徐 皓，趙盛男，陳俊名，孫學(xué)禮

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

沒(méi)有已知的生物、組織、軀體病理學(xué)原因的癥狀稱(chēng)為“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”(MUS)[1]。研究表明這些生物原因不明的軀體癥狀在普通人群[2]、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)[3]及專(zhuān)科醫(yī)生的環(huán)境[4]中都非常普遍。而在縱向研究中，已經(jīng)證實(shí)了癥狀持續(xù)存在的高風(fēng)險(xiǎn)性[5]。認(rèn)知行為療法(CBT)有許多特性，使其成為一種概念上有吸引力的MUS治療選擇。這些疾病的特點(diǎn)是認(rèn)知扭曲(如災(zāi)難性的和對(duì)問(wèn)題物理本質(zhì)的信念)以及不適應(yīng)的行為(如反復(fù)咨詢(xún)、提高身體注意力和檢查)，因此有助于像CBT這樣專(zhuān)注于此時(shí)此地的療法[6]，過(guò)去幾年中，已經(jīng)發(fā)表了幾項(xiàng)基于CBT的MUS試驗(yàn)，因此，有必要定期綜合這方面的證據(jù)。本研究目的是確定已發(fā)表的對(duì)照試驗(yàn)中基于CBT的MUS干預(yù)措施的強(qiáng)度，以?xún)?yōu)化臨床實(shí)踐，并確定現(xiàn)有證據(jù)的局限性，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索根據(jù)流行病學(xué)學(xué)組對(duì)于觀察性研究的薈萃分析的建議，在多個(gè)在線數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Pubme數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館The Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL，Clinical Trails Cochrane，臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù))、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索了關(guān)于使用CBT治療MUS的前瞻性隊(duì)列研究，檢索時(shí)間均為從建庫(kù)至2020年12月。英文檢索詞為：("cognitive behave* therapy"[All Fields]OR "cognitive therapy"[All Fields])AND("somatization Disorder "[MeSHTerms]OR "medically unexplained symptoms "[MeSHTerms]OR "somatoform disorder"[MeSHTerms]OR "somatic symptom disorder "[All Fields])AND(randomized/randomised controlled trial"[All Fields])(由于文獻(xiàn)中CBT全稱(chēng)常出現(xiàn)behavior、behaviour、behavioral、behavioural等詞的混用，故采用*，即任意字符作為檢索詞結(jié)尾)；中文檢索詞包括“認(rèn)知行為療法”，“認(rèn)知療法”，“醫(yī)學(xué)不能解釋的軀體癥狀”，“軀體形式障礙”，“軀體化障礙”，“隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)”。

1.2 文獻(xiàn)的納入與選擇如果符合以下標(biāo)準(zhǔn)，則納入研究：處理呈現(xiàn)出單個(gè)或多個(gè)MUS的患者；涉及使用任何類(lèi)型的CBT技術(shù)(包括第三代CBT，如基于正念的CBT[MBCT])；有一個(gè)比較組。排除了病例對(duì)照研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取兩位研究人員分別對(duì)文章的標(biāo)題和摘要進(jìn)行了獨(dú)立的篩選，并且獲取可能納入的文獻(xiàn)的全文進(jìn)行進(jìn)一步篩選。通過(guò)協(xié)商或根據(jù)第三位研究人員的意見(jiàn)來(lái)解決分歧。對(duì)于符合納入條件的文獻(xiàn)，兩位研究人員還分別獨(dú)立提取以下數(shù)據(jù)：作者和研究年份、工作國(guó)家、試驗(yàn)類(lèi)型(隨機(jī)與非隨機(jī))、總樣本量以及每組的樣本量、方法學(xué)特征，如CBT會(huì)議次數(shù)比較組的管理、性質(zhì)和接受的護(hù)理及其主要和次要結(jié)果測(cè)量等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量由coehrance系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法進(jìn)行測(cè)定，內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成信息(選擇偏差)、分配隱藏細(xì)節(jié)(也包括選擇偏差)、盲法、處理不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)(損耗偏差)，選擇性地報(bào)告最初提到的結(jié)果(報(bào)告偏差)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差得出conhen’s d 效應(yīng)值及其95%置信區(qū)間作為CBT組相對(duì)常規(guī)護(hù)理、加強(qiáng)護(hù)理或觀察對(duì)照組的療效的效應(yīng)大小。使用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，對(duì)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行定量測(cè)量。當(dāng)I2≤50%時(shí)，認(rèn)為研究沒(méi)有明顯的異質(zhì)性，當(dāng)I2> 50%時(shí)，認(rèn)為研究具有顯著的異質(zhì)性，當(dāng)存在顯著異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)及其特征在中英文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到可能相關(guān)文獻(xiàn)1638篇，篩去重復(fù)文獻(xiàn)后剩余424篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要?jiǎng)h去不符合要求的文獻(xiàn)363篇，剩余71篇進(jìn)行全文閱讀。全文閱讀后刪去62篇文獻(xiàn)，原因包括：文獻(xiàn)內(nèi)容不全(致編輯的信或摘要)(n=3)，無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(n=19)，未采用CBT治療(n=16)，試驗(yàn)計(jì)劃(n=7)，研究未評(píng)價(jià)療效(n=16)，電療(n=1)。最終有9項(xiàng)試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)[7～15]，納入本次分析，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。單個(gè)試驗(yàn)的樣本量50～172例，合計(jì)樣本量1035例。有一項(xiàng)試驗(yàn)采取了MCBT技術(shù)，其他試驗(yàn)均采用標(biāo)準(zhǔn)CBT干預(yù)。5項(xiàng)試驗(yàn)的對(duì)照組為常規(guī)治療，2項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行了加強(qiáng)護(hù)理，還有兩項(xiàng)試驗(yàn)為候補(bǔ)列表對(duì)照。

表1 納入研究的特征

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并描述其偏倚風(fēng)險(xiǎn)比。見(jiàn)表2。可見(jiàn)大部分試驗(yàn)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但是有一項(xiàng)試驗(yàn)的隨機(jī)性未進(jìn)行明確闡述。有兩項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有明確描述分配隱藏。所有試驗(yàn)均未涉及雙盲(由于干預(yù)形式，這幾乎是不可能的)，同時(shí)由于大多數(shù)試驗(yàn)都依賴(lài)于患者報(bào)告的結(jié)果，因此測(cè)量偏倚廣泛存在。6項(xiàng)研究報(bào)告了損耗偏倚。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 效應(yīng)值合并每個(gè)試驗(yàn)的效應(yīng)大小和置信區(qū)間見(jiàn)圖1，使用固定效應(yīng)模型對(duì)9個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，得出CBT干預(yù)MUS的平均效應(yīng)大小SMD=-0.33(n=1035，CI=-0.45～0.20)，P< 0.001，I2=19%，異質(zhì)性不顯著。

圖1 認(rèn)知行為療法干預(yù)MUS的森林圖

2.4 敏感性分析為了明確統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性是否是由于某一項(xiàng)特定的研究所引起，在每次刪除一項(xiàng)研究后進(jìn)行重復(fù)分析，未發(fā)現(xiàn)對(duì)異質(zhì)性有明顯影響。同時(shí)嘗試采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行分析，平均效應(yīng)大小為-0.32(CI=-0.46～-0.19)，見(jiàn)圖2。

圖2 隨機(jī)效應(yīng)模型下認(rèn)知行為療法干預(yù)MUS的森林圖

3 討論

醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀與癥狀相關(guān)負(fù)擔(dān)及殘疾水平高度相關(guān)[16]，同時(shí)由于廣泛的利用衛(wèi)生保健服務(wù)，衛(wèi)生保健費(fèi)用在這一組患者中顯著增加[17]。盡管越來(lái)越多的人意識(shí)到，基于CBT的心理健康干預(yù)措施的證據(jù)日益增多，事實(shí)上，這些干預(yù)措施很少實(shí)施[17～19]。這可能是由于缺乏關(guān)于此類(lèi)療法療效的證據(jù)基礎(chǔ)，這反過(guò)來(lái)又可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)將其付諸實(shí)踐持懷疑態(tài)度。

本研究表明對(duì)于MUS患者而言，基于CBT的干預(yù)措施比常規(guī)護(hù)理、加強(qiáng)護(hù)理或候補(bǔ)列表更有效，能顯著的減輕軀體癥狀。同時(shí)大部分研究都報(bào)告了CBT對(duì)改善焦慮、抑郁情緒有顯著效果，而這些情緒在MUS的的病程中往往也扮演了重要的角色[20]。這些結(jié)果與以前的一些綜述相似[21]，本研究通過(guò)效應(yīng)大小計(jì)算評(píng)估了CBT在MUS中的療效，可能有助于填補(bǔ)相關(guān)研究的空白。

本研究顯示了一定的異質(zhì)性，關(guān)于這一現(xiàn)象有一些可能的原因。首先是在MUS中沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的CBT程序，這可能導(dǎo)致了治療的異質(zhì)性。第二，在不同的試驗(yàn)中，CBT的使用次數(shù)有明顯的差異。第三，非特異性因素(如參與試驗(yàn)本身)對(duì)治療結(jié)果的影響在MUS中不能被忽視。

本研究存在一些局限性。首先目前相關(guān)研究的數(shù)量仍然較少，本研究納入了9項(xiàng)試驗(yàn)，而且這一領(lǐng)域的研究增長(zhǎng)也比較有限。其次，缺乏分配隱藏和結(jié)果評(píng)分員的非盲性是本綜述中指出的幾個(gè)潛在偏差來(lái)源。產(chǎn)生這些局限性的一個(gè)重要原因在于干預(yù)措施，由于將CBT作為主要干預(yù)措施，很難在試驗(yàn)中完成分配隱藏，也很難保證干預(yù)措施的完全一致。

同時(shí)，可以看到9項(xiàng)研究中有6項(xiàng)研究報(bào)告了病例脫落，這可能與CBT治療較長(zhǎng)的療程以及更頻繁的治療有關(guān)。有文獻(xiàn)表明，人際層面和軀體定向技術(shù)有助于提升患者的依從性。但是由于研究數(shù)量較少，很難采用標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的分組評(píng)估各種不同的CBT策略對(duì)患者的依從性的影響。同樣，如果有更多的對(duì)照研究，也將有利于進(jìn)一步分析不同的治療策略、治療次數(shù)以及治療時(shí)間對(duì)患者軀體癥狀、不良情緒以及社會(huì)功能的干預(yù)。這也是進(jìn)一步的研究目標(biāo)。

總的來(lái)說(shuō)，本研究依然說(shuō)明了CBT作為一種干預(yù)措施的有效性，這將為臨床干預(yù)提供證據(jù)和思路。在臨床實(shí)踐中得到更多的數(shù)據(jù)和嘗試可以有效支持進(jìn)一步探索CBT在治療MUS患者中的范式、探索適合進(jìn)行CBT干預(yù)的人群特征。

有足夠的證據(jù)支持CBT在MUS中的療效，CBT能有效地改善MUS患者的軀體癥狀。同時(shí)，需要更多的研究來(lái)得出更加詳細(xì)的結(jié)論，并進(jìn)一步探索更加有針對(duì)性的治療策略。