余天波，陳繼軍，邱顯鵬，汪 飛，江才永

(1.四川省自貢市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 643000；2.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 408400)

顱腦外傷是臨床上較為常見的損傷，是指發(fā)生于頭顱部位的外傷，多見于撞傷和跌墜傷，其次為擊傷，一般由交通事故、意外事故，戰(zhàn)爭、災(zāi)難等原因所導(dǎo)致的。重型顱腦損傷為傷后昏迷6小時以上或者是再次昏迷，以及格拉斯昏迷計分≤8分。重癥顱腦損傷會導(dǎo)致機體代謝的上升，增加熱量，因此患者早期的能量消耗較大，并且對于營養(yǎng)的需求也有著較高的要求[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可早期為患者提供能量和物質(zhì)，可改善其營養(yǎng)狀況，促進機體免疫功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，有助于患者康復(fù)。本研究探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對重癥監(jiān)護室重癥顱腦外傷患者炎癥因子、免疫功能、營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2018年3月我院重癥監(jiān)護室收治的重癥顱腦外傷患者50例，納入標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查，臨床確診為重型顱腦外傷；②均接受手術(shù)治療；③患者術(shù)前的GCS評分均在8分及以下；④患者術(shù)后24小時內(nèi)未出現(xiàn)消化道出血情況；⑤腦外傷6小時以上，出現(xiàn)在昏迷或者是意識障礙逐漸加重；⑥預(yù)計生存期超過兩周；⑦所有家屬知情并同意參與此研究；排除標準：①伴嚴重多發(fā)外傷；②合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病病史；③完全或部分腸梗阻以及小腸缺血者；④合并短腸綜合征；⑤SOFA評分在患者進入ICU時以及24小時后相差12分者；⑥存在嚴重內(nèi)分泌病史者；⑦合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能不全者；⑧對應(yīng)用營養(yǎng)液過敏、先天性代謝障礙者。按照隨機數(shù)字表法分為腸外組和腸內(nèi)組各25例。腸外組男13例，女12例，年齡26～50歲[(37.5±1.5)歲]，包括顱蓋骨折6例，顱底骨折5例，腦挫裂傷4例，腦內(nèi)血腫4例，硬腦膜外血腫3例，硬腦膜下血腫3例；腸內(nèi)組男12例，女13例，年齡25～48歲[(36.5±1.5)歲]，包括顱蓋骨折5例，顱底骨折5例，腦挫裂傷4例，腦內(nèi)血腫4例，硬腦膜外血腫4例，硬腦膜下血腫3例；兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者入院后均給予激素、止血、脫水、抗酸、神經(jīng)元保護、防治感染、維持體內(nèi)酸堿及水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，然后根據(jù)患者的分組情況采取不同的治療措施。腸外組：給予腸外營養(yǎng)支持。若患者經(jīng)常規(guī)治療1周后仍舊無法進食，則經(jīng)中心靜脈給予患者1440 ml脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi AB，進口藥品批準文號：國藥準字J20130185)支持治療[2]。腸內(nèi)組：給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。于患者入院48小時內(nèi)置入空腸營養(yǎng)管，并取500 ml的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，伊力佳(生產(chǎn)廠家：ABBOTTLABORIESB.V.進口藥品注冊證號H20160135)經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予患者支持治療，維持最初滴速為20～30 ml/h，控制初始熱量為20～25 kcal/(kg·d)；然后根據(jù)患者的實際情況逐漸調(diào)整滴速為80～100 ml/h，控制總熱量為30～35 kcal/(kg·d)[3]；糖尿患者的血糖水平超過11.1 mmol/L，則進行胰島素治療；醫(yī)護人員應(yīng)在最初3～5天對患者血糖進行監(jiān)測，4～6次/天，根據(jù)血糖的監(jiān)測結(jié)果對患者的胰島素使用劑量進行調(diào)整，待情況穩(wěn)定后，可將血糖的監(jiān)測時間適當延長[4]。

1.3 評價指標治療前、治療后兩周分別抽取兩組患者靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法，檢測兩組患者血中的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、炎性因子2、6、8(IL-2、IL-6、IL-8)，免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)以及血總淋巴細胞計數(shù)(TLC)，并進行兩組比較；同時監(jiān)測患者的血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較治療前兩組IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α水平均較治療前降低，且腸內(nèi)組低于腸外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較 (mmol/L)

2.2 兩組患者治療前后免疫指標比較治療前，兩組IgG、IgM、IgA、TLC水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IgG、IgM、IgA、TLC水平均較治療前升高，且腸內(nèi)組高于腸外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的免疫指標比較

2.3 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較治療前，兩組血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白的水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義異(P>0.05)；治療后，兩組血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白均較治療前升高，且腸內(nèi)組高于腸外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較 (g/L)

3 討論

重癥顱腦外傷發(fā)生后，受損腦組織即出現(xiàn)多種復(fù)雜病理生理改變，引發(fā)高能量消耗、高分解代謝，致使機體代謝紊亂，營養(yǎng)匱乏，從而加重顱腦損傷[5]。重癥顱腦外傷可導(dǎo)致強烈的機體應(yīng)激，致使機體免疫紊亂，炎癥反應(yīng)增強，甚至引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致組織、器官功能損傷，推動疾病進展，甚至導(dǎo)致患者死亡[6]。研究證明，給予重癥顱腦外傷患者充足的營養(yǎng)，快速改善其營養(yǎng)匱乏狀態(tài)，對于糾正機體免疫失衡，緩解炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定患者病情，促進其康復(fù)具有重要作用[7]。

營養(yǎng)支持是為機體提供營養(yǎng)的手段[8]。臨床營養(yǎng)支持主要包括腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)盡管可為患者提供營養(yǎng)支持，但常易導(dǎo)致患者消化器官血量逐漸降低以及腸黏膜萎縮，進而危害腸道屏障功能，導(dǎo)致發(fā)生各種感染性并發(fā)癥，影響患者康復(fù)[9]。與腸外營養(yǎng)相比較，腸內(nèi)營養(yǎng)具有下述優(yōu)勢[10～15]：①腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體生理特點，有助于營養(yǎng)素的吸收，可為患者提供充足的營養(yǎng)；②腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)，避免腸黏膜萎縮，維持腸黏膜屏障功能的完整性，有效防止腸道過度釋放內(nèi)毒素及菌群移位，避免敗血癥的發(fā)生；③腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道蠕動，改善腸道血供，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善機體免疫；④腸內(nèi)營養(yǎng)物美價廉，能夠有效提高熱卡和補充含氮營養(yǎng)成分，可在減少治療費用的同時為患者提供能量及營養(yǎng)；⑤腸內(nèi)營養(yǎng)可為機體提供具有藥效作用的特殊營養(yǎng)素，糾正免疫紊亂，增強免疫應(yīng)答功能，促進機體維持正常的免疫反應(yīng)，緩解炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

本研究治療后，兩組血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白均較治療前升高，且腸內(nèi)組高于腸外組，說明兩種營養(yǎng)支持方式均可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但腸內(nèi)營養(yǎng)對營養(yǎng)物質(zhì)具有更強的吸收能力。治療后兩組IgG、IgM、IgA、TLC水平均較治療前升高，且腸內(nèi)組高于腸外組，說明與腸外營養(yǎng)相比較，腸內(nèi)營養(yǎng)可為免疫系統(tǒng)提供充足的物質(zhì)及能量，有助于生成免疫細胞及免疫介質(zhì)，糾正機體免疫失衡。治療后兩組炎癥因子水平均較治療前降低，且腸內(nèi)組低于腸外組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)可抑制機體分泌炎癥因子，緩解炎癥反應(yīng)。對于營養(yǎng)支持，既往多于患者術(shù)后胃腸蠕動、排氣恢復(fù)后開始進食[16]。本研究患者入院48小時內(nèi)即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，患者不但未出現(xiàn)任何不適，且各項觀察指標均優(yōu)于腸外組，說明對于重癥顱腦外傷患者，早期即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，從而獲得最佳療效。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)用于重癥監(jiān)護室重癥顱腦外傷患者的治療中，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者的免疫功能，降低患者的炎癥因子，促進患者轉(zhuǎn)歸。