天津市靜海區(qū)醫(yī)院麻醉科 （天津 301600）

內(nèi)容提要：纖支鏡是當(dāng)前支氣管鏡技術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的檢查及治療手段。一旦患者發(fā)生支氣管異物堵塞，及時、成功的取出異物是診治的關(guān)鍵。在異物存留支氣管期間，極容易導(dǎo)致患者缺氧、氣道炎癥，手術(shù)過程中操作不當(dāng)或患者適應(yīng)度低等情況，也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道痙攣。在這一背景下，采用纖支鏡技術(shù)在診治氣管異物堵塞方面極具優(yōu)勢，尤其是對有異物吸入史和明顯呼吸道堵塞患者診斷容易，纖維支鏡取出異物后能使病情得到迅速緩解。采用纖支鏡取出支氣管異物過程中，對患者肺部組織炎性滲出物進(jìn)行清理，并處理異常肉芽組織，并采用抗生素治療，能進(jìn)一步提升藥物的殺菌作用，提高炎性滲出物的吸收和排出。由于纖支鏡檢查患者的人群各異，許多患者、尤其是小兒支氣管異物患者配合度不高，極容易造成咽部疼痛、咳嗽、甚至缺氧、喉頭水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用麻醉配合纖支鏡檢查是支氣管異物的診斷和治療的關(guān)鍵。目前學(xué)界對不同纖支鏡檢查和治療中采用何種麻醉方式具有更高的安全性和有效性仍有一定爭議?；诖?，本文對霧化吸入麻醉和霧化吸入聯(lián)合靜脈注射方式麻醉的麻醉效果進(jìn)行對比研究，觀察在纖支鏡檢查及治療中不同麻醉方式的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)波動、支氣管血氧飽和度、呼吸、平均動脈壓、不良反應(yīng)發(fā)生率等情況。

支氣管異物是呼吸系統(tǒng)中常見的疾病，此類疾病通常十分危重，需及時準(zhǔn)確診斷并快速取出才能降低患者致殘率和死亡率。尤其是老年患者和幼兒患者，氣管異物極容易導(dǎo)致窒息死亡。老年患者主要因?yàn)榫捉劳嘶⒁庾R減弱，幼兒患者則主要因智力發(fā)育不健全、咀嚼功能不健全、上喉保護(hù)技能不健全、好奇心強(qiáng)等原因所致[1,2]。一旦異物進(jìn)入呼吸道后癥狀十分嚴(yán)重，處理不及時，會導(dǎo)致患者呼吸困難、肺不張、喉頭腫脹等嚴(yán)重并發(fā)癥，更嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，及時準(zhǔn)確的診斷并取出支氣管異物是治療患者的關(guān)鍵。纖支鏡是當(dāng)前治療支氣管異物最科學(xué)的手術(shù)方式之一，配合合適的麻醉方案對減少支氣管異物的并發(fā)癥、降低死亡率具有重要意義。纖支鏡檢查作為侵入性手段，往往會造成患者較大不適感，目前多以局部麻醉方式降低窺鏡置入時的不適，幫助順利完成檢查。為了提升纖支鏡檢查及治療的舒適、安全、有效性，本次研究以對比形式觀察了不同麻醉方案的應(yīng)用差異。

1.纖支鏡術(shù)的現(xiàn)狀

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）由學(xué)者池田等人在臨床中開始應(yīng)用。其在器官異物取出術(shù)中的優(yōu)勢使得纖支鏡得到廣泛應(yīng)用。尤其是在幼兒和老年患者中具有更高的應(yīng)用價值。例如：幼兒患者生理性氣道狹小、黏膜柔嫩、配合度差等；老年患者氣道蛻化、耐受度低因素導(dǎo)致支氣管異物取出具有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。傳統(tǒng)氣道異物取出多采用硬質(zhì)直桿氣管異物鉗才進(jìn)行取物操作，此類醫(yī)療器械比較生硬，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，不適宜幼兒和中老年患者手術(shù)。極容易導(dǎo)致患者牙齒脫落、氣管損傷。難以觀察異物位置、造成氣道黏膜組織損傷等。纖支鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中的普及以及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，纖支鏡在診斷和治療支氣管異物中的敏感性和特異性越來越高。

2.支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)

2.1 研究對象

選取在2019年12月～2020年6月收治的需行纖支鏡檢查及治療患者共60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對照組中男女比例為14:16；年齡區(qū)間處于38～63歲，平均（44.67±2.95）歲。觀察組中男女比例為13:17；年齡區(qū)間處于36～64歲，平均（44.18±3.06）歲。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

首次接受纖支鏡檢查且符合適應(yīng)癥。

2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

凝血功能異常、急性腦血管意外、存在纖支鏡檢查禁忌癥。

2.4 使用設(shè)備

使用OLMPUS電子支氣管鏡（型號CV-150），配備呼吸機(jī)、便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（MEC-1000）。

2.5 麻醉方式

對照組僅采用霧化吸入方式麻醉，選擇河北天成藥業(yè)生產(chǎn)的利多卡因（國藥準(zhǔn)字H13023823），將5mL利多卡因（2%）霧化方式給藥。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈注射方式麻醉，選擇江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)的咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20031037）以及宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)的舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054256），按照0.04mg/kg劑量將咪達(dá)唑侖靜脈注入，觀察2min后按照0.2μg/kg劑量將舒芬太尼緩慢靜脈注入，再觀察2min后開始纖支鏡檢查。纖支鏡治療過程中，待纖支鏡進(jìn)入聲門，將3mL利多卡因噴射給藥；若治療操作包含氣管灌洗或活檢則再噴3mL利多卡因。

2.6 觀察指標(biāo)

2.6.1 麻醉安全性[5]。觀察兩組血流動力學(xué)，包含血氧飽和度、呼吸、平均動脈壓變化，數(shù)據(jù)截取時間點(diǎn)分別為麻醉前、進(jìn)入咽腔、進(jìn)入聲門、進(jìn)入支氣管。

2.6.2 麻醉有效性[6]。優(yōu)秀：聲門良好開放，纖支鏡檢查可順利插管進(jìn)鏡，檢查時未出現(xiàn)陣咳、惡心反射情況，纖支鏡通過會厭、聲門、氣管、支氣管過程中患者未出現(xiàn)或出現(xiàn)輕度咳嗽情況，能夠順利完成檢查；良好：聲門開放狀態(tài)尚可，插管進(jìn)鏡過程中有陣咳、惡心反射情況，纖支鏡進(jìn)入檢查過程中患者無法安靜且嚴(yán)重咳嗽，但未出現(xiàn)紫紺、憋氣情況；差：聲門開放不佳、無法順利插管進(jìn)鏡，存在明顯嗆咳及惡心反射，無法配合檢查及治療，輕度紫紺。

2.7 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)在纖支鏡檢查及治療過程中患者出現(xiàn)的典型不良反應(yīng)，包含惡心、頭暈、嗆咳、憋氣、體動、檢查中斷共6項(xiàng)，計(jì)算組內(nèi)總發(fā)生率。

3.麻醉安全性對比研究

3.1 麻醉安全性

纖支鏡作為一種入侵性操作，容易使大多數(shù)患者存在一定排斥、抵觸心理，不愿意接受此項(xiàng)檢查。一旦在檢查過程當(dāng)中患者配合不當(dāng)，極容易造成醫(yī)療事故。在術(shù)前進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜麻醉，是確保纖支鏡檢查的重要前提。在麻醉前、進(jìn)入咽腔、進(jìn)入聲門、進(jìn)入支氣管評估患者血流動力學(xué)，顯示霧化吸入聯(lián)合靜脈注射麻醉在麻醉后各階段數(shù)據(jù)相較于麻醉前波動程度顯著低于單純霧化吸入麻醉，麻醉后同期均低于對照組（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1.麻醉安全性對比

3.2 麻醉效果

單純霧化吸入麻醉的總體效果要低于霧化吸入聯(lián)合靜脈注射麻醉。在安全性、有效性方面有明顯差異。聯(lián)合麻醉能使得患者在安靜睡眠狀態(tài)下安全有效地完成纖支鏡檢查和治療。靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼，相較霧化吸入奇效更快，蘇醒快，副作用少，但陣痛效果較弱，聯(lián)合霧化吸入麻醉能增強(qiáng)陣痛效果。同時也不必增加靜脈注射麻醉的計(jì)量，避免出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)抑制，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此類聯(lián)合麻醉狀態(tài)下，患者主觀感覺舒適、術(shù)后無記憶，愿意重檢率高，并發(fā)癥少，安全性高。

4.總結(jié)

纖維支氣管鏡檢查是用于檢查肺部、支氣管、氣管疾病的重要方式，屬于侵入性內(nèi)窺鏡操作，雖然不會造成較明顯創(chuàng)傷，但其會對患者造成明顯應(yīng)激性刺激[7,8]。不少患者無法配合導(dǎo)致檢查中斷，嚴(yán)重時可能誘發(fā)支氣管痙攣危險(xiǎn)。隨著以人為本、舒適醫(yī)療理念的發(fā)展，降低纖支鏡檢查過程中的痛苦及不適程度逐漸受到重視。

當(dāng)纖支鏡通過聲門及以下氣管時，患者極易出現(xiàn)血壓升高、憋氣、嗆咳等不適感，且在活檢時往往出現(xiàn)呼吸明顯加快、心率升高、血氧飽和度降低情況，更容易加重患者恐懼心理[9,10]。因此在為患者麻醉時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)麻醉的安全性、有效性，盡可能減少患者痛苦。研究中對照組應(yīng)用的利多卡因霧化吸入麻醉，能夠引起中樞抑制，幫助患者消除焦慮，使其保持安靜并降低注意力，避免患者因咳嗽、異物感、憋氣、缺氧而對纖支鏡檢查操作造成影響，同時還可降低出現(xiàn)躁動、紫紺、嗆咳等臨床表現(xiàn)發(fā)生率。但單純霧化方式下纖之鏡進(jìn)入聲門后患者仍可能出現(xiàn)不適感，研究中觀察組聯(lián)合了靜脈注射方式麻醉，進(jìn)一步加深麻醉程度。數(shù)據(jù)顯示，對患者血氧飽和度、呼吸、平均動脈壓的影響更小，麻醉安全性更高，出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率更低。由此可見，在常規(guī)霧化吸入麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈注射方式麻醉可達(dá)到更有效的麻醉效果，在纖支鏡檢查及治療中可有效提升麻醉安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。