邸龍輝，胡 志，荊全民，韓 淵

(1.河北省唐縣中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，河北 唐縣 072350；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710061；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000)

近年來，ST段抬高性型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發(fā)病率呈上升趨勢[1]，經(jīng)皮冠狀動脈脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死的主要手段，早期開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌良好再灌注，減少心肌壞死面積，改善心臟功能和遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。由于急性心肌梗死發(fā)生后心肌缺血壞死、水腫，微循環(huán)痙攣以及局部釋放大量的炎癥因子和促凝物質(zhì)，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，再灌注過程中容易出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。據(jù)部分文獻(xiàn)報道發(fā)生率約為30%，慢血流或無復(fù)流將進(jìn)一步加重心肌損傷程度，引起心室重構(gòu)，嚴(yán)重影響PCI效果，導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生[3，4]。Armyda等[5]系列研究表明，他汀類藥物可有效降低心肌梗死及圍手術(shù)期的心肌損傷并抑制心室重構(gòu)，減少不良心血管事件的發(fā)生，可能通過降低血脂穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊、改善炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等方面發(fā)揮作用。Kilit等[6]發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期強(qiáng)化阿托伐他汀治療可降低在STEMI直接PCI中心血管事件的發(fā)生率。而瑞舒伐他汀是他汀藥物中更新、更高效的一員，具有更強(qiáng)的降脂、穩(wěn)定斑塊、抗炎作用。本研究對STEMI患者行直接PCI術(shù)前強(qiáng)化瑞舒伐他汀治療，采用TIMI 血流評價和CTFC 評價系統(tǒng)評估再灌注即刻冠脈血流以及圍手術(shù)期心肌酶學(xué)、心臟功能情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年6月至2019年6月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院及河北省唐縣中醫(yī)醫(yī)院診斷為STEMI接受直接PCI治療的患者122例，年齡(62.3±9.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考急性心肌梗死通用版第三版定義，主要依靠心電圖和心肌標(biāo)志物，心臟生物標(biāo)志物(首選肌鈣蛋白)升高超過正常參考值上限的99%百分位值，或心電圖上2個或者以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mV或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；在12小時直接內(nèi)行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有腦卒中病史(≤3個月)，外科大手術(shù)史(<4周)；②患有惡性腫瘤，預(yù)期壽命<1年的患者；③心源性休克或出現(xiàn)急性心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥者；④不能耐受雙聯(lián)抗血小板；⑤合并結(jié)構(gòu)性心臟病(房間隔、室間隔缺損、瓣膜疾病)或心肌?。虎藜韧_診或目前不排除惡性腫瘤者；⑦合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)病、嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染性疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組62例和對照組60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法所有患者術(shù)前接受拜阿司匹林(德國拜耳公司)300～600 mg及酸氫氯吡格雷片(賽諾菲公司)600 mg或替格瑞洛(阿斯利康公司)180 mg負(fù)荷抗血小板治療。研究組在PCI術(shù)前30分鐘內(nèi)開始口服瑞舒伐他汀鈣(商品名：可定，生產(chǎn)廠家：阿斯利康藥業(yè)；批號：H20180563)20 mg治療，連續(xù)7 d，20 mg/d，之后以10 mg/d 長期維持。對照組在術(shù)前不服用任何他汀類藥物，僅在手術(shù)后開始口服可定，以10 mg/d 長期維持。同時術(shù)前均給予阿司匹林300～600 mg及氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg進(jìn)行抗血小板藥物治療。術(shù)中采用低分子肝素(賽保爾生物藥業(yè)有限公司)(每公斤體重給予1000 U，1小時后追加劑量1000～2000 U)抗凝，術(shù)中凝血時間(activated clotting time，ACT)>350 S，不常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥。住院期間無禁忌均服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)和β受體阻滯劑。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)方式、冠脈造影及PCI資料，靶血管部位，即刻及術(shù)后TIMI血流情況，TIMI血栓分級，校正的CTFC幀數(shù)以及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：治療前和治療后1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTNI)及B型利鈉肽(BNP)水平；記錄入院急診收集的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖梗死面積相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高數(shù)之和以及治療后90分鐘梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高數(shù)之和。③術(shù)后30天行經(jīng)胸超聲心動圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEVD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；④TIMI 血栓分級；⑤校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)。依據(jù)研究診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢血流定義為CTFC在40～100幀，無復(fù)流定義為>100幀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠脈造影和PCI資料比較兩組在術(shù)中使用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑、血栓抽吸及IABP植入例數(shù)、靶血管部位、即刻的TIMI血栓分級，支架植入數(shù)量、平均支架直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者冠脈造影和PCI資料特征比較

2.2 兩組患者靶血管開通即刻再灌注血流情況比較兩組術(shù)后血流均較術(shù)前明顯改善，且研究組CTFC低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組TIMI血流比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者靶血管開通即刻再灌注血流情況比較

2.3 兩組治療前后心肌損傷相關(guān)蛋白水平的比較治療1天后，兩組心肌酶譜均較治療前明顯增高，但研究組CK-MB、cTNI、BNP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后90分鐘兩組患者心電圖ST段均有不同程度的回落，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)，見表4。

表4 兩組治療前后心肌損傷相關(guān)蛋白水平的比較

2.4 兩組TIMI血流和CTFC幀數(shù)比較兩組TIMI 血流≤Ⅱ級發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組CTFC<40 幀(相當(dāng)于TIMI 血流Ⅲ級)、CTFC 處于40～100 幀(相當(dāng)于TIMI 血流Ⅰ～Ⅱ級)例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者PCI術(shù)中即刻冠脈血流情況比較 [n(%)]

2.5 兩組患者治療前后左心功能影響情況比較治療7 d時，兩組LVEF和LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療30 d后兩組LVEF較治療7天時增高，LVEDD降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后左心功能影響情況比較

3 討論

STEMI是由于斑塊破裂、血小板聚集活化，血栓形成導(dǎo)致管腔急性閉塞，目前歐洲心臟協(xié)會(ESC)指南將急診PCI作為STEMI患者IA類推薦[7]，雖然PCI可以迅速解除狹窄，開通閉塞血管，恢復(fù)前向血流，但是無法控制血管內(nèi)炎癥反應(yīng)以及遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞導(dǎo)致的慢血流/無復(fù)流。近年來大量的研究顯示他汀類藥物不僅可以降脂、穩(wěn)定斑塊，同時還具有抑制血小板聚集、改善炎癥反應(yīng)、抑制并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，持續(xù)改善心肌收縮能力，對預(yù)后有良好影響[8，9]。但這些研究主要集中在阿托伐他汀且具體機(jī)制尚不明確，可能與他汀類藥物多效性具有密切的相關(guān)性。

本研究對STEMI患者圍手術(shù)期瑞舒伐他汀治療，發(fā)現(xiàn)無論采用TIMI血流評價系統(tǒng)還是CTFC評價系統(tǒng)，結(jié)果均顯示圍手術(shù)期大劑量瑞舒伐他汀鈣治療可以改善即刻冠脈血流和心肌良好的再灌注，降低梗死面積，降低無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象，這與既往研究結(jié)果一致[10，11]。梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段回落情況在一定程度上可以反應(yīng)心肌再灌注程度，本研究中發(fā)現(xiàn)研究組PCI術(shù)后90分鐘ST段回落程度高于對照組，這也進(jìn)一步佐證了研究組可能獲得更理想的冠脈血流。CK-MB、cTNI主要反映心肌損傷情況，BNP主要反映心功能，當(dāng)心功能降低時，BNP會明顯升高。本研究中我們觀察了CK-MB、cTNI、BNP的變化，結(jié)果顯示，研究組在治療1 d后CK-MB、cTNI、BNP水平均低于對照組，表明圍手術(shù)期瑞舒伐他汀鈣片治療可以改善左心功能、減輕心肌壞死面積和血管內(nèi)炎癥反應(yīng)。同時我們還觀察了PCI術(shù)后30天患者心功能的變化情況，兩組治療后LVEDD和LVEF與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

瑞舒伐他汀是新型3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶的抑制劑[12]，通過釋放多種細(xì)胞因子如CRP、血管假性血友病因子、纖維蛋白原和血清淀粉樣蛋白A、白介素6、白介素8、γ-干擾素等來改變血管內(nèi)炎癥反應(yīng)水平[13～15]。STEMI患者是在體內(nèi)多種炎癥因子共同作用下發(fā)生的斑塊破裂導(dǎo)致的心肌持續(xù)的急性缺血、缺氧和壞死。雖然PCI術(shù)是STEMI患者有效的治療手段，目的是快速解除血管狹窄，恢復(fù)前向血流，但是不能有效的抑制血管炎癥反應(yīng)，不能減輕局部炎癥因子的釋放，不能阻滯或延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程。此外，STEMI患者行PCI術(shù)時容易發(fā)生缺血再灌注損傷，遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，從而嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后，主要是由于急性心肌梗死急性期，體內(nèi)釋放大量的促凝物質(zhì)和炎性因子，微循環(huán)內(nèi)出現(xiàn)微血栓或者血管內(nèi)皮功能紊亂[13]。本研究觀察到瑞舒伐他汀鈣在STEMI中的作用，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期給予大劑量瑞舒伐他汀鈣可一定程度改善STEMI 患者急診PCI治療術(shù)后即刻的冠脈內(nèi)血流，減少無復(fù)流和慢血流現(xiàn)象、降低心肌損傷程度，抑制心室重構(gòu)，其機(jī)制可能是通過抑制炎癥因子釋放和減輕氧化應(yīng)激損傷共同發(fā)揮作用的[16，17]。然而，超聲心動圖LVEDD和LVEF兩組間比較雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是似乎有改善的趨勢，延長隨訪時間可能會出現(xiàn)陽性結(jié)果。其心功能改善可能與瑞舒伐他汀鈣抑制心室重構(gòu)、延緩動脈粥樣的進(jìn)程密切相關(guān)[14]。

因此，圍手術(shù)期強(qiáng)化瑞舒伐他汀鈣治療對急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中，可有效改善冠脈即刻血流，增加心肌組織灌注，降低無復(fù)流/慢血流發(fā)生，減輕心肌壞死和炎癥反應(yīng)，具有較好的安全性。本研究不足之處是回顧性研究，隨訪時間較短、樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討，以便為臨床提供更多依據(jù)。