阮 航，朱連華

（1.吉林省中醫(yī)藥科學院第一臨床醫(yī)院，長春 130021；2.長春市南關(guān)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合診所，長春 130021）

楊雨順教授出生于中醫(yī)世家，一直為中醫(yī)傳承事業(yè)而奉獻，是長春市名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床40余年，楊老致力于更年期綜合征的臨床治療與研究，積累了豐富的經(jīng)驗，通過其獨特的中醫(yī)辨證思維結(jié)合中草藥特殊配伍，取得了顯著效果。筆者有幸拜于楊師門下，耳濡目染，收獲良多?，F(xiàn)將楊師治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

女性更年期綜合征指婦女在絕經(jīng)前后由于生理性或病理性或手術(shù)而引起的卵巢功能逐漸衰退，雌激素等水平下降，引起下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，出現(xiàn)以植物神經(jīng)功能紊亂為主，伴有精神心理癥狀的一組臨床癥狀群，又稱圍絕經(jīng)期綜合征。[1]本病多發(fā)生于45～55歲，大多數(shù)婦女可出現(xiàn)輕重不等的癥狀，有人在絕經(jīng)過渡期癥狀就開始出現(xiàn)，持續(xù)到絕經(jīng)后2～3年，少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5～10年，嚴重影響正常生活和工作，需要及時治療。

楊雨順認為，腎虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，中醫(yī)古籍中原無與此相關(guān)的病名，但對絕經(jīng)的年齡及相應(yīng)的病名有記載?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》指出：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，好像神靈所作，數(shù)欠伸……”等[2]。但直到1964年，著名婦科專家卓雨農(nóng)根據(jù)歷代醫(yī)籍闡述，結(jié)合臨床實踐，才提出“絕經(jīng)前后諸癥”這一病名，納入全國高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)婦科學》教材，從而與西醫(yī)“更年期綜合征”相應(yīng)，亦符合圍絕經(jīng)期綜合征的含義[3]。分析絕經(jīng)期前后諸癥多以腎精虧虛，心脾不足，肝失調(diào)和為主?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觥瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”[4]。若腎的陰陽、水火平衡失調(diào)，就會出現(xiàn)陰虛陽浮，失約之火上升，或陰寒內(nèi)盛，無根之火外越的火不歸元的病理，肝主疏泄，調(diào)暢情志，又能促進脾胃的運化功能，肝與腎之間一主疏泄一主封藏，兩者存在著相互制約、相反相成的關(guān)系，肝腎陰陽，息息相通，協(xié)調(diào)平衡。因此，腎虛是該病發(fā)病的基礎(chǔ)，肝血不足，肝郁氣滯是發(fā)病之要因，與心，脾功能密切相關(guān)。具體分型如下：

1.1 肝腎陰虛

素體虛弱，先天稟賦不足，肝腎素虧，或久病失于調(diào)理，或產(chǎn)育過多，或房事不節(jié)，或七情內(nèi)傷，或勞倦過度，或年老精血虧損等，均可耗損肝腎之陰，形成肝腎陰虛之證。肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精，故有“精血同源”“肝腎同源”“乙癸同源”之謂[5]。

1.2 脾腎陽虛

素體脾腎不足，或因勞累過度，房事不節(jié)，或脾腎久病耗氣傷陽，或久泄久痢，或水邪久踞導(dǎo)致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽虛衰不能充養(yǎng)腎陽，終則脾腎陽氣俱傷而成，脾為后天之本，腎為先天之本，脾為氣血生化之源，脾主運化水谷精微，需借助腎陽的溫煦，腎臟精氣亦有賴于水谷精微的不斷補充與生化。脾腎陽虛以致氣血生發(fā)不足，臟腑機能受損而成本病。

1.3 陰陽俱虛

常見于先天稟賦不足，或久病不愈，或房事勞傷等，以致陰精、陽氣兩虛，因腎藏精，精能化氣，腎精所化之腎氣所屬功能為陽，故腎氣稱腎陽，腎精稱腎陰，實質(zhì)上腎的陰虛陽虛都是腎中精氣不足的表現(xiàn)形式，故絕經(jīng)之際，精血虧虛，腎陽失溫，真陰真陽虧虛，不能激發(fā)推動機體的正常生理活動而致諸癥叢生[6]。

1.4 心腎不交

是指心腎水火既濟失調(diào)，多由五志化火，思慮過度，久病傷陰，房事不節(jié)引起[7]，心在五行屬火，位居于上而屬陽；腎在五行屬水，位居于下而屬陰，經(jīng)斷之時，真陰不足，不能上濟于心，心火妄動，心火又不能下歸于腎，心腎不能相交，致使心腎失濟而成本病。

1.5 肝郁氣滯

肝藏血，主疏泄，肝與女子天癸、沖任、月經(jīng)、胎產(chǎn)、泌乳等生殖功能密切相關(guān)，因而精神癥狀又是更年期的一個突出表現(xiàn)，如煩躁易怒、情緒不穩(wěn)、心悸失眠、焦慮猜疑等癥狀，都是肝的疏泄功能不調(diào)所致?！端貑枴づe痛論》曰“百病生于氣也”，就是針對情志所傷，影響氣機的條暢而言[8]。肝的疏泄功能減退，則肝氣郁結(jié)，心情易于抑郁，肝的升泄太過，陽氣升騰為上，則心情易于急躁，稍有刺激，即易于發(fā)怒，這是肝的疏泄對情志的影響。反之，在反復(fù)持久的情志異常情況下，亦會影響肝的疏泄功能，而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，或升泄太過的病理變化。絕經(jīng)期前后，肝疏泄若惱怒抑郁，肝氣不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或氣機不調(diào)，氣滯血瘀，進而出現(xiàn)肝血瘀結(jié)的各種病理現(xiàn)象。

2 治療思想

楊雨順認為，腎氣衰退引起諸臟功能失調(diào)固然是造成更年期綜合征發(fā)病及轉(zhuǎn)歸的根本原因，但肝氣郁結(jié)，氣機不暢是諸多因素中的重要一項，故在治療上注重氣機的調(diào)暢，治療方法以補腎，調(diào)肝為主?，F(xiàn)將治療方法介紹如下。

2.1 滋腎養(yǎng)陰清熱法

此法用于肝腎陰虛型 臨床見于腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，烘熱汗出，潮熱顴紅，心悸，失眠多夢，口干便結(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥狀[9]。臟陰不足，營血暗耗，陰虧則虛陽上浮，故見頭暈，五心煩熱。陰血虧耗，心神失養(yǎng)以及陰虛生熱，虛熱擾神，則心悸失眠多夢而煩躁。腎陰不足則耳鳴，腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟。虛熱內(nèi)蒸，故見潮熱顴紅、烘熱汗出?？诟杀憬Y(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，脈細數(shù)均為陰虛有熱之象[10]。采用調(diào)肝補腎法，用自擬更年湯加減治療，若烘熱汗出明顯加五味子、鱉甲以增強滋陰潛陽，收斂止汗的作用；若月經(jīng)先行量多或崩漏者，選旱蓮草、女貞子、地榆炭、茜草炭以增強清熱涼血止血之功[11]；若心煩失眠嚴重者加百合、夜交藤、郁金、合歡皮以養(yǎng)心安神；若高血壓者選鉤藤、白芍、黃芩、益母草以清肝熄風降壓。

2.2 溫腎健脾，補氣養(yǎng)血法

此法用于脾腎陽虛型 臨床見心悸，健忘，頭暈，乏力，面色少華，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，小便清長，大便稀溏，舌淡脈細等癥狀。腎精虧損，故頭暈健忘，腰膝酸軟。腎火不暖土，可致脾腎陽虛，脾虛失于運化，氣血生化不足則乏力，面色少華，納差，便溏[12]。陽虛內(nèi)寒，可見畏寒肢冷，小便清長等癥。心肌失去充養(yǎng)則心悸，舌淡脈細為脾腎陽虛之象。治以溫腎健脾補氣養(yǎng)血法，方以自擬更年湯加減（減蓮子心、麥冬、生地黃，加黃芪、黨參、補骨脂、肉桂、附子），若兼有月經(jīng)量多或崩中漏下者，加白蒺藜、金櫻子、鹿角霜、白術(shù)等，以增加溫腎固沖止崩之功效。

2.3 陰陽雙補法

該法用于陰陽兩虛型 癥見頭暈耳鳴，精神萎靡，潮熱汗出，盜汗，形寒肢冷，小便頻數(shù)，夜間尤甚，腰痛腰酸，舌紅脈沉弱等[13]。腎之精氣不足，腦為髓海，精髓不足，不能上充于腦，故頭暈耳鳴，精神萎靡。腰為腎之府，腰脊失養(yǎng)，故腰痛腰酸。陽虛不能煦筋，四肢不得溫養(yǎng)，故形寒肢冷。腎陽不足，膀胱氣化無力，夜晚屬陰，故小便頻數(shù)，夜間尤甚。陰精虧虛，虛火內(nèi)生，熱逼津液外泄，故見盜汗。虛熱內(nèi)蒸，故見潮熱汗出。方以自擬更年湯為主，此期寒熱錯雜，陰陽兩虛證可同時兼見。補腎重在調(diào)整陰陽，絕經(jīng)前期重在滋腎養(yǎng)陰，絕經(jīng)后期重在溫腎育陰，陰陽并補，遵循益氣補腎活血理氣的基本法則，腎陽虛明顯，以補腎陽為主，腎陰虛明顯，以補腎陰為主，臨床靈活辨證。

2.4 滋陰降火，交通心腎法

該法用于心腎不交型 癥見少寐多夢，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃癫徽?，體倦乏力，心悸怔忡，善恐健忘，口干，小溲短赤，舌紅，脈細數(shù)。心火內(nèi)動，神不守舍，故少寐多夢，心中煩熱[14]。寐少神乏，故精神不振，體倦乏力。精不養(yǎng)神以上奉于腦，故頭暈?zāi)垦?。心主神志，心火旺則火耗心血，故怔忡心悸，健忘善恐?；鹱脐巶幪摶鹜?，故心中煩熱，口干。心火下移小腸，故小溲短赤。心主血脈，開竅于舌，心火旺則舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。方仍選用自擬更年湯加減治療。陰陽平衡，心腎相交，則神安志定，血氣調(diào)和。

2.5 滋陰疏肝，身心同治法

該法用于肝郁氣滯型 癥狀見精神抑郁，情緒不寧，急躁易怒，胸脅脹痛，善太息，月事不行，悲憂善哭，苔薄脈弦。情志所傷，肝失條達，故精神抑郁，情緒不寧。厥陰肝經(jīng)循少腹，布于胸脅，因肝氣郁滯，氣機不暢，氣滯血瘀，肝絡(luò)失和，故見胸脅脹痛，以及女子月事不調(diào)。憂郁不解，心氣耗傷，營血暗虧，不能奉養(yǎng)心神，故見悲憂善哭。苔白脈弦為肝郁氣滯之象。方藥以自擬更年湯為基礎(chǔ)（加柴胡、郁金、合歡皮、香櫞、佛手）。本證不應(yīng)單純藥物調(diào)理，精神調(diào)解尤為重要。在更年期的患者中，除了病理上的變化，有一些心理變化特別突出，焦慮，常常因很小的刺激而引起很大的情緒波動，愛生氣，產(chǎn)生敵對情緒，精神分散難以集中；悲觀，任何的不適就懷疑自己得了很嚴重的疾病，還有一些出現(xiàn)個性及行為的改變，表現(xiàn)為多疑、自私、嘮嘮叨叨、遇事容易急躁甚至不近人情，無端的心煩意亂[15]。所以讓患者更多的了解更年期知識，出現(xiàn)的癥狀只是暫時的，解除思想負擔，保持豁達、樂觀的情緒，只要積極治療不會留下后遺癥，都是可以緩解的[17]，近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增強，其發(fā)病率呈逐年上升的狀態(tài)，嚴重影響了正常的工作和生活，故更年期綜合征越來越受到大家的重視。中醫(yī)藥治療更年期綜合征不僅能明顯改善臨床癥狀，并且具有調(diào)整人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)的綜合作用。因此，中醫(yī)在治療本病中的優(yōu)勢越來越突出。

3 病案舉例

張某，女，54歲，2019年4月2日初診，平素急躁易怒，絕經(jīng)6個月，近4個月自覺面紅發(fā)熱，出汗，心情煩躁，遂于近日來診，刻診，潮熱汗出，五心煩熱，伴心慌胸悶，頭暈，失眠多夢，腰膝酸軟，舌紅苔白脈細數(shù)。查體，140/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），中醫(yī)診斷：更年期綜合征（肝腎陰虛型），以滋補肝腎，清熱為治療原則。采用自擬更年方：生地黃30 g，山萸肉20 g，麥冬20 g，浮小麥30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，丹參30 g，炒酸棗仁30 g，炙遠志15 g，蓮子心3 g，枸杞子15 g，女貞子30 g，益智仁15 g，菟絲子20 g，石菖蒲15 g。5劑。早晚各1次溫服。并囑患者忌辛辣寒涼之品，注意生活的規(guī)律性，做到起居有時，勞逸結(jié)合，盡量避免精神刺激，同時注意鍛煉身體，多參加文體娛樂活動。

2019年4月10日2診，服藥后患者潮熱汗出，心慌胸悶等明顯好轉(zhuǎn)，睡眠漸強。腰膝酸軟尚有，效不更方，繼以上方加黃芪30 g，補骨脂15 g，杜仲20 g，川續(xù)斷30 g，繼服5劑。

2019年4月17日3診，自訴上述癥狀明顯緩解，精神也好很多，囑以上方10劑鞏固，并再次強調(diào)要保持心情舒暢。

按語：楊雨順認為，患者為中年女性，平素性情急躁易怒，肝腎陰虛陰陽失于平衡，故見潮熱汗出，五心煩熱，腰膝酸軟；肝腎陰虛，造成心血不足，故見心慌胸悶，睡眠多夢，結(jié)合舌脈，辨證為肝腎陰虛型。方中生地黃、山萸肉、麥冬、益智仁、菟絲子、枸杞子、女貞子滋補肝腎，生龍骨、生牡蠣、浮小麥收斂止汗，丹參、炒酸棗仁、炙遠志養(yǎng)心安神，蓮子心清心除煩，石菖蒲交通心腎。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟仍有，遂加黃芪、補骨脂、杜仲、川續(xù)斷，補氣補腎，諸藥合用，滋肝補腎，陰陽平衡，病癥向愈，療效明顯。

4 結(jié)語

楊雨順遵循中醫(yī)辨證，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗，采用整體觀念，病癥結(jié)合，以調(diào)肝補腎為基本大法[20]，自擬更年湯，辨證施治加減運用，同時進行情志調(diào)節(jié)，身心同治，得到了良好的反饋。但在臨床辨證治療時，如果是以主癥為主，則以主方為主再根據(jù)兼癥進行適當加減，如果以兼癥為主，則以治療兼癥的方藥為主再加補腎的藥物進行治療，不可完全拘泥主次，要具體問題具體分析及調(diào)整。