范月英 黎克江 劉新華

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）對機體健康主要危害是導致心血管不良事件發(fā)生，流行病學研究顯示，T2DM的發(fā)病率可達（233～453）/10萬人左右[1]，在老年或肥胖/超重人群中，T2DM發(fā)病率進一步上升。亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）在老年人群尤其是老年女性中有較高的發(fā)病率，老年T2DM患者合并SCH比例較高，SCH通過影響脂代謝，導致氧化應激發(fā)生，促進單核細胞或巨噬細胞對血管內(nèi)皮浸潤，導致頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的發(fā)生，增加患者不良預后風險[2-3]。部分研究已經(jīng)證實合并SCH的T2DM人群急性冠脈綜合征發(fā)病率明顯上升，同時SCH還能增加T2DM患者肝腎功能受損風險[4-5]，但對于頸動脈粥樣硬化研究較少。為了評估SCH對T2DM患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的影響，從而為合并SCH的T2DM患者診治提供參考，本研究選取本院治療的T2DM患者275例，觀察合并SCH的T2DM患者生化指標及頸動脈粥樣硬化發(fā)生情況，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）符合1999年WHO糖尿病診斷標準，分型為2型糖尿病。（2）亞臨床甲狀腺功能減退癥符合診斷標準。（3）無認知功能障礙及精神疾病病史。排除標準：（1）糖尿病并發(fā)癥急性期；（2）有甲狀腺疾病史、正在服用甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物；（3）有明確心血管疾病史；（4）近1個月服用過調(diào)脂藥物。本文收集本院2017年2月-2019年12月接受治療的275例T2DM患者作為研究對象，其中單純T2DM患者215例（對照組），合并SCH患者60例（觀察組），觀察組男32例，女28例，年齡46～67歲，平均（54.46±7.84）歲；對照組男112例，女103例，年齡42～65歲，平均（55.21±8.13）歲。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呔椴⑼鈪⒓颖狙芯?，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 檢測方法

患者于隔夜空腹安靜狀態(tài)下，采右上肢肘靜脈血檢測空腹靜脈血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），留尿化驗尿白蛋白/尿肌酐（ACR），配套試劑購自南京博奧生物公司。

雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）采用東芝Aplio400超聲診斷儀器進行診斷，探頭掃描范圍：從頸動脈根部至頸動脈主干，向上至頸動脈膨大以及分支處，在頸動脈膨大處1 cm內(nèi)檢測動脈血管內(nèi)中膜的厚度。

1.3 統(tǒng)計學處理

本文得到的數(shù)據(jù)使用了SPSS 19.0軟件包，其中計量資料以（±s）來描述，行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組生化指標比較

觀察組TC、LDL-C、ACR明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組FPG、HbA1c、HDL-C、ALT、AST、Scr和BUN比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組生化指標比較 （±s）

表1 觀察組和對照組生化指標比較 （±s）

組別 FPG（mmol/L） HbA1c（%） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）觀察組（n=60） 9.10±1.22 8.20±1.12 6.25±1.33 1.61±0.36 1.22±0.29 3.06±0.76對照組（n=215） 8.78±1.35 8.11±1.06 4.65±0.94 1.58±0.29 1.12±0.25 1.99±0.52 t值 1.657 0.574 7.418 0.594 1.346 -14.403 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表1（續(xù)）

2.2 觀察組和對照組雙側(cè)頸動脈IMT及CAS發(fā)生率比較

觀察組雙側(cè)頸動脈IMT及CAS發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組雙側(cè)頸動脈IMT及CAS發(fā)生率比較

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生CAS為因變量，將性別、年齡、體重指數(shù)、 病 程、 高 血 壓、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ACR、BUN、Scr、ALT、AST及SCH作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高血壓、年齡、糖尿病病程、TC和SCH是T2DM患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素（OR=2.330、1.247、1.279、1.355和 2.565，P＜0.001），見表 3。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討論

T2DM對健康主要危害是導致動脈粥樣硬化、心血管不良事件的發(fā)生，SCH通過引起相關(guān)基礎代謝紊亂、病理生理改變，增加患者總體生存預后惡化風險[6]。在合并SCH人群中，發(fā)生腦梗死、腦出血等腦血管疾病的風險增加15%以上[7]，特別是在SCH病程大于5年、甲功未得到有效控制的患者中，發(fā)生心血管疾病或者腦血管疾病的風險更高[8]。本研究通過對合并SCH的T2DM患者相關(guān)臨床病理改變的研究，能夠為揭示該人群相關(guān)臨床結(jié)局惡化的原因、控制心腦血管疾病進展速度、從而改善臨床結(jié)局提供一定理論參考。

SCH本身不具有甲狀腺功能減退癥典型臨床表現(xiàn)，但甲狀腺激素相對不足可以引起肝臟對低密度脂蛋白膽固醇降解速度下降，導致低密度脂蛋白膽固醇升高，并增加了甘油三酯、總膽固醇代謝紊亂風險[9-10]。SCH能夠促進泡沫細胞對頸動脈的侵蝕，促進頸動脈血管壁炎癥因子的聚集及自身免疫復合物的沉積，導致血管脆性增加，增加血栓形成風險，導致腦缺血或者其他腦血管疾病的發(fā)生[11-12]。以往研究已經(jīng)證實合并SCH的T2DM患者腦血管疾病發(fā)病風險增加[13]，但有關(guān)T2DM合并SCH與頸動脈粥樣硬化相關(guān)性缺乏可靠研究。

由于高血壓或者高體重指數(shù)均能增加心血管疾病發(fā)病風險，增加本研究臨床偏移度，本研究通過對不同病例組患者基礎臨床資料對比分析可見，兩組一般臨床資料如年齡、性別等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示了本次研究的臨床可信性。在分析不同代謝指標過程中，發(fā)現(xiàn)LDL-C、TC等脂代謝指標有明顯差異，同時合并SCH的T2DM患者尿白蛋白/尿肌酐明顯升高，考慮與SCH對于T2DM以下幾方面影響有關(guān)：（1）SCH患者膽固醇降解速度減慢，合成速度增加，引起血脂異常。（2）SCH對于體內(nèi)氧化應激性指標的上調(diào)作用，能夠促進氧化還原酶對于腎臟組織的損傷，增加腎臟基底膜組織的通透性，導致尿蛋白漏出增多[14-15]。許本洋等[14]在探討了SCH合并T2DM患者相關(guān)代謝指標后發(fā)現(xiàn)，合并SCH的T2DM患者尿白蛋白/尿肌酐明顯升高，發(fā)生腎衰竭風險也上升2%以上。部分研究者認為，合并SCH時，患者的空腹血糖或者糖化血紅蛋白等糖代謝指標有顯著異常，但本研究并未發(fā)現(xiàn)SCH對于血糖代謝情況的影響，考慮可能與T2DM患者血糖控制情況、口服降糖藥及皮下注射胰島素有關(guān)。最后，本研究發(fā)現(xiàn)合并SCH的T2DM患者中，頸動脈內(nèi)中膜厚度及頸動脈粥樣硬化發(fā)生均明顯高于單純T2DM患者，證實SCH對頸動脈粥樣硬化的影響。除高血壓、年齡、糖尿病病程、TC是T2DM患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素，多因素分析還發(fā)現(xiàn)SCH與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)，進一步證實SCH與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系。

本研究創(chuàng)新在于研究了合并SCH的T2DM患者頸動脈粥樣硬化的發(fā)生情況。本研究得出，SCH是T2DM患者發(fā)生CAS危險因素，因此，在T2DM診治期間，不僅要積極控制血糖，還要重視患者甲狀腺功能評價及頸動脈超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)并治療SCH。