涂桂榕 鐘冬水

腹腔鏡肝切除術(shù)是通過外科手術(shù)對(duì)肝段、半肝、肝葉進(jìn)行切除，以達(dá)到保留正常肝組織，維持機(jī)體功能的目的，常見的肝臟疾病包括肝腫瘤、肝囊腫、肝外傷等，隨著顯微技術(shù)在外科不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡肝切除術(shù)逐漸受到醫(yī)師與患者的認(rèn)可[1-2]。近幾年來快速康復(fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)TS）在國(guó)外得到推廣，受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，該理念最初在2001年由Kehlet與Wilmore提出，指在圍手術(shù)期采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，目前在臨床泌尿外科、胃腸外科、胸外科等領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用[3-4]。本文納入30例腹腔鏡肝切除患者作為研究樣本，分析快速康復(fù)模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)做以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時(shí)間：2018年1月—2019年12月，研究樣本：30例腹腔鏡肝切除患者；分組方法：隨機(jī)數(shù)字表法；分組情況：兩組，各15例。A組中男10例，女5例；年齡范圍在40～71歲，平均（55.3±11.5）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病2例，心血管疾病1例；肝功能分級(jí)：Child A級(jí)13例，Child B級(jí)2例；腫瘤直徑為2～10 cm，平均為（6.3±2.1）cm；肝切除范圍：肝葉切除10例，半肝切除5例。B組中男11例，女4例，年齡范圍在41～70歲，平均為（56.0±11.0）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓2例，糖尿病1例，心血管疾病2例；肝功能分級(jí)：Child A級(jí)12例，Child B級(jí)3例；腫瘤直徑為2～10 cm，平均為（6.7±2.0）cm；肝切除范圍：肝葉切除11例，半肝切除4例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

A組采取快速康復(fù)模式。（1）醫(yī)生重視術(shù)前訪視工作，充分告知相關(guān)疾病的病因、發(fā)展、預(yù)后、圍術(shù)期各個(gè)階段可能出現(xiàn)的病情變化與應(yīng)對(duì)方案。（2）全身狀態(tài)的準(zhǔn)備：術(shù)前評(píng)估患者全身基礎(chǔ)狀態(tài)，加強(qiáng)心肺功能鍛煉，指導(dǎo)患者術(shù)前遵循低鹽、低脂、高蛋白、豐富維生素、易吸收的進(jìn)食原則；術(shù)前30 min預(yù)防性給予抗生素沖擊治療，如手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)中加用1次抗生素[5]。（3）術(shù)前充分評(píng)估：醫(yī)生在術(shù)前綜合評(píng)估腫瘤的可切除性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估肝功能狀態(tài)及儲(chǔ)備情況，查看影像學(xué)資料，了解腫瘤大小位置等，為患者模擬手術(shù)過程，改善患者恐慌情緒。（4）更短的術(shù)前禁食、禁水時(shí)間：醫(yī)生縮短患者術(shù)前禁食禁水的時(shí)間，建議禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前2 h指導(dǎo)患者口服400 mL的碳水化合物，簡(jiǎn)化腸道準(zhǔn)備工作，未常規(guī)留置胃管，術(shù)前指導(dǎo)患者服用適量的石蠟油，降低應(yīng)激反應(yīng)[6]。術(shù)中注重優(yōu)化麻醉方案，推薦應(yīng)用氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，使用短效麻醉藥品，重視保溫工作，維持適宜室內(nèi)溫度，加熱輸液溫度，術(shù)中使用溫?zé)猁}水沖洗腹腔，減少輸血量，提供科學(xué)的液體治療，醫(yī)生需在確保有效循環(huán)血量的前提下盡可能減少補(bǔ)液量，正確處理腹腔引流管，利用血液保護(hù)措施，遵循非必要不輸血的原則[7]。術(shù)后6 h即可給予患者進(jìn)食全流食，術(shù)后第1天可逐漸過渡到正常飲食，早期拔除導(dǎo)管，早期離床活動(dòng)，采取小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合局麻藥品進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛[8]。

B組采取傳統(tǒng)處理策略，行規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，常規(guī)留置胃管，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，視情況提供補(bǔ)液，術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管,術(shù)后在肛門排氣拔出導(dǎo)管后可進(jìn)食全流食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，常見并發(fā)癥包括胸腔積液、肺部感染、腹腔積液、術(shù)區(qū)膿腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

A組患者手術(shù)時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組，術(shù)后出血量少于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 引流管拔出時(shí)間（d） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A 組（n=15） 172.03±27.10 220.18±92.74 2.63±1.02 1.59±0.42 6.05±1.22 B 組（n=15） 198.71±25.38 300.25±103.82 4.39±1.21 2.81±1.02 8.84±2.22 t 值 2.783 2.228 4.307 4.283 4.266 P值 0.010 0.034 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

我國(guó)是肝癌大國(guó)，傳統(tǒng)理念認(rèn)為應(yīng)用肝臟切除術(shù)可挽救肝臟腫瘤患者的生命，但手術(shù)作為一種應(yīng)激源，術(shù)中及術(shù)后會(huì)對(duì)患者造成較大的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；因此積極更新現(xiàn)有的肝癌治療理念，運(yùn)用FTS理念進(jìn)行圍術(shù)期管理，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9-10]。

FTS模式指將疼痛控制、麻醉學(xué)、外科手術(shù)方式與傳統(tǒng)術(shù)后治療方法的改進(jìn)相結(jié)合，在圍術(shù)期應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、節(jié)約手術(shù)治療成本的目的。如本次研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短、術(shù)后出血量少（P＜0.05），A組并發(fā)癥發(fā)生率低，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分析原因發(fā)現(xiàn)，B組采取傳統(tǒng)處理策略，術(shù)前常規(guī)禁食、禁水、留置胃管、術(shù)中補(bǔ)液、術(shù)后待肛門排氣后方可進(jìn)食，未遵循快速康復(fù)理念，干預(yù)效果一般。A組應(yīng)用快速康復(fù)模式，術(shù)前未常規(guī)留置胃管，未行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，可避免腸道菌群移位，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂情況，術(shù)前指導(dǎo)患者口服碳水化合物，改善饑餓感，提高機(jī)體肝糖原的儲(chǔ)備量，減少圍術(shù)期補(bǔ)液量，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。術(shù)中運(yùn)用FTS理念，優(yōu)化麻醉方式，減少不必要的輸液，重視術(shù)中保溫，加強(qiáng)術(shù)中血液保護(hù)理念，盡可能降低術(shù)中對(duì)患者的應(yīng)激刺激，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，提高免疫力，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，早期拔除腹腔引流管[13-14]。

綜上所述，腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)模式可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加快早期拔管，減少住院時(shí)間。