陳莉莉 蔡之幸 陳越

患者男，75歲，因“乏力、納差1周”于2019年12月29日就診。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚瘙癢，就診于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，診斷為“老年性皮膚瘙癢癥”，予潤燥止癢膠囊口服治療，3次/d，4粒/次；3周后患者出現(xiàn)乏力、納差，遂停藥，并于當?shù)蒯t(yī)院查肝功能示ALT 1452 U/L、AST 968 U/L、GGT 274 U/L、ALP 235 U/L、TBil 59.7 μmol/L、DBil 38.9 μmol/L，為求進一步診治來我院。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史，無煙酒嗜好。

入院體檢：體溫36.2℃，心率86次/min，呼吸18次/min，血壓128/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神可，鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣；心、肺、腹部查體未見異常。實驗室檢查示血常規(guī)+CRP、腎功能電解質(zhì)及血脂、血糖未見異常，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒學標志物陰性，EB病毒、巨細胞病毒標志物陰性，肝病自身抗體譜、風濕免疫檢查、銅藍蛋白均未見異常；腹部超聲示肝囊腫。入院診斷：藥物性肝損傷。給予異甘草酸鎂注射液(150 mg,1次/d)、注射用還原型谷胱甘肽(1.8 g，1次/d)及多烯磷脂酰膽堿注射液(930 mg，1次/d)靜脈滴注治療。10 d后患者癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能檢查示ALT 76 U/L、AST 40 U/L、GGT 114 U/L、ALP 109 U/L、TBil 25 μmol/L、DBil 10.3 μmol/L；停用靜脈藥物，于當日帶藥出院；出院診斷：藥物性肝損傷。

討論迄今，藥物性肝損傷的診斷仍屬于排他性診斷，缺乏客觀、簡便、特異性的診斷指標[1]。本例患者肝損傷明確，既往體健，否認基礎(chǔ)肝病史，有明確的潤燥止癢膠囊用藥史，否認使用其他藥物及保健品。根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南(2017)》[1]推薦采用的Roussel Uclaf因果關(guān)系評估法(RUCAM)量表對藥物與肝損傷的因果關(guān)系進行綜合評估，判斷該患者為肝細胞損傷型，急性，RUCAM評分8分，嚴重程度2級。由此可見，在本患者中潤燥止癢膠囊與肝損傷的發(fā)生為很可能。

潤燥止癢膠囊由何首烏、制何首烏、桑葉、苦參、生地黃及紅活麻六味藥組成，其中何首烏及其制劑具有確切的肝毒性[2]，而其他成分尚未見到有關(guān)肝損傷的報道；因此推斷本例藥物性肝損傷的發(fā)生與潤燥止癢膠囊中的何首烏成分密切相關(guān)。

何首烏主要含有蒽醌類、二苯乙烯類、黃酮類等成分，蒽醌類和二苯乙烯苷均有肝毒性，其特異質(zhì)肝損傷與機體的免疫狀態(tài)、肝損傷易感成分及免疫活性物質(zhì)相關(guān)，與用藥劑量、療程等缺乏明確的對應關(guān)系，具有偶發(fā)性、隱匿性、個體差異性[3-4]。何首烏導致的肝損傷在臨床上以肝細胞損傷型多見(90%以上)，而膽汁淤積型和混合型相對較少，損傷程度以中輕度為主，有的僅表現(xiàn)為無癥狀的生化指標異常，部分可出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹等癥狀；本例患者表現(xiàn)為乏力、納差，肝功能異常，停藥后經(jīng)積極保肝降酶治療，預后良好。

潤燥止癢膠囊是常用非處方中成藥，常用于治療銀屑病、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢癥、痤瘡、帶狀皰疹等多種皮膚病[5]，具有祛風止癢、養(yǎng)血滋陰等作用，在臨床中應用廣泛，但其潛在的肝毒性容易被忽視。且說明書中潤燥止癢膠囊的不良反應和禁忌證尚不明確。因此，在臨床中應謹慎使用，使用時應對患者做好用藥教育、定期監(jiān)測肝功能，如有異常，及時停藥，積極治療。