福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 （福建 漳州 363000）

內(nèi)容提要：目的：分析評(píng)價(jià)絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾在腹腔鏡急性亞急性膽囊切除中的應(yīng)用效果。方法：選取本院2019年9月～2020年9月收治的急性期、亞急性膽囊炎膽囊管增粗患者116例作為文本研究對(duì)象，全部實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，根據(jù)膽囊管處理方式的不同分作2組，參照組58例患者行膽囊管鈦夾鎖閉方式治療，研究組58例患者行絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾結(jié)扎膽囊管方式，對(duì)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、生活質(zhì)量等應(yīng)用效果指標(biāo)、安全性指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)接近，P＞0.05；研究組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組，且手術(shù)治療有效率93.10%高于參照組70.69%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.90%低于參照組的20.69%，研究組的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)分值高于參照組，P＜0.05。結(jié)論：絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾在腹腔鏡急性亞急性膽囊切除中的應(yīng)用效果在本文中得以論證，促進(jìn)手術(shù)順利完成，安全性高。

多數(shù)情況下，臨床會(huì)在急性期實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，急性期指的是患者發(fā)病24～72h以?xún)?nèi)，然而有些患者難以在急性期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)而過(guò)渡到亞急性期。此時(shí)往往由于膽囊擴(kuò)張而增加膽囊壁的張力與壓力，導(dǎo)致水腫增厚，呈現(xiàn)出膽囊三角不清或冰凍狀[1,2]。這在慢性膽囊炎中發(fā)生率較低，主要是急性或亞急性期時(shí)，患者由于炎性表現(xiàn)而導(dǎo)致膽囊管增粗的概率較高，這就使得手術(shù)難度增加，且中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率居高不下。目前臨床對(duì)于膽囊管增粗的處理無(wú)統(tǒng)一的方式與標(biāo)準(zhǔn)。從經(jīng)濟(jì)、實(shí)用這一角度來(lái)考慮，本院主張采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，并結(jié)合絲線(xiàn)、鈦夾方式處理?；诖?，本文結(jié)合本院收治的急性期、亞急性膽囊炎膽囊管增粗患者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)分組采用膽囊管鈦夾鎖閉方式、絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾結(jié)扎膽囊管方式予以處理，主要就其應(yīng)用效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，現(xiàn)作具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2019年9月～2020年9月收治的急性期、亞急性膽囊炎膽囊管增粗患者116例作為研究對(duì)象，全部實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，根據(jù)膽囊管處理方式的不同分作2組，參照組58例患者行膽囊管鈦夾鎖閉方式治療，研究組58例患者行絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾結(jié)扎膽囊管方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前采用B超、MRCP檢查結(jié)果顯示患者存在程度不同的膽囊水腫，且伴有體積增大、壁增厚、雙邊增等表現(xiàn)，膽囊頸部存在結(jié)石嵌頓現(xiàn)象，但肝總管、膽總管無(wú)明顯結(jié)石?；颊咴诔浞至私庋芯?jī)?nèi)容后自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)禁忌證的患者，合并其他重要臟器嚴(yán)重性疾病患者，臨床資料缺失的患者，治療依從性差，難以配合研究工作正常開(kāi)展的患者。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

參照組：男女比例36：22，年齡28～71歲，平均（50.12±16.62）歲，膽囊管直徑3～5.9mm，平均（4.49±0.54）mm，其中膽囊炎發(fā)作時(shí)間超過(guò)72h亞急性期患者27例，膽囊炎發(fā)作時(shí)間72h以?xún)?nèi)急性期患者31例；研究組：男女比例35：23，年齡29～70歲，平均（49.94±16.73）歲，膽囊管直徑6～8mm，平均（7.18±0.37）mm。其中膽囊炎發(fā)作時(shí)間超過(guò)72h亞急性期患者26例，膽囊炎發(fā)作時(shí)間72h以?xún)?nèi)急性期患者32例。除膽囊管大小指標(biāo)外，其他如性別、發(fā)作時(shí)間等兩組患者的臨床信息數(shù)據(jù)來(lái)看，組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，可比性強(qiáng)。

1.2 方法

全體患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，運(yùn)用三孔法，于患者臍下行1切口建立氣腹，設(shè)置壓力為13～14mmHg范圍之內(nèi)，再將鏡頭置入后對(duì)于腹腔、盆腔進(jìn)行觀察。如腹腔內(nèi)存在粘連情況，應(yīng)當(dāng)在劍突下方戳孔，將腹腔粘連分離后，于鎖骨中線(xiàn)、右側(cè)肋下緣交點(diǎn)下方2cm處將操作孔置入，不必過(guò)度分離粘連，與附近組織粘連可采取電鉤進(jìn)行分離，處理時(shí)應(yīng)避免對(duì)周?chē)K器產(chǎn)生損傷；如膽囊內(nèi)存在高壓或膽囊壁水腫情況，應(yīng)首先進(jìn)行穿刺減壓處理后，再找到膽囊、膽管交界位置，以電鉤解剖膽囊后三角，再使用吸引器頭、分離鉗將膽囊壺腹、膽囊管附近的脂肪以及結(jié)締組織行鈍性刮除，嚴(yán)格執(zhí)行“冷分離”的原則，將膽囊后三角分離后敞開(kāi)前三角，參照組58例患者行膽囊管鈦夾鎖閉方式處理，研究組58例患者行絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾結(jié)扎膽囊管，盡可能在安全平面上進(jìn)一步明確“三管一壺腹”之間的關(guān)系，然后在距離膽囊管、總管匯合位置約5mm處通過(guò)4號(hào)普通絲線(xiàn)，于鏡下運(yùn)用三孔長(zhǎng)線(xiàn)打結(jié)法進(jìn)行打結(jié)，再將膽囊管結(jié)扎，從而將膽囊管寬度明顯緣縮窄，運(yùn)用鈦夾將膽囊管夾閉，同時(shí)夾閉遠(yuǎn)端膽囊管，最后以剪刀離斷膽囊管。之后繼續(xù)使用吸引器關(guān)將膽囊前三角脂肪、結(jié)締組織等予以小心分離，再游離出膽囊動(dòng)脈，通過(guò)鈦夾夾閉，以電鉤離斷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)于2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄；

（2）對(duì)于2組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行觀察并記錄；

（3）對(duì)于2組患者的手術(shù)療效綜合判定，療效分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)層次。通過(guò)治療，患者的發(fā)熱、腹部疼痛、悶脹等不適癥狀完全消失，切口愈合良好，未產(chǎn)生并發(fā)癥可判定為顯效；通過(guò)治療，患者的發(fā)熱、腹部疼痛、悶脹等不適癥狀明顯減輕，手術(shù)切口已逐漸愈合，有輕微并發(fā)癥狀可判定為有效；通過(guò)治療，患者的發(fā)熱、腹部疼痛、悶脹等不適癥狀依然存在，手術(shù)切口遲遲不愈合，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥可判定為無(wú)效；

（4）對(duì)于2組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察并記錄，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、切口感染、出血等；

（5）對(duì)于2組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量通過(guò)本院自制的生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表予以評(píng)價(jià)，調(diào)查表涵蓋疾病認(rèn)知、治療態(tài)度、自理能力、心理狀態(tài)4個(gè)方面，每項(xiàng)評(píng)價(jià)滿(mǎn)分為25分，分值越高，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究記錄的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、核算并處理，計(jì)量類(lèi)型資料、計(jì)數(shù)類(lèi)型資料分別經(jīng)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、例數(shù)（%）表達(dá)，并以t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為兩組間的對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)

如表1所示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)接近，兩組間的對(duì)比結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

表1.兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)(±s)

表1.兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)(±s)

images/BZ_15_1252_2626_2268_2782.png分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)參照組 58 49.93±10.32 23.87±5.06

2.2 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間

如表2所示，研究組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組，兩組間的對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

表2.兩組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間(±s)

表2.兩組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間(±s)

images/BZ_15_1252_2973_2268_3129.png分組 例數(shù) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)參照組 58 25.93±4.32 4.87±1.06

2.3 兩組患者的手術(shù)療效判定

如表3所示，研究組的手術(shù)治療有效率93.10%高于參照組的手術(shù)治療有效率70.69%，兩組間的對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

表3.兩組患者的手術(shù)療效判定[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

如表4所示，研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.90%低于參照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20.69%，兩組間的對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

表4.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]

2.5 兩組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

如表5所示，研究組的疾病認(rèn)知、治療態(tài)度、自理能力、心理狀態(tài)4個(gè)方面生活質(zhì)量評(píng)價(jià)分值高于參照組，兩組間的對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

表5.兩組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(±s,分)

表5.兩組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(±s,分)

images/BZ_151_1253_1955_2268_2112.png組別 例數(shù) 疾病認(rèn)知 治療態(tài)度 自理能力 心理狀態(tài)參照組 58 16.28±3.35 17.34±2.41 15.38±1.27 18.19±3.26

3.討論

膽囊管增粗一般指的是直徑在4mm以上的膽囊管，其增粗、增厚與膽道內(nèi)壓力升高、膽囊管結(jié)石嵌頓等因素關(guān)系密切，通常發(fā)生于膽囊急性炎癥期或亞急性炎癥期[3]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，隨著高清視頻的廣泛應(yīng)用，不斷打破手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，如急性膽囊炎并發(fā)膽囊管炎性增粗時(shí)雖存在肝膽變異情況，但仍可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，而且安全有效[4]。

從研究結(jié)果來(lái)看，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量指標(biāo)接近，這反映了絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾結(jié)扎膽囊管方式不但方便運(yùn)用而且不會(huì)產(chǎn)生逆勢(shì)，其具備經(jīng)濟(jì)適用性原則，同時(shí)有效避免膽囊管較粗，鈦夾難以?shī)A閉這一缺陷[5]。研究組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于參照組，且手術(shù)治療有效率93.10%高于參照組70.69%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.90%低于參照組的20.69%，研究組的疾病認(rèn)知、治療態(tài)度、自理能力、心理狀態(tài)4個(gè)方面生活質(zhì)量評(píng)價(jià)分值高于參照組，以上均說(shuō)明了絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾結(jié)扎膽囊管方式可促使手術(shù)安全、有效的進(jìn)行，安全性更高，讓患者獲得更為良好的治療體驗(yàn)。

綜上所述，絲線(xiàn)聯(lián)合鈦夾在腹腔鏡急性亞急性膽囊切除中的應(yīng)用效果在本文中得以論證，促進(jìn)手術(shù)順利完成，安全性高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。