但淺表植入患者β-hCG水平明顯低于深層植入患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CSP淺層植入和深層置入患者臨床資料比較

2.2 單純CSP和復(fù)雜CSP患者臨床資料比較根據(jù)終止妊娠的手術(shù)情況，98例CSP患者中單純CSP患者69例，復(fù)雜CSP患者29例。組間比較，兩組患者胎次、體指數(shù)、β-hCG水平、胎心出現(xiàn)以及手術(shù)出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單純CSP患者年齡、淺表植入人數(shù)均較復(fù)雜CSP患者明顯增加，而孕齡、孕囊最大直徑明顯縮短(P<0.05)。見(jiàn)表3。單純CSP和復(fù)雜CSP患者β-hCG水平與正常組妊娠婦女比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.281，1.742，P=0.779，0.082)。

表3 單純CSP和復(fù)雜CSP患者臨床資料比較

3 討論

在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者中約有超過(guò)80%的患者在7～12周時(shí)則可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血等臨床癥狀，通過(guò)超聲檢測(cè)則可確診并終止妊娠[13]。然而對(duì)于無(wú)早期臨床的癥狀的少數(shù)患者來(lái)說(shuō)，隨著胎齡的延長(zhǎng)孕囊滋養(yǎng)層的植入深度也隨之增加，不僅會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可能對(duì)其再次妊娠造成影響。雖然目前通過(guò)超聲、核磁共振等影像學(xué)手段能準(zhǔn)確的給予早期診斷[14]，但在手術(shù)方案選擇上缺乏特異性。手術(shù)干預(yù)終止妊娠是目前治療CSP的主要方式。由于CSP在清宮過(guò)程中極易造成大出血，因此先行子宮動(dòng)脈結(jié)扎后再行清宮能最大程度減少出血量，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。但從手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷程度比較，單純負(fù)壓抽吸術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì)[15，16]。

本次研究結(jié)果顯示，CSP患者β-hCG水平在孕早期可呈現(xiàn)出與正常妊娠婦女相似的變化特點(diǎn)，這與子宮外異位妊娠患者的表現(xiàn)相反，由此也提示即便在妊娠早期血β-hCG水平變化正常也不能排除CSP的可能性。根據(jù)超聲檢測(cè)對(duì)CSP患者孕囊浸潤(rùn)程度進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，淺表植入患者β-hCG水平在早期可無(wú)異常表現(xiàn)，但深層植入患者β-hCG水平則明顯高于正常妊娠者和淺表植入患者(P<0.05)，這一特征提示孕囊的浸潤(rùn)深度可能與滋養(yǎng)層的活性程度有關(guān)。在治療方案上，為準(zhǔn)確的反應(yīng)出患者β-hCG水平的變化特點(diǎn)，在研究對(duì)象選取上已排除想要接受藥物保守治療或直接采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合負(fù)壓抽吸術(shù)終止妊娠的患者。通過(guò)腹腔鏡探查孕囊植入情況以及與剖宮產(chǎn)疤痕的連接情況，對(duì)不具有大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施負(fù)壓抽吸術(shù)，而對(duì)于浸入漿膜層且呈現(xiàn)暗紫色的患者則行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，對(duì)于深層植入者，可能還需要腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。首先，兩種手術(shù)術(shù)中的平均出血量均未見(jiàn)明顯增加，表明通過(guò)腹腔鏡判斷能有效指導(dǎo)手術(shù)方案。根據(jù)是否進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行分組比較顯示，與行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者相比，行負(fù)壓抽吸術(shù)治療的患者年齡較大、孕囊最大直徑較小、孕齡較小，且術(shù)前超聲顯示大多為淺表植入患者，其原因筆者認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，其子宮機(jī)能有所下降，孕育條件不及年輕妊娠婦女，而孕囊最大直徑和孕齡的差異與滋養(yǎng)層活性和浸潤(rùn)深度直接相關(guān)[17，18]。然而在術(shù)前β-hCG水平比較上兩種術(shù)式患者間并未表現(xiàn)出明顯差異。提示術(shù)前β-hCG水平并不能直接反映出孕囊與剖宮產(chǎn)疤痕局部組織的關(guān)系，無(wú)法為術(shù)前手術(shù)方案的制定提供幫助。

綜上所述，早期CSP患者血β-hCG水平可一定程度上反映出孕囊的浸潤(rùn)深度，但無(wú)法確定是否存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此仍需腹腔鏡探查后選擇手術(shù)方案。