李 楠，樊春雷，王利剛，陶 婷，高文斌，2，郄淑燕

(1.中國(guó)科學(xué)院心理研究所心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室心身醫(yī)學(xué)科，北京 100101；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)心理學(xué)系，北京 100049；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144)

慢性非特異性下腰痛(chronic non specific low back pain，CNLBP)是一種腰部、腰骶和臀部有疼痛不適，但無(wú)準(zhǔn)確臨床病因的腰部疼痛綜合征[1]。CNLBP易復(fù)發(fā)，短時(shí)間難治愈[2]。另外據(jù)研究報(bào)道長(zhǎng)期腰痛易使患者的心理功能出現(xiàn)異常[3]，所以CNLBP患者大多伴有心理障礙。臨床實(shí)踐表明[4]，認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioural therapy，CBT)作為一種結(jié)構(gòu)化、短程、認(rèn)知取向的心理療法，對(duì)于改善慢性腰痛患者疼痛和心理健康狀況有較好的效果。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練作為新型療法，短期內(nèi)效果一般，長(zhǎng)期治療效果顯著[5]。目前關(guān)于聯(lián)合CBT和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療CNLBP的研究較少見，本文通過(guò)研究核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合CBT對(duì)CNLBP患者心理健康狀況及康復(fù)情況的影響，觀察其臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院住院部接受康復(fù)治療的60例CNLBP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)衛(wèi)生院對(duì)于非特異性下腰痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②近一年內(nèi)出現(xiàn)腰部疼痛或不適，時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上；③有良好認(rèn)知能力，能主動(dòng)配合心理檢測(cè)和心理治療；④取得患者家屬同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯言語(yǔ)認(rèn)知障礙；②合并骨折等其他嚴(yán)重疾??；③椎間盤源性腰痛者；④合并心、肺、腎等臟器嚴(yán)重疾?。虎萦屑怪中g(shù)史；⑥妊娠期或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。其中對(duì)照組女11例，男19例；年齡20～58歲[(47.93±8.61)歲]；體質(zhì)指數(shù)(23.87±2.65)kg/m2；病程(2.45±0.38)年。治療組女13例，男17例；年齡22～57歲[(48.22±7.86)歲]；體質(zhì)指數(shù)(24.11±3.01)kg/m2；病程(2.67±0.62)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組患者均進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，內(nèi)容包括熱身、拉伸和核心訓(xùn)練。熱身主要進(jìn)行半蹲和推手等動(dòng)作；拉伸一般是對(duì)臀部肌、髂腰肌、筋膜張肌進(jìn)行動(dòng)態(tài)拉伸；核心訓(xùn)練主要分為腹肌、腰背肌、膈肌、盆底肌和平衡支撐訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)保持呼吸均勻。30 分鐘/次，1次/天，每周5 天，連續(xù)4周。治療組在此基礎(chǔ)上給予CBT干預(yù)：1 小時(shí)/次，1次/周，連續(xù)4周。①第1周：采用小組講座方式，心理治療師做自我介紹，與患者建立真摯關(guān)系，以傾聽為主，營(yíng)造合適氛圍，讓患者重新認(rèn)識(shí)疾病；及時(shí)獲取患者的心理感受、對(duì)疾病的理解程度和預(yù)后期望；對(duì)理解程度不同的患者有針對(duì)地交流，并記錄每一位患者的實(shí)際情況。②第2周：對(duì)患者及家屬進(jìn)行慢性腰痛知識(shí)的宣教，有計(jì)劃分層次地對(duì)患者就病因進(jìn)行講解，增強(qiáng)患者對(duì)臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防及危險(xiǎn)因素等的認(rèn)知水平，幫助患者樹立正確積極的態(tài)度。③第3周：分析焦慮抑郁情緒存在的必然性，引導(dǎo)患者感知焦慮抑郁情緒，減輕化解這種情緒以及應(yīng)對(duì)疼痛的策略。針對(duì)患者的不同背景：如文化程度、職業(yè)、及焦慮抑郁的嚴(yán)重程度，分別采取不同的放松療法及引導(dǎo)想象。④第4周：由心理治療師主持，以集體討論、交談為主，討論內(nèi)容因?qū)嶋H情況而定，相互交流心得、提供建議，鼓勵(lì)患者建立信心；對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，家屬合理控制情緒，進(jìn)而鼓勵(lì)患者，達(dá)到干預(yù)最好效果。有少數(shù)較焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重者還可進(jìn)行心理咨詢。兩組均由有資質(zhì)的康復(fù)治療師和心理治療師分別完成相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者分別在治療前、治療4周后采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、精神癥狀自評(píng)量表(symptom check list 90，SCL-90)對(duì)疼痛程度、功能障礙及心理狀況進(jìn)行評(píng)估。①VAS評(píng)分[7]：范圍0～10，用10 cm直線給患者的疼痛程度定值，0 cm代表沒(méi)有痛感，10 cm代表最強(qiáng)烈的痛感。評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。②ODI[8]：內(nèi)容包括10個(gè)問(wèn)題，主要有疼痛強(qiáng)度、站立、生活自理等各方面的情況，每個(gè)問(wèn)題0～5分，總分50分。積分越高提示功能障礙越嚴(yán)重。③SCL-90量表[9]：評(píng)估患者的心理狀況。包括軀體化、強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)、精神病性，每個(gè)維度1～5分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越嚴(yán)重。④腰部活動(dòng)度：有資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師使用專業(yè)量角器對(duì)患者腰部直立位前屈、后伸、側(cè)彎的關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量，記錄下相應(yīng)活動(dòng)度。⑤不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況：觀察患者接受治療過(guò)程的不良反應(yīng)，包括疼痛、肌肉、骨骼損傷等。監(jiān)測(cè)并記錄治療結(jié)束3個(gè)月兩組患者腰痛復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]治愈：腰痛癥狀消失，腰部功能恢復(fù)正常；顯效：腰痛明顯改善，腰部功能基本正常；好轉(zhuǎn)：腰痛略有改善，腰部功能稍有恢復(fù)；無(wú)效：腰痛癥狀未得到改善?？傆行?(治愈數(shù)+顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療后治療組的總有效率高于對(duì)照組(χ2=3.913，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后VAS、ODI評(píng)分比較兩組治療后VAS、ODI評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組治療前后SCL-90評(píng)分比較治療后治療組軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；但精神病性評(píng)分兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SCL-90評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組腰部活動(dòng)度比較治療后治療組前屈、后伸和側(cè)彎的活動(dòng)度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腰部活動(dòng)度比較 (°)

2.5 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.667，P>0.05)，見表5。隨訪期間，對(duì)照組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率23.33%；治療組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率10.00%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

CNLBP作為一種慢性腰痛綜合征，發(fā)病率較高，病因尚未明確，目前的常規(guī)治療方式有藥物、物理、針灸推拿等。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練一般在體育領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，近年來(lái)開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床，而其在CNLBP的相關(guān)研究，尚未完全成熟。CBT是基于患者的心理、情緒和工作狀態(tài)的一種行為假設(shè)，通過(guò)令患者以平和的心態(tài)、中性的詞匯描述疼痛，去除焦慮、抑郁等不良情緒的干擾，主要作為慢性疼痛治療方案的補(bǔ)充。CBT干預(yù)相比藥物、物理治療方式，不具任何藥理副作用，可較好改善患者心理狀況，正確評(píng)價(jià)自己的身體與健康狀態(tài)。結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，能彌補(bǔ)單一治療手段的不足，補(bǔ)充核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)患者心理、神經(jīng)學(xué)方面的忽視，應(yīng)是CNLBP較為理想的治療方案。

臨床實(shí)踐表明[11]，針對(duì)性地增強(qiáng)患者核心肌群力量對(duì)改善CNLBP臨床癥狀有一定的療效，而Sequin等[12]對(duì)CNLBP患者進(jìn)行CBT干預(yù)聯(lián)合物理治療，在長(zhǎng)期治療中取得了良好的效果。而本研究結(jié)果表明，治療組的臨床有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合CBT干預(yù)，取得良好的效果。與研究結(jié)果基本一致。

陳璟等[13]發(fā)現(xiàn)，核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)可有效改善腰痛患者癥狀、減輕疼痛、恢復(fù)功能。與之類似，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示CNLBP患者加入CBT干預(yù)有利于改善長(zhǎng)期疼痛。而國(guó)外報(bào)道則指出[14]，CBT干預(yù)對(duì)慢性疼痛的減輕無(wú)法用醫(yī)學(xué)解釋，目前相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少，關(guān)于CBT干預(yù)減輕CNLBP患者疼痛的具體機(jī)制，有待于進(jìn)一步研究。ODI是脊柱外科評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)本次研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，治療組ODI評(píng)分下降程度更顯著，表明治療組改善殘疾狀態(tài)和生活質(zhì)量有更積極的意義。原因可能是治療組加入CBT干預(yù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒問(wèn)題，并給予心理疏導(dǎo)，令患者充分認(rèn)知慢性腰痛，去除對(duì)疾病的畏懼心態(tài)，樹立理性客觀的認(rèn)知體系。

國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)有報(bào)道指出，心理因素是影響CNLBP患者預(yù)后的重要因素[15]。本研究結(jié)果表明，治療后，治療組軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼、偏執(zhí)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。由此可見，CNLBP患者在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練同時(shí)介入CBT干預(yù)能較好改善患者心理健康狀況。另一方面，治療后針對(duì)患者腰部活動(dòng)度的測(cè)量過(guò)程中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組腰部不同關(guān)節(jié)的活動(dòng)度高于對(duì)照組，提示治療組患者的腰部功能有較好的改善和恢復(fù)。推測(cè)可能是CBT干預(yù)后心理狀況的改變，患者的治療過(guò)程心態(tài)較輕松愉悅，而科學(xué)規(guī)律的核心訓(xùn)練可在患者腦內(nèi)分泌多巴胺，調(diào)節(jié)了患者的腰部活動(dòng)習(xí)慣。此外，治療過(guò)程中治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率和3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率均較低，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合CBT干預(yù)，能提高CNLBP患者療效，改善患者心理健康狀況。同時(shí)應(yīng)注意到本研究的不足，樣本數(shù)偏少，CBT干預(yù)緩解患者疼痛的具體作用機(jī)制仍未清楚，亟待進(jìn)一步研究予以證實(shí)。