張 龍，楊 軍，余世萬(wàn)，孫 凱，向遠(yuǎn)超，魏艷青，黃蘭露

(河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院小兒外科，河南 南陽(yáng) 473000)

急性腸套疊(Acute intussusception，AI)是小兒常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病急促，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療可能導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙，甚至危及患兒生命[1]。灌腸復(fù)位是非手術(shù)治療AI的首選方法，既往多采用X射線下空氣灌腸復(fù)位法，但X射線輻射存在一定的危害性，且X射線影像多為間接征象，指導(dǎo)復(fù)位效果受限[2]。超聲下通過(guò)觀察“同心圓”、“套筒征”等影像特征，診斷AI準(zhǔn)確率超過(guò)98%。水壓灌腸也能預(yù)防空氣灌腸可能誘發(fā)的腸脹氣、腸穿孔[3]。相關(guān)研究表明，AI發(fā)病因素眾多，但肯定與病毒感染、炎癥浸潤(rùn)、胃腸激素代謝紊亂等有關(guān)[4，5]。有關(guān)兩種灌腸復(fù)位法對(duì)AI患兒炎癥應(yīng)激反應(yīng)、胃腸激素的影響，目前還少有文獻(xiàn)報(bào)道。本文旨在從這兩方面進(jìn)行初步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2019年8月我院收治的AI患兒148例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實(shí)用小兒外科學(xué)》[6]小兒AI診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)間<72 h；套疊長(zhǎng)度<5 cm；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道畸形兒；腸壁嚴(yán)重水腫兒；伴有腸壞死兒；不能耐受灌腸兒。男94例，女54例，年齡2～10歲，發(fā)病時(shí)間2～45 h。按照隨機(jī)數(shù)字表分為超聲組76例和X射線組72例，兩組AI患兒性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。該研究經(jīng)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 AI患兒一般資料比較

1.2 方法①超聲組：使用ACUSON 128XP、Philips HDI5000超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。藥物鎮(zhèn)靜(注射地西泮0.3～0.5 mg/kg)后取仰臥位，經(jīng)肛門(mén)插入Foley導(dǎo)尿管(5～10 cm)，囊內(nèi)注水20 ml，連接裝有生理鹽水(35～38 ℃)的水壓灌腸儀。超聲引導(dǎo)下打開(kāi)壓力控制器，緩慢注入生理鹽水(控制注水壓力8～12 kPa)。動(dòng)態(tài)觀察液性包塊(橫截面、縱切面)征象，如見(jiàn)“同心圓”、“套筒征”可判斷腸套疊。使用脈沖方式增加灌注壓力，直至“同心圓”、“套筒征”征象消失，表明復(fù)位成功。②X射線組：藥物鎮(zhèn)靜(注射地西泮0.3～0.5 mg/kg)后取患兒仰臥位，X射線監(jiān)視下經(jīng)肛門(mén)插入導(dǎo)管(5～10 cm)，連接壓力灌腸儀(壓力控制7～16 kPa)，緩慢注入空氣，使用脈沖模式逐漸增加至14 kPa。X射線下見(jiàn)套疊部回縮至回盲腸，杯口影突然消失，小腸進(jìn)氣呈“沸騰”狀，表明復(fù)位成功。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果：包括復(fù)位時(shí)間、復(fù)位成功率、大便隱血恢復(fù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：灌腸前，出院前，采集空腹靜脈血4 ml取血清，采用酶ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量。③胃腸激素指標(biāo)：灌腸前，灌腸24 h后，同上取血清，采用ELISA法檢測(cè)血清胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、神經(jīng)降壓素(NT)含量。④并發(fā)癥：包括嘔吐、腹脹、腸穿孔發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較超聲組AI患兒復(fù)位成功率高于X射線組，復(fù)發(fā)率低于X射線組，復(fù)位時(shí)間、大便隱血恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于X射線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組AI患兒治療效果比較

2.2 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較兩組AI患兒IL-6等指標(biāo)均較灌腸前降低(P<0.01)；出院前，超聲組AI患兒IL-6等應(yīng)激指標(biāo)均低于X射線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組AI患兒灌腸前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒胃腸激素指標(biāo)比較兩組患兒MTL等指標(biāo)均較灌腸前降低(P<0.01)；出院前，超聲組AI患兒MTL等胃腸激素指標(biāo)低于X射線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組AI患兒灌腸前后胃腸激素指標(biāo)比較 (pg/ml)

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較超聲組AI患兒嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低于X射線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.561，P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組AI患兒灌腸治療并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

腸套疊是因胃腸功能紊亂引起的某段腸管套入相連腸腔內(nèi)，導(dǎo)致腸腔內(nèi)容物通過(guò)障礙。AI患兒早期癥狀并不明顯，一旦出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血，就應(yīng)及時(shí)診斷治療[7]。X射線下空氣灌腸復(fù)位法通過(guò)脈沖式加壓、持續(xù)性空氣灌腸，復(fù)位成功率值得肯定，但仍有復(fù)位失敗的風(fēng)險(xiǎn)[8]?？諝夤嗄c復(fù)位效果與灌腸壓力為一對(duì)矛盾體，灌腸壓力不夠可誘發(fā)灌腸復(fù)位失敗，灌注氣壓增加，又可能導(dǎo)致爆炸性腸穿孔[9]。更為重要的是，X射線輻射性損傷是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題，如何避免X射線輻射損傷、減少并發(fā)癥的發(fā)生，一直是AI患兒灌腸復(fù)位治療關(guān)注的焦點(diǎn)。

超聲是診斷腹腔疾病的有效方法，能夠沿著結(jié)腸走行路徑動(dòng)態(tài)觀察套疊腸管影像特征，如“同心圓”、“套筒征”，可為腸套疊的診斷治療提供一手直接證據(jù)。借助水壓灌腸液體流動(dòng)性能好的特點(diǎn)，能更清晰地觀察到腸套疊脫套的全過(guò)程，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腸管擴(kuò)張程度，減少腸黏膜屏障的損傷，預(yù)防腸穿孔發(fā)生[10]。小腸套套頭特殊的解剖結(jié)構(gòu)(位置較遠(yuǎn))，空氣灌腸時(shí)能量損失較大，空氣達(dá)到套頭位置時(shí)，氣體壓力不足以保障復(fù)位成功[11]。小兒腸套疊多伴有器質(zhì)性疾病，灌腸時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)脈沖式增加腹部氣壓易出現(xiàn)不耐受情況，氣體迅速膨脹也會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。本文研究中，超聲組AI患兒復(fù)位成功率高于X射線組，復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥低于X射線組，復(fù)位時(shí)間、大便隱血恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于X射線組，與秦紅巖[13]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下水壓灌腸效果優(yōu)于X射線下空氣灌腸。

隨著AI研究的不斷深入，越來(lái)越多證據(jù)支持病毒感染、胃腸激素在AI發(fā)生發(fā)展過(guò)程發(fā)揮著重要的作用[14]。IL-6屬于B細(xì)胞促進(jìn)因子，能夠刺激肥大細(xì)胞釋放前列腺素，誘導(dǎo)平滑肌收縮反應(yīng)。CRP屬于一種急性時(shí)相蛋白，參與了AI患兒腸缺血性壞死及灌注損傷、粘膜破壞等炎癥應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程。TNF-α屬于一種內(nèi)源性致熱原細(xì)胞因子，能夠通過(guò)刺激多種炎癥介質(zhì)釋放，誘導(dǎo)腸道炎性反應(yīng)[15]。超聲引導(dǎo)下水壓灌腸所用生理鹽水具有透析作用，能夠通過(guò)吸收炎性物質(zhì)拮抗炎癥癥狀，同時(shí)水壓灌腸相對(duì)空氣灌腸而言，溫鹽水也能夠減輕對(duì)腸黏膜的應(yīng)激性損傷[16]。秦紅巖[13]研究報(bào)道，B超引導(dǎo)下水壓灌腸能夠降低腸套疊患兒(42例)IL-6、TNF-α含量。本研究中，超聲組AI患兒IL-6、CRP、TNF-α也低于X射線組，支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

AI是一種典型腸管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，胃腸激素紊亂是其發(fā)病的重要原因。病毒性感染下，MTL、GAS呈進(jìn)行性釋放，誘導(dǎo)胃腸行收縮與分節(jié)運(yùn)動(dòng)。NT是一種主要分布于回腸和空腸的腦腸肽，能特異激活腺苷酸環(huán)化酶調(diào)節(jié)腸道收縮功能，改變節(jié)段性推進(jìn)運(yùn)動(dòng)方式，參與腸套疊病理生理過(guò)程。有研究報(bào)道，NT作為一個(gè)中介因子，參與腸套疊炎癥應(yīng)激與免疫損傷過(guò)程。相關(guān)研究表明，AI患兒血清MTL、GAS、NT明顯升高，且與患兒炎性應(yīng)激、免疫反應(yīng)密切相關(guān)[17]。本研究中，超聲組AI患兒MTL、GAS、NT等低于X射線組，與臨床療效、炎性因子有良好的匹配性。

綜上，本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸應(yīng)用于AI患兒中，能夠抑制AI患兒腸道炎癥浸潤(rùn)癥狀，下調(diào)胃腸激素表達(dá)水平，提高臨床療效。需要指出的是，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸通過(guò)何種機(jī)制影響炎性因子、胃腸激素，以及炎性因子、胃腸激素與臨床療效的關(guān)系，仍需要作進(jìn)一步的研究。